سوال مطالعه مروری
هدف از این مطالعه مروری، ارزیابی اثربخشی روش بازگشت به مدرسه بر درد، ناتوانی، وضعیت کاری و عوارض جانبی در مقایسه با درمان دیگر، دارونما (placebo) یا عدم-درمان برای کمردرد غیر-اختصاصی حاد و تحت-حاد بود.
پیشینه
کمردرد در جوامع غربی بار (burden) زیادی را از نظر هزینه‌های مراقبت سلامت و از دست دادن بهره‌وری تحمیل می‌کند. کمردرد، اختلالی شایع است که روزانه 12% تا 30% از جمعیت را تحت تاثیر قرار می‌دهد. بازگشت به مدرسه، یک برنامه درمانی است شامل جنبه‌های آموزشی و ورزشی، و به گروه‌هایی از شرکت‌کنندگان و تحت نظارت یک پزشک ارائه می‌شود. این روش در سال 1969 در سوئد معرفی شد و به نظر می‌رسد که محتوا و طول دوره آن اکنون بسیار متفاوت است.
جمعیت هدف این مطالعه مروری، افراد مبتلا به کمردرد غیر-اختصاصی حاد و تحت-حاد (بین حاد و مزمن) بود. درد غیر-اختصاصی کمردرد را به صورت وجود دردی موضعی زیر اسکاپولا (لبه شانه) و بالای شکاف باسن بدون هیچ علت قابل تشخیصی (مثلا عفونت، نئوپلاسم، متاستاز، پوکی استخوان، آرتریت روماتوئید، شکستگی یا پروسه‌های التهابی) تعریف کردیم. درد حاد و تحت-حاد بدان معنا است که، درد به ترتیب، بیش از شش تا 12 هفته طول نکشد. پیامدهای اولیه عبارت بودند از درد و ناتوانی، و پیامدهای ثانویه نیز شامل وضعیت کاری و عوارض جانبی شدند.
ویژگی‌های مطالعه
چهار مطالعه را در این مطالعه مروری وارد کردیم، که در نسخه‌های قبلی حضور داشتند، بدان معنا است که هیچ مطالعه مرتبط جدیدی را برای گنجاندن در این به‌روزرسانی شناسایی نکردیم. مقایسه‌های درمان، به‌قدری مشابه یکدیگر نبودند که امکان ادغام آنها وجود نداشت و سطح خطر سوگیری (bias) در نیمی از این مطالعات بالا بود. کیفیت شواهد برای تمام پیامدها در حد بسیار پائین بود.
یک مطالعه بازگشت به مدرسه را با دارونما (درمان ساختگی) مقایسه کرد و هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها برای تسکین درد در پیگیری کوتاه-مدت نیافت. در مورد وضعیت کاری، افراد در گروه بازگشت به مدرسه به‌طور چشمگیری مدت‌زمان کوتاه‌تری را نسبت به گروه دارونما در پیگیری کوتاه-مدت به مرخصی استعلاجی اختصاص دادند.
چهار مطالعه به مقایسه بازگشت به مدرسه با یک درمان دیگر (فیزیوتراپی، میوفشیال-تراپی، دست‌کاری مفصل، مشاوره) اختصاص یافتند. به‌طور کلی، اختلافی بین دو گروه در خصوص درد، ناتوانی، وضعیت کاری و عوارض جانبی در هر زمانی از دوره پیگیری وجود نداشت. فقط یک مطالعه نشان داد که افزودن برنامه بازگشت به مدرسه به برنامه مراقبت از کمر، موثرتر از بازگشت به مدرسه به‌تنهایی برای مدیریت بالینی ناتوانی در پیگیری کوتاه-مدت عمل می‌کند.
نتایج کلیدی
مطالعات وارد شده برای ارائه پاسخ شفاف به پرسش ما کافی نبودند و گنجاندن دیگر مطالعات با طراحی مناسب به احتمال بسیار زیاد موجب تغییر نتیجه‌گیری می‌شوند. با این حال، به نظر نمی‌رسد که در حال حاضر از برنامه درمانی بازگشت به مدرسه برای درمان افراد مبتلا به کمردرد غیر-اختصاصی حاد و تحت-حاد، استقبال گسترده‌ای صورت گیرد و دستورالعمل‌ها آن را تائید نمی‌کنند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای پیامدهای از پیش مشخص شده با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم. این امر ناشی از طراحی‌های ضعیف مطالعات و عدم-دقت در نتایج بود.
مشخص نیست که استفاده از پروتکل‌های درمانی بازگشت به مدرسه برای درمان کمردرد غیر-اختصاصی حاد و تحت-حاد موثر است یا خیر، زیرا صرفا شواهدی با کیفیت بسیار پائین در این زمینه به دست آمد. با اینکه انجام مطالعات بزرگ با روش کار مناسب احتمالا یافته‌های قطعی‌تری را به دست خواهند داد، پروتکل‌های درمانی بازگشت به مدرسه مداخلاتی نیستند که از آنها به طور گسترده برای درمان کمردرد حاد و تحت-حاد استفاده شوند و شاید تحقیق بیشتر در این زمینه اولویت نداشته باشد.
از زمان معرفی پروتکل درمانی سوئدی بازگشت به مدرسه (back school) در سال 1969، از آن بارها برای درمان افراد مبتلا به کمردرد (low-back pain; LBP) استفاده شده است. با این حال، محتوای این پروتکل درمانی تغییر کرده و به نظر می‌رسد امروزه تفاوت چشمگیری با گذشته داشته باشد. در این مرور، بازگشت به مدرسه را به صورت برنامه درمانی ارائه شده به گروه‌هایی از افراد تعریف کردیم، که شامل هم آموزش و هم ورزش است. این مطالعه مروری، به‌روزشده یک مطالعه مروری کاکرین است که برای اولین‌بار در سال 1999 منتشر شده و در سال 2004 به‌روز شد. برای به‌روزرسانی، این مرور را به دو مطالعه مجزا تقسیم کردیم که LBP حاد را از مزمن جدا کردند.
ارزیابی اثربخشی پروتکل بازگشت به مدرسه بر درد و ناتوانی افراد مبتلا به LBP غیر-اختصاصی حاد یا تحت-حاد. همچنین تاثیر آن را بر وضعیت کاری و عوارض جانبی مورد بررسی قرار دادیم.
این منابع را تا 4 آگوست 2015 جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ Psychinfo؛ PubMed و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی. همچنین فهرست منابع مقالات را بررسی کرده و با کارشناسان در حوزه پژوهش درباره LBP تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را در نظر گرفتیم که در آنها استفاده از پروتکل بازگشت به مدرسه برای درمان LBP غیر-اختصاصی حاد یا تحت-حاد گزارش شد. پیامدهای اولیه عبارت بودند از درد و ناتوانی. پیامدهای ثانویه نیز شامل وضعیت کاری و عوارض جانبی بودند. برنامه درمانی بازگشت به مدرسه با درمان دیگر، دارونما (placebo) (یا گروه کنترل ساختگی یا توجه) یا عدم-درمان مقایسه شد.
از دستورالعمل‌های روش به‌روز شده 2009 برای این مرور کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری منابع، ارزیابی کیفیت کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌ها پرداختند. حد آستانه را برای خطر پائین سوگیری (bias)، معادل شش مورد یا بیشتر از 13 معیار اعتبار داخلی و فقدان معایب جدی (مثلا، نرخ بالای خروج از مطالعه) قرار دادیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) در یکی از چهار سطح بالا، متوسط، پائین یا بسیار پائین طبقه‌بندی کردیم. برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان این مطالعه تماس گرفتیم. اطلاعات مربوط به عوارض جانبی را که از این کارآزمایی‌ها به دست آمدند، گردآوری کردیم.
به‌روز کردن جست‌وجو 273 منبع جدید را شناسایی کرد، که هیچ کدام معیارهای ورود ما را برآورده نکردند. چهار مطالعه (643 شرکت‌کننده) را در این مرور به‌روز شده گنجاندیم، که همگی در به‌روزرسانی قبلی (2004) وارد شدند. کیفیت شواهد برای تمام پیامدها در حد بسیار پائین بود. از آنجا که داده‌ها از نظر بالینی بسیار ناهمگون بودند که بتوان آنها را ادغام کرد، نتایج کارآزمایی فردی را توصیف کردیم. نتایج نشان می‌دهند که شواهدی با کیفیت بسیار پائین در دست است مبنی بر اینکه اثربخشی پروتکل درمانی بازگشت به مدرسه، در مقایسه با دارونما (یا درمان ساختگی یا کنترل توجه) یا دیگر درمان‌ها (فیزیکال-تراپی، میوفشیال-تراپی، دست‌کاری مفاصل (joint manipulations)، مشاوره) بر درد، ناتوانی، وضعیت کاری و عوارض جانبی در پیگیری‌های کوتاه-مدت، میان-مدت و طولانی-مدت، بیشتر نیست. شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد تفاوت آماری معناداری بین روش بازگشت به مدرسه و دارونما (یا درمان ساختگی یا کنترل توجه) برای بازگشت بیمار به کار در پیگیری کوتاه-مدت به نفع روش بازگشت به مدرسه وجود دارد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که استفاده از برنامه بازگشت به مدرسه همراه با برنامه مراقبت از کمر، موثرتر از برنامه مراقبت از کمر به‌تنهایی برای درمان ناتوانی در پیگیری کوتاه-مدت است. شواهدی با کیفیت بسیار پائین نیز نشان می‌دهد که هیچ تفاوتی از نظر عوارض جانبی بین روش بازگشت به مدرسه و میوفشیال-تراپی، دست‌کاری مفاصل و ترکیبی از میوفشیال-تراپی و دست‌کاری مفاصل وجود ندارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.