سوال مطالعه مروری
مزایا و آسیب‌های کراتوپلاستی نافذ (penetrating keratoplasty; PKP) و کراتوپلاستی اندوتلیال (endothelial keratoplasty; EK) را در افراد مبتلا به دیستروفی اندوتلیال فوچ (Fuchs endothelial dystrophy; FED) مقایسه کردیم تا مشخص کنیم کدام یک موثرتر یا بی‌خطرتر از دیگری است.
پیشینه
داخلی‌ترین لایه (لایه سلول اندوتلیال) قرنیه (بخش شفاف جلوی چشم) با پمپاژ کردن مایعات به بیرون و پیشگیری از تورم که منجر به کدورت می‌شود، برای حفظ شفافیت قرنیه ضروری است. FED بیماری ناشی از دژنراسیون نارس سلول‌های اندوتلیال است که منجر به تجمع مایعات در قرنیه (ادم قرنیه)، ایجاد تاول روی سطح چشم (کراتوپاتی بولوس (bullous keratopathy)) و تاری دید می‌شود. در موارد شدید، این بیماری ممکن است با پیوند قرنیه درمان شود، این پیوندها به دو نوع پروسیجر اصلی PKP (بخش مرکزی قرنیه بیمار با بافت ضخیم و کامل قرنیه از فرد اهدا کننده فوت‌شده جایگزین می‌شود) و EK (فقط داخلی‌ترین لایه قرنیه پیوند زده می‌شود) طبقه‌بندی می‌شوند.
پروسیجر EK را می‌توان با استفاده از روش‌های مختلف انجام داد، مانند کراتوپلاستی لایه‌ای عمیق اندوتلیال (deep lamellar endothelial keratoplasty; DLEK)، کراتوپلاستی اندوتلیال به روش تراش دسمه (Descemets stripping endothelial keratoplasty; DSEK)، کراتوپلاستی اندوتلیال به روش تراش اتوماتیک دسمه (Descemets stripping automated endothelial keratoplasty; DSAEK) یا کراتوپلاستی اندوتلیال با کمک لیزر فمتوسکند (femtosecond laser-assisted endothelial keratoplasty; FLEK).
ویژگی‌های مطالعه
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را پیدا کردیم که EK را با PKP مقایسه کردند، یکی از آنها از روش FLEK استفاده کرد. شواهد تا ژانویه 2014 به‌روز است. این سه کارآزمایی در مجموع 139 چشم از 136 شرکت‌کننده را وارد کردند، از این تعداد 123 چشم در آنالیزهای نهایی گنجانده شدند. کارآزمایی‌های مذکور روی FLEK و PKP از سال 2005 تا 2007 در هلند انجام شدند؛ دو کارآزمایی دیگر در ایالات متحده انجام شدند و در سال‌های 2008 و 2009 گزارش شدند، اما تاریخ مطالعه مشخص نشد. بیش از 70% از شرکت‌کنندگان مبتلا به FED تشخیص داده شده و بقیه شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری‌های چشمی دیگر بودند.
نتایج کلیدی
در یک مطالعه، پس از گذشت 12 ماه و در مطالعه دیگر پس از 24 ماه، هیچ تفاوتی در بهترین حدت بینایی اصلاح شده (best corrected visual acuity; BCVA) میان دو گروه مشاهده نشد. احتمال بروز ناهمواری سطح جلوی قرنیه (آستیگماتیسم) پس از جراحی کمتر بود، اما میزان کاهش سلول‌های اندوتلیال به دنبال پروسیجر EK بیشتر از PKP بود. فقط یک کارآزمایی آسیب‌های ناشی از مداخلات را گزارش کرد و نشان داد که احتمال بروز عوارض با FLEK ممکن است کمی بیشتر از PKP باشد (برای مثال، 8% شکست پیوند در گروه FLEK در برابر هیچ موردی از شکست پیوند در گروه PKP؛ و 3% رد پیوند در گروه FLEK در برابر 2% در گروه PKP). هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی یا داده‌های اقتصادی را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد به دلیل برخی محدودیت‌ها در طرح‌های مطالعه و به دلیل کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به FED در همه کارآزمایی‌ها، بالا نبود.
رشد سریع کراتوپلاستی اندوتلیال به عنوان درمان انتخابی برای FED بر این باور است که بهبود بینایی سریع‌تر است، آستیگماتیسم ناشی از جراحی (منظم و نامنظم) کمتر و نرخ رد پیوند با EK کمتر است. این تغییر در بالین همچنین فرض می‌کند که نرخ بقای (survival) طولانی‌مدت پیوند برای این دو پروسیجر برابر است. تفاوت‌های عملی میان پروسیجرهای جراحی به این معنی است که بهبود بینایی پس از EK ذاتا سریع‌تر است، اما این مرور شواهد محکمی را از RCTها مبنی بر هر گونه تفاوت در پیامد نهایی بینایی میان EK و PKP برای افراد مبتلا به FED پیدا نکرد. این مرور همچنین نشان داد که انحرافات مرتبه بالاتر به دنبال EK کمتر است اما از دست دادن سلول اندوتلیال به دنبال EK بیشتر رخ می‌دهد. RCTهایی را که وارد کردیم از تکنیک‌های مختلف EK استفاده کردند، این امر ممکن است بر یافته‌ها تاثیر داشته باشد. پروسیجرهای EK در طول سال‌ها تکامل یافته‌اند و می‌توانند با استفاده از تکنیک‌های مختلف انجام شوند، برای مثال، کراتوپلاستی لایه‌ای عمیق اندوتلیال، کراتوپلاستی اندوتلیال به روش تراش دسمه (Descemets stripping endothelial keratoplasty; DSEK)، کراتوپلاستی اندوتلیال به روش تراش اتوماتیک دسمه (Descemets stripping automated endothelial keratoplasty; DSAEK)، کراتوپلاستی اندوتلیال با کمک لیزر فمتوسکند و کراتوپلاستی اندوتلیال غشاء دسمه (Descemet membrane endothelial keratoplasty; DMEK). انجام RCTهای بیشتری برای مقایسه PKP با پروسیجرهای معمول EK مانند DSEK؛ DSAEK و DMEK مورد نیاز است تا پاسخ دو سوال کلیدی مشخص شود، اینکه تفاوتی از نظر پیامد نهایی بینایی میان این تکنیک‌ها وجود دارد یا خیر، و اینکه تفاوتی در نرخ بقای (survival) پیوند در طولانی‌مدت دیده می‌شود یا خیر.
دیستروفی اندوتلیال فوچ (Fuchs endothelial dystrophy; FED) وضعیتی است که در آن دژنراسیون نارس سلول‌های اندوتلیال قرنیه رخ می‌دهد. زمانی که تعداد سلول‌های اندوتلیال به شکل قابل توجهی کاهش پیدا می‌کنند، مایع شروع به تجمع درون قرنیه می‌کنند. در نتیجه، قرنیه شفافیت خود را از دست داده و بینایی فرد کاهش می‌یابد. تنها درمان جراحی موفقیت‌آمیز برای این بیماری، جایگزینی بخشی یا تمام قرنیه با بافت سالم از یک فرد اهدا کننده است. پروسیجر رایج کراتوپلاستی نافذ (penetrating keratoplasty; PKP)، سال‌هاست که مورد استفاده قرار گرفته و بی‌خطری (safety) و کارآمدی آن به خوبی اثبات شده است. تکنیک‌های کراتوپلاستی اندوتلیال (endothelial keratoplasty; EK) پروسیجرهای جراحی نسبتا جدیدی هستند که بی‌خطری و کارآمدی آنها نسبت به PKP نامشخص است.
هدف از این مرور، مقایسه مزایا و عوارض مربوط به دو روش جراحی (EK و PKP) برای جایگزینی لایه اندوتلیال آسیب‌دیده قرنیه با یک لایه سالم در افراد مبتلا به FED بود.
CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) ( کتابخانه کاکرین ، سال 2014، شماره 1)؛ MEDLINE (ژانویه 1950 تا ژانویه 2014)؛ EMBASE (ژانویه 1980 تا ژانویه 2014)؛ بانک اطلاعاتی متون علمی علوم سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (ژانویه 1982 تا ژانویه 2014)؛ متا رجیستر کارآزمایی‌های کنترل‌شده ( m RCT) ( www.controlled-trials.com ) و ClinicalTrials.gov ( www.clinicaltrials.gov ) را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی از نظر تاریخ یا زبان نگارش مقاله در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها اعمال نشد. بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی آخرین‌بار در 27 ژانویه 2014 جست‌وجو شدند.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را در این مرور گنجاندیم که به مقایسه EK در برابر PKP برای افرادی (در هر سن و جنسیتی) پرداختند که از نظر بالینی مبتلا به FED تشخیص داده شده بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، با استفاده از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد انتظار سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration)، نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، کیفیت کارآزمایی را بررسی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند.
سه RCT را وارد کردیم که در مجموع 139 چشم از 136 شرکت‌کننده را وارد کرده و 123 چشم (88%) را آنالیز کردند. دو RCT چشم‌ها را یا به گروه کراتوپلاستی اندوتلیال (EK) اختصاص دادند یا به کراتوپلاستی نافذ (PKP)، یک RCT نیز چشم‌ها را برای قرار گرفتن در گروه کراتوپلاستی اندوتلیال با کمک لیزر فمتوسکند (femtosecond laser-assisted endothelial keratoplasty; FLEK) یا برای گروه PKP تصادفی‌سازی کرد. RCTهایی که EK را با PKP مقایسه کردند، تفاوت قابل توجهی را میان پروسیجرها از نظر بهترین حدت بینایی اصلاح‌شده (best corrected visual acuity; BCVA) در دو سال (تفاوت میانگین (MD): 0.14 logMAR؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.08- تا 0.36؛ P = 0.23) یا در یک سال (MD؛ 0.09 logMAR؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.23؛ P = 0.22) نشان ندادند، در حالی که یک کارآزمایی که به مقایسه FLEK با PKP پرداخت، BCVA بسیار بهتری را پس از PKP نشان داد (MD؛ 0.20 logMAR؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.30؛ P = 0.0001). فقط یک RCT آستیگماتیسم نامنظم (انحراف مرتبه بالاتر) را گزارش کرد که میزان آن با EK کمتر از PKP بود (MD؛ 1.20- میکرومتر؛ 95% CI؛ 1.53- تا 0.87-؛ P < 0.001). فقط یک RCT تعداد سلول اندوتلیال (میزان آنها پس از FLEK کمتر از PKP بود: MD؛ 969- سلول/میلی‌متر مربع (mm²)؛ 95% CI؛ 1161- تا 777-؛ P < 0.001)، شکست اولیه پیوند (نرخ آن پس از FLEK بالاتر از PKP بود: RR: 7.76؛ 95% CI؛ 0.41 تا 145.22؛ P = 0.10) و رد پیوند (میزان آن پس از FLEK بیشتر از PKP بود: RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.07 تا 17.12؛ P = 0.94) را گزارش کرد. فقط یک RCT گزارش داد که 27.8% از شرکت‌کنندگان در گروه FLEK دچار جابه‌جایی پیوند، 2.8% دچار رشد داخل اپیتلیال و بلوک مردمک پس از جراحی، و 13.9% دچار مشکلات مربوط به فشار داخل چشم (intraocular pressure; IOP) شدند، در حالی که در گروه PKP، تقریبا 10% از شرکت‌کنندگان مشکلات مربوط به بخیه، 5% باز شدن دوباره زخم و 10% اصلاح بخیه برای اصلاح آستیگماتیسم داشتند. به‌طور کلی، به نظر می‌رسد عوارض جانبی در گروه FLEK نسبت به گروه PKP بیشتر باشد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی یا داده‌های اقتصادی را گزارش نکردند. کیفیت کلی روش‌شناسی (methodology) در سه کارآزمایی رضایت‌بخش نبود، زیرا اکثر آنها پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) یا ماسکه کردن شرکت‌کنندگان و ارزیابان پیامد را انجام ندادند و همه کارآزمایی‌ها دارای حجم نمونه کوچکی بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.