سوال مطالعه مروری
این مرور، اثربخشی وارنیش‌ها یا لاک (varnish) و ژل‌های حاوی کلرهگزیدین (chlorhexidine) را در پیشگیری از بروز پوسیدگی دندان در کودکان و نوجوانان مورد بررسی قرار داد.
پیشینه
پوسیدگی دندان یک بیماری بسیار شایع است که به مرور زمان سطح دندان را از بین می‌برد. تخمین زده شده که تا 80% از افراد را در کشورهای پردرآمد تحت تاثیر قرار می‌دهد و علیرغم اینکه از طریق رعایت بهداشت دهان و دندان و اقدامات رژیم غذایی قابل پیشگیری است و استفاده از عواملی مانند فلوراید خطر پوسیدگی را کاهش می‌دهد، احتمالا همچنان یک مشکل باقی خواهد ماند، به ویژه در کشورهای کم‌درآمد. پوسیدگی دندان می‌تواند منجر به درد و عفونت شود، و در کودکان خردسال ممکن است نیاز به درمان در بیمارستان تحت بیهوشی عمومی داشته باشد. این وضعیت علاوه بر ایجاد اضطراب و درد، ممکن است تعداد روزهای غیبت کودک از مدرسه و نیاز به مرخصی از کار والدین یا مراقبان آنها را افزایش داده، و آنها احتمالا درآمد خود را از دست داده و هزینه‌های اضافی را متحمل می‌شوند. پیشگیری از پوسیدگی دندان ساده‌تر و احتمالا ارزان‌تر از انتظار کشیدن تا زمانی است که رخ دهد و سپس نیاز به درمان گسترده پیدا کند.
پوسیدگی دندان تا حد زیادی قابل پیشگیری است، و طیف وسیعی از موارد ممکن است به این امر کمک کنند: مسواک زدن دو بار در روز با خمیر دندان حاوی فلوراید، کاهش مقدار و تعداد دفعات مصرف شکر در روز، و نوشیدن آب حاوی فلوراید (آب بطری یا شیر، بسته به محل زندگی فرد).
پوسیدگی دندان زمانی اتفاق می‌افتد که انواع خاصی از باکتری‌ها (میکروب‌ها (germs)) در دهان، مانند استرپتوکوک موتانس (Streptococcus mutans)، از قندی که می‌خوریم، اسیدی تولید می‌کنند که پوشش سخت مینای دندان‌ها را حل می‌کند. درمان ضدعفونی‌کننده شیمیایی کلرهگزیدین در از بین بردن این باکتری‌ها بسیار موفق است و می‌تواند با خیال راحت در منزل به شکل ژل، اسپری، آدامس، خمیر دندان یا دهان‌شویه استفاده شود. در روش دیگر، کلرهگزیدین را می‌توان به صورت وارنیش (varnish) روی سطح دندان توسط دندان‌پزشک قرار داد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد این مرور، که توسط نویسندگان گروه سلامت دهان در کاکرین به دست آمد، تا 25 فوریه 2015 به‌روز است. هشت مطالعه را پیدا کردیم که برای گنجاندن در این مرور مناسب بودند. این مطالعات در مجموع روی 2876 کودک از بدو تولد تا 15 سالگی انجام شدند که در معرض خطر متوسط تا زیاد پوسیدگی دندان قرار داشتند. شش مورد از این مطالعات به بررسی تاثیرات استفاده از وارنیش‌های کلرهگزیدین روی دندان‌های شیری، دندان‌های دائمی یا هر دو نوع دندان در کودکان و نوجوانان که توسط متخصصان دندانپزشکی قرار داده شدند، پرداختند. دو مطالعه دیگر به ارزیابی تاثیرات قرار دادن ژل کلرهگزیدین توسط والدین روی دندان‌های شیری فرزندانشان پرداختند. هیچ مطالعه‌ای وجود نداشت که دیگر محصولات حاوی کلرهگزیدین را، مانند اسپری‌ها، خمیردندان‌ها، آدامس‌ها یا دهان‌شویه‌ها بررسی کرده باشد.
نتایج کلیدی
نتایج، شواهدی را ارائه نکردند که وارنیش یا ژل کلرهگزیدین پوسیدگی دندان را کاهش داده یا باکتری‌هایی را که باعث پوسیدگی دندان می‌شوند، کاهش می‌دهد. این مطالعات دیگر پیامدها را مانند درد، کیفیت زندگی، رضایت بیمار یا هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم مداخلات، ارزیابی نکردند. چهار مطالعه عوارض جانبی را اندازه‌گیری کرده و هیچ موردی مشاهده نشد.
کیفیت شواهد
به دلیل عدم وجود مطالعات مناسب و نگرانی در مورد سوگیری (bias) احتمالی در مطالعات واردشده، شواهد از کیفیت بسیار پائینی برخوردار هستند. در نتیجه، نمی‌توانیم نتیجه‌گیری کنیم که کلرهگزیدین در مقایسه با دارونما (جایگزین غیرفعال کلرهگزیدین) یا عدم درمان، در پیشگیری از پوسیدگی دندان در کودکان یا نوجوانان موثر است یا خیر. انجام تحقیقات آینده در مورد استفاده از کلرهگزیدین برای پیشگیری از پوسیدگی دندان مورد نیاز است و باید دندان‌های شیری و دائمی را در نظر بگیرند و دیگر محصولات حاوی کلرهگزیدین را که می‌توان در منزل استفاده کرد، مانند خمیر دندان یا دهان‌شویه‌ها، ارزیابی کنند.
شواهد کمی را از هشت کارآزمایی انجام‌شده روی وارنیش‌ها و ژل‌های موجود در این مرور پیدا کردیم تا از این ادعا حمایت یا آن را رد کند که کلرهگزیدین موثرتر از دارونما یا عدم درمان در پیشگیری از پوسیدگی یا کاهش سطح استرپتوکوک موتانس در کودکان و نوجوانان است. هیچ یک از کارآزمایی‌ها روی دیگر محصولات حاوی کلرهگزیدین مانند اسپری‌ها، خمیردندان‌ها، آدامس‌ها یا دهان‌شویه‌ها انجام نشد. انجام تحقیقات بیشتر با کیفیت بالا مورد نیاز است، به ویژه ارزیابی تاثیرات مداخله روی دندان‌های شیری و دائمی و استفاده از دیگر محصولات خوراکی حاوی کلرهگزیدین.
پوسیدگی دندان (tooth decay) یک بیماری شایع است که با کاهش مصرف قندهای آزاد در رژیم غذایی و استفاده از محصولات موضعی فلوراید سدیم، قابل پیشگیری است. یک عامل ضدباکتری به نام کلرهگزیدین (chlorhexidine) نیز ممکن است به پیشگیری از پوسیدگی دندان کمک کند. تعدادی محصولات بدون نیاز به نسخه و حرفه‌ای مبتنی بر کلرهگزیدین در فرمول‌های مختلف و در طیف وسیعی از قوت‌ها موجود هستند. اگرچه مرورها قبلی به این نتیجه رسیده‌اند که برخی از فرمول‌های کلرهگزیدین ممکن است در مهار پیشرفت پوسیدگی ایجادشده در کودکان موثر باشد، در حال حاضر شواهدی برای ادعا یا رد مزیت استفاده از آن در پیشگیری از پوسیدگی دندان وجود ندارد.
ارزیابی تاثیرات محصولات خوراکی حاوی کلرهگزیدین (خمیر دندان، دهان‌شویه، وارنیش یا لاک (varnish)، ژل، آدامس و اسپری) بر پیشگیری از پوسیدگی دندان در کودکان و نوجوانان.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (25 فوریه 2015)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 12؛ 2014)؛ MEDLINE از طریق OVID (1946 تا 25 فوریه 2015)، EMBASE از طریق Ovid (1980 تا 25 فوریه 2015)، و CINAHL از طریق EBSCO (1937 تا 25 فوریه 2015) را جست‌وجو کردیم. چندین مجله را به صورت دستی جست‌وجو کرده، و هیچ محدودیت زبانی برای جست‌وجوی خود قائل نشدیم. پس از حذف استنادهای تکراری، جست‌وجوهای الکترونیکی 1075 منبع به مطالعات را بازیابی کردند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) گروه موازی (parallel-group) را وارد کردیم که تاثیرات پیشگیری از پوسیدگی ژل‌ها، خمیر دندان‌ها، وارنیش‌ها، دهان‌شویه‌ها، آدامس‌ها یا اسپری‌های کلرهگزیدین را با یکدیگر، دارونما (placebo) یا عدم مداخله در کودکان و نوجوانان مقایسه کردند. کارآزمایی‌هایی را با مداخلات ترکیبی از کلرهگزیدین و فلوراید (fluoride) یا مقایسه میان مداخلات کلرهگزیدین و فلوراید را حذف کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. اختلاف‌نظرها را با گفت‌وگو و اجماع آرا حل‌وفصل کردیم. در صورت نیاز، برای شفاف‌سازی یا دستیابی به جزئیات بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. تعداد مطالعات واردشده که برای متاآنالیز مناسب بودند، به دلیل تنوع بالینی مطالعات واردشده از نظر سن، ترکیب مداخله، و تنوع در معیارهای پیامد و پیگیری، محدود بود. در جاهایی که نتوانستیم متاآنالیز را انجام دهیم، ترجیح دادیم یک سنتز نقل قول (narrative) از نتایج ارائه کنیم.
هشت RCT را وارد کردیم که تاثیرات وارنیش کلرهگزیدین (غلظت 1%، 10% یا 40%) و ژل کلرهگزیدین (0.12%) را روی دندان‌های شیری یا دائمی، یا هر دو، کودکان از بدو تولد تا 15 سالگی در شروع مطالعه، ارزیابی کردند. این مطالعات در مجموع 2876 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند که از این تعداد 2276 (79%) مورد ارزیابی شدند. شش مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری و دو مطالعه را با خطر سوگیری نامشخص ارزیابی کردیم. دوره پیگیری از 6 تا 36 ماه متغیر بود.
شش کارآزمایی وارنیش کلرهگزیدین را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند. امکان ادغام داده‌های دو کارآزمایی از دندان‌های دائمی وجود داشت (یک مطالعه با استفاده از کلرهگزیدین 10% و دیگری، کلرهگزیدین 40%). این امر منجر به افزایش DMFS در گروه وارنیش کلرهگزیدین به میزان 0.53 شد (95% فاصله اطمینان (CI): 0.47- تا 1.53؛ دو کارآزمایی، 690 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). فقط یک کارآزمایی (وارنیش کلرهگزیدین با غلظت 10%) داده‌های قابل استفاده‌ای را برای سطوح بالای استرپتوکوک موتانس (mutans streptococci) > 4 با RR برابر با 0.93 (95% CI؛ 0.80 تا 1.07، 496 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) ارائه کرد. یک کارآزمایی عوارض جانبی (مثلا زخم یا لکه‌دار شدن دندان) را اندازه‌گیری کرد و گزارش داد که هیچ موردی وجود نداشت؛ کارآزمایی دیگر گزارش داد که هیچ عارضه جانبی از درمان مشاهده نشد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها در مورد درد، کیفیت زندگی، رضایت بیمار یا هزینه‌ها گزارشی را نداد.
دو کارآزمایی ژل کلرهگزیدین (غلظت 0.12%) را با عدم درمان در دندان شیری مقایسه کردند. وجود پوسیدگی‌های جدید باعث ایجاد 95% فاصله اطمینان گسترده شد که با افزایش یا کاهش بروز پوسیدگی سازگار بود (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.36 تا 2.77؛ 487 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). به‌طور مشابه، داده‌های مربوط به تاثیرات ژل کلرهگزیدین بر شیوع استرپتوکوک موتانس قطعی نبودند (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.66؛ دو کارآزمایی، 490 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بسیار پائین). هر دو کارآزمایی عوارض جانبی را اندازه‌گیری کرده و هیچ موردی را مشاهده نکردند. هیچ یک از این کارآزمایی‌ها در مورد دیگر پیامدهای ثانویه مانند اندازه‌گیری درد، کیفیت زندگی، رضایت بیمار یا هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم مداخلات، گزارش ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.