بیوفیدبک (استفاده از تجهیزات برای آموزش مجدد عضلات اطراف مقعد و پوشینگ هماهنگ) در درمان یبوست مزمن در بزرگسالان

یبوست مزمن (ناتوانی در تخلیه رضایت‌بخش روده برای مدت طولانی بدون هیچ دلیل پزشکی ظاهری) می‌تواند یک مشکل ناراحت‌کننده و محدودکننده اجتماعی باشد. دلایل احتمالی زیادی برای این موضوع وجود دارد، از جمله ناتوانی در شل کردن ماهیچه‌هایی که حرکات روده را کنترل می‌کنند. استفاده از «بیوفیدبک»، که در آن از تجهیزات کامپیوتری یا بالون رکتال برای نشان دادن نحوه هماهنگی و استفاده صحیح از عضلات استفاده می‌شود، اغلب توصیه شده است.

هدف از این مرور سیستماتیک، بررسی اثربخشی و عوارض جانبی درمان بیوفیدبک مورد استفاده برای درمان یبوست مزمن در بزرگسالانی بود که قادر به شل کردن عضلات کنترل‌کننده حرکات روده نیستند. این مرور شامل 17 مطالعه واجد شرایط بود که در مجموع 931 شرکت‌کننده را دربرگرفتند. مطالعات مذکور یا اثربخشی انواع مختلف بیوفیدبک را با یکدیگر مقایسه کردند، یا بیوفیدبک را با بیوفیدبک ساختگی (درمان بیوفیدبک جعلی) یا بیوفیدبک را با درمان استاندارد متشکل از رژیم غذایی، ورزش و استفاده از ملیّن‌ها مقایسه کردند. شواهدی وجود دارد که بیوفیدبک نسبت به درمان با دیازپام (diazepam) خوراکی (آرام‌بخش معروف به والیوم (Valium))، بیوفیدبک ساختگی و ملیّن‌ها برتر است. یک مطالعه با مشارکت 60 شرکت‌کننده نشان داد که بیوفیدبک با تجهیزات کامپیوتری نسبت به دیازپام خوراکی (یک داروی آرام‌بخش که معمولا برای درمان یبوست استفاده نمی‌شود) برتر است. مطالعه دیگر با 77 شرکت‌کننده نشان داد که بیوفیدبک نسبت به بیوفیدبک ساختگی یا درمان استاندارد متشکل از رژیم غذایی، ورزش و ملیّن، برتری دارد. مطالعه دیگر با 109 شرکت‌کننده نیز نشان داد که بیوفیدبک با تجهیزات کامپیوتری نسبت به درمان متداول با ملیّن‌ها و توصیه‌های غذایی و سبک زندگی برتر است. برتری برخی از پروسیجرهای جراحی (تقسیم پارشیال پوبورکتالیس و رزکسیون ترانس‌آنال رکتال) نسبت به بیوفیدبک گزارش شدند. با این حال، خطر بروز عوارض جانبی از جمله عفونت زخم، بی‌اختیاری مدفوع، درد و خونریزی که نیاز به جراحی بیشتر داشته باشد، در گروه‌های درمان جراحی بالا بود. یک مطالعه دیگر روی 60 شرکت‌کننده، تفاوتی را در اثربخشی میان جراحی (میومکتومی خلفی اسفنکتر داخلی آنال و پوبورکتالیس) و درمان بیوفیدبک پیدا نکرد. تزریق سم بوتولینوم-A ممکن است مزایای کوتاه‌‌مدتی نسبت به بیوفیدبک داشته باشد، اما این مزیت پایدار نیست. هیچ موردی از عارضه جانبی برای بیوفیدبک گزارش نشد، اگرچه این مورد به‌طور خاص در اکثر مطالعات گزارش نشد. نتایج این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا بر اساس تعداد کمی از بیماران بوده و کیفیت کلی شواهد حاصل از مطالعات به دلیل نبود دقت (precision) در ارائه نتایج، در سطح پائین یا بسیار پائین، و به دلیل کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات در سطح پائین رتبه‌بندی شد. بنابراین نمی‌توان در مورد اثربخشی و عوارض جانبی احتمالی درمان بیوفیدبک برای بیماران مبتلا به یبوست مزمن که قادر به شل کردن عضلات کنترل‌کننده حرکات روده نیستند، به نتیجه‌گیری‌های قطعی دست یافت. برای ارائه شواهد بهتر، انجام کارآزمایی‌های بیشتر و در ابعاد بزرگ‌تر مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در حال حاضر شواهد کافی برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثربخشی و بی‌خطری بیوفیدبک در مدیریت درمانی افراد مبتلا به یبوست مزمن وجود ندارد. شواهدی را با کیفیت پائین یا بسیار پائین از مطالعات تکی برای حمایت از اثربخشی بیوفیدبک در مدیریت بالینی افراد مبتلا به یبوست مزمن و دفع دیس‌سینرژیک مدفوع پیدا کردیم. با این حال، اکثر کارآزمایی‌ها از کیفیت روش‌شناسی (methodology) ضعیفی برخوردار بوده و در معرض سوگیری قرار دارند. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتر، با طراحی خوب و حجم نمونه کافی، استفاده از معیارهای معتبر برای پیامد (به ‌ویژه معیارهای پیامد گزارش‌شده توسط بیمار) و پیگیری طولانی‌مدت مورد نیاز است تا بتوان نتیجه‌گیری‌های قطعی انجام داد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

درمان بیوفیدبک (biofeedback) برای درمان نشانه‌های افراد مبتلا به یبوست مزمن مراجعه‌کننده به بخش خدمات تخصصی در مراکز مراقبت سطح دوم و سوم استفاده شده است. با این حال، روش‌های مختلف بیوفیدبک در مراکز مختلف استفاده شده و میزان مزایای پیشنهادی و اثربخشی قابل مقایسه روش‌های مختلف بیوفیدبک هنوز مشخص نشده است.

اهداف: 

تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) بیوفیدبک در درمان یبوست مزمن ایدیوپاتیک (عملکردی) در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

بانک‌های اطلاعاتی زیر را از آغاز تا 16 دسامبر 2013 جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ Cochrane Complementary Medicine Field؛ پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور IBD/FBD در کاکرین، MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ British Nursing Index، و PsychINFO. جست‌وجوی دستی در خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات مرتبط نیز انجام شد.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای برای ورود در نظر گرفته شدند که بیوفیدبک را در بزرگسالان مبتلا به یبوست مزمن ایدیوپاتیک ارزیابی کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

پیامد اولیه عبارت بود از بهبودی کلی یا بالینی که توسط مطالعات واردشده تعریف شدند. پیامدهای ثانویه شامل کیفیت زندگی و عوارض جانبی بودند که توسط مطالعات واردشده تعریف شدند. در جایی که امکان‌پذیر بود، خطر نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) متناظر آن را برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و تفاوت میانگین (MD) و 95% CI آن را برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) محاسبه کردیم. کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات واردشده را با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین ارزیابی کردیم. کیفیت کلی شواهد حمایت‌‌کننده از هر پیامد با استفاده از معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

هفده مطالعه واجد شرایط با مجموع 931 شرکت‌کننده شناسایی شدند. اکثر شرکت‌کنندگان مبتلا به یبوست مزمن و دفع مدفوع دیس‌سینرژیک (dyssynergic defecation) بودند. شانزده مورد از کارآزمایی‌ها به دلیل کورسازی (blinding) دارای خطر بالای سوگیری بودند. سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) (4 کارآزمایی) و دیگر سوگیری‌های بالقوه (5 کارآزمایی) نیز مورد توجه قرار گرفتند. به دلیل وجود تفاوت میان جمعیت مطالعه، ناهمگونی (heterogeneity) در حجم نمونه مختلف و طیف وسیعی از معیارهای پیامد مختلف، انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. اندازه تاثیرگذاری (effect size) متفاوتی از مداخله گزارش شد، از 40% تا 100% از بیمارانی که بیوفیدبک دریافت کردند، پس از مداخله بهبود یافتند. در حالی که بیوفیدبک الکترومیوگراف (electromyograph; EMG) شایع‌ترین عامل مورد استفاده بود، شواهدی وجود ندارد که نشان دهد هر یک از روش‌های بیوفیدبک موثرتر از هر روش دیگر بیوفیدبک است یا خیر. شواهدی را با کیفیت پائین یا بسیار پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهد بیوفیدبک نسبت به دیازپام (diazepam) خوراکی، بیوفیدبک ساختگی و ملیّن‌ها برتری دارد. یک مطالعه (60 = n) نشان داد که بیوفیدبک EMG نسبت به دیازپام خوراکی برتر است. یبوست در هفتاد درصد (21/30) از بیماران دریافت‌کننده بیوفیدبک در پیگیری سه ماهه در مقایسه با 23% (7/30) از بیماران دریافت‌کننده دیازپام بهبود یافت (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 1.51 تا 5.98). یک مطالعه بیوفیدبک مانومتری را با بیوفیدبک ساختگی یا درمان استاندارد متشکل از رژیم غذایی، ورزش و ملیّن مقایسه کرد. میانگین تعداد دفعات حرکات کامل و خودبه‌خودی روده‌ای (complete spontaneous bowel movements; CSBM) در هر هفته طی سه ماه در گروه بیوفیدبک 4.6 در مقایسه با 2.8 در گروه بیوفیدبک ساختگی بود (MD: 1.80؛ 95% CI؛ 1.25 تا 2.35؛ 52 بیمار). میانگین تعداد CSBM در هر هفته طی سه ماه 4.6 در گروه بیوفیدبک در مقایسه با 1.9 در گروه مراقبت استاندارد بود (MD: 2.70؛ 95% CI؛ 1.99 تا 3.41؛ 49 بیمار). مطالعه دیگر (109 = n) بیوفیدبک EMG را با درمان متداول با ملیّن‌ها و توصیه‌های غذایی و سبک زندگی مقایسه کرد. این مطالعه نشان داد که هم در 6 ماه و هم در 12 ماه، 80% (43/54) از بیماران دریافت‌کننده بیوفیدبک در مقایسه با 22% (12/55) از بیماران تحت درمان با ملیّن‌ها بهبودی بالینی را گزارش کردند (RR: 3.65؛ 95% CI؛ 2.17 تا 6.13). برتری برخی از پروسیجرهای جراحی (تقسیم پارشیال پوبورکتالیس (partial division of puborectalis) و رزکسیون ترانس‌آنال رکتال با منگنه (stapled transanal rectal resection; STARR)) نسبت به بیوفیدبک گزارش شدند، اگرچه خطر بروز عوارض جانبی در گروه‌های جراحی بالا بود (عفونت زخم، بی‌اختیاری مدفوع، درد، و خونریزی نیازمند به مداخله جراحی بیشتر). درمان موفقیت‌آمیز، که به صورت کاهش نمره مدفوع انسدادی > 50% در یک سال تعریف می‌شود، در 33% (3/39) از بیماران دریافت‌کننده بیوفیدبک EMG در مقایسه با 82% (44/54) از بیماران دریافت‌کننده STARR گزارش شد (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.65). برای مطالعه دیگر، میانگین نمره یبوست در یک سال در گروه بیوفیدبک با بالون دارای حس‌گر (balloon sensory biofeedback) 16.1 در مقایسه با 10.5 در گروه جراحی تقسیم پارشیال پوبورکتالیس (partial division of puborectalis) بود (MD: 5.60؛ 95% CI؛ 4.67 تا 6.53؛ 40 بیمار). مطالعه دیگر (60 = n) دریافت که تفاوت قابل توجهی از نظر اثربخشی وجود ندارد که برتری مداخله جراحی (میومکتومی خلفی اسفنکتر داخلی آنال و پوبورکتالیس) را نسبت به بیوفیدبک نشان دهد. نتایج متناقضی در رابطه با اثربخشی نسبی بیوفیدبک و سم بوتولینوم-A به دست آمد. یک مطالعه کوچک (48 شرکت‌کننده) نشان داد که تزریق سم بوتولینوم-A ممکن است مزایای کوتاه‌مدتی نسبت به بیوفیدبک داشته باشد، اما تاثیرات نسبی درمان‌ها در یک سال پیگیری نامطمئن بود. هیچ موردی از عارضه جانبی برای بیوفیدبک گزارش نشد، اگرچه این مورد به‌طور خاص در اکثر مطالعات گزارش نشد. نتایج همه این مطالعات باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا آنالیزهای GRADE کیفیت کلی شواهد را برای پیامدهای اولیه (یعنی بهبود بالینی یا کلی، همانطور که توسط مطالعات تعریف شد)، به دلیل وجود خطر بالای سوگیری (یعنی مطالعات برچسب-باز، سوگیری خود-انتخابی (self-selection bias)، داده‌های ناقص پیامد، و عدم تعادل میان بیماران در ابتدای مطالعه) و عدم دقت (imprecision) (یعنی داده‌های پراکنده)، در سطح پائین یا بسیار پائین ارزیابی کرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information