مالاریای P. vivax چیست و ACTها چگونه عمل می‌کنند؟
P. vivax یکی از پنج گونه انگل مالاریا است که باعث بروز بیماری‌های بالینی می‌شود. این انگل، عامل شایع مالاریا در آسیا، آمریکای جنوبی و اقیانوسیه است. برخلاف پ. فالسیپاروم (P. falciparum) (که شایع‌ترین عامل مالاریا در آفریقا است)، P. vivax دارای مرحله کبدی است که توسط اکثر داروهای شایع ضدمالاریا درمان نمی‌شود. این مرحله کبدی می‌تواند فعال شده و باعث عود بیماری بالینی، چند هفته یا حتی چند سال پس از بیماری اولیه شود.
درمان استاندارد مالاریای ویواکس شامل استفاده از کلروکین (chloroquine) برای درمان بیماری بالینی و یک دوره 14 روزه پریماکین (primaquine) برای پاک‌سازی مرحله کبدی است. در برخی مناطق اقیانوسیه، انگل P. vivax اکنون به کلروکین بسیار مقاوم شده که این درمان را بی‌اثر می‌سازد.
در حال حاضر، درمان‌های ترکیبی با پایه آرتمیسینین (artemisinin-based combination therapies; ACTs) به عنوان درمان توصیه‌شده برای مالاریای P. falciparum در سراسر جهان به شمار می‌روند. با کاهش اثربخشی کلروکین برای P. vivax ، نیاز به درمان‌های جایگزین وجود دارد. چنانچه ACTها در برابر P. vivax نیز موثر واقع شوند، می‌توانند به عنوان درمان استاندارد برای همه انواع مالاریا مورد استفاده قرار گیرند.
ترکیبات فعلی ACT، حاوی داروهای موثر بر مرحله کبدی P. vivax نیستند، بنابراین استفاده از پریماکین هنوز هم برای دستیابی به درمان کامل ضروری است.
آنچه پژوهش‌ها در مورد تاثیرات استفاده از ACTها می‌گویند
به بررسی پژوهش‌های منتشرشده تا 28 مارچ 2013 پرداختیم.
در مقایسه با کلروکین
افرادی که تحت درمان با ACT قرار می‌گیرند، احتمالا کمتر از افرادی که با کلروکین درمان می‌شوند، طی شش تا هشت هفته آینده، دچار یک اپیزود دیگر از مالاریای P. vivax خواهند شد (فقط دی‌هیدروآرتمیسینین‐پیپراکین (dihydroartemisinin-piperaquine)، آرتسونات (artesunate) به علاوه سولفادوکسین-پیریمتامین (sulphadoxine-pyrimethamine) و آرتسونات-پیروناریدین (pyronaridine) با کلروکین مقایسه شدند). هنوز مشخص نیست هنگامی که پریماکین برای دستیابی به درمان کامل تجویز می‌شود، این مزیت همچنان وجود دارد یا خیر.
در مقایسه با ACTهای جایگزین
افرادی که تحت درمان با دی‌هیدروآرتمیسینین‐پیپراکین قرار می‌گیرند، احتمالا کمتر از افرادی که با ACTهای جایگزین درمان می‌شوند، طی شش هفته آینده دچار یک اپیزود دیگر از مالاریای P. vivax خواهند شد (فقط آرتمتر‐لومفانترین (artemether‐lumefantrine)، آرتسونات به علاوه سولفادوکسین-پیریمتامین و آرتسونات به علاوه آمودیاکین (amodiaquine) مقایسه شدند). ممکن است این مزیت حتی زمانی که پریماکین کمکی برای دستیابی به درمان کامل تجویز می‌شود، همچنان ادامه داشته باشد.
ACTها در درمان مرحله خونی عفونت P. vivax حداقل به اندازه کلروکین موثر هستند. حتی در مناطقی که کلروکین همچنان موثر است، این یافته می‌تواند امکان ساده‌سازی پروتکل‌های درمان تمامی اشکال مالاریا را با ACTها فراهم آورد. در مناطقی که کلروکین دیگر قادر به درمان عفونت نیست، ACTها به عنوان جایگزینی موثر عمل می‌کنند.
دی‌هیدروآرتمیسینین‐پیپراکین، بیشترین تعداد مطالعه را میان ACTها به خود اختصاص می‌دهد. این دارو ممکن است دوره طولانی‌تری را از پروفیلاکسی پس از درمان نسبت به آرتمتر‐لومفانترین یا آرتسونات به علاوه آمودیاکین فراهم کند. این تاثیر ممکن است در شرایط انتقال بالای بیماری، صرف‌نظر از اینکه پریماکین تجویز شده یا خیر، نیز از نظر بالینی مهم باشد.
پلاسمودیوم ویواکس (Plasmodium vivax) یک عامل مهم ابتلا به مالاریا در بسیاری از مناطق آسیا و آمریکای جنوبی بوده و در حال حاضر، مقاومت انگل در برابر درمان استاندارد (کلروکین (chloroquine)) در برخی از مناطق اقیانوسیه بالا است. هدف این مرور، ارزیابی گزینه‌های درمانی فعلی در پرتو افزایش مقاومت به کلروکین است.
مقایسه درمان‌های ترکیبی با پایه آرتمیسینین (artemisinin-based combination therapies; ACTs) با رژیم‌های جایگزین ضدمالاریا در درمان مالاریای حاد P. vivax بدون عارضه.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ LILACS؛ و متارجیستر کارآزمایی‌های کنترل‌شده (mRCT) را تا 28 مارچ 2013 با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی «vivax» و «*arte یا *dihydroarte» جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای که به مقایسه ACTها در برابر درمان استاندارد، یا مقایسه ACTهای جایگزین، در بزرگسالان و کودکان مبتلا به مالاریای P. vivax بدون عارضه پرداختند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نظر واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. از معیار پارازیتمی راجعه (recurrent parasitaemia) پیش از روز 28 به عنوان پراکسی (proxy) برای درمان موثر انگل مرحله خونی استفاده کرده و درمان‌های دارویی را با استفاده از خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CIs) مقایسه کردیم. از کارآزمایی‌هایی که بیماران را برای بیش از 28 روز پیگیری کردند، به منظور ارزیابی مدت زمان تاثیر پیشگیرانه ACTها پس از درمان استفاده کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
تعداد 14 کارآزمایی را وارد کردیم که 2592 شرکت‌کننده را وارد کردند و همگی میان سال‌های 2002 و 2011 در آسیا و اقیانوسیه انجام شدند.
ACTها در برابر کلروکین
ACTها انگل‌های خون محیطی را سریع‌تر از تک درمانی (monotherapy) کلروکین از بین می‌برند (پارازیتمی در مدت 24 ساعت پس از درمان: RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.50؛ چهار کارآزمایی؛ 1652 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا ).
در محیط‌هایی که کلروکین همچنان موثر است، ACTها به اندازه کلروکین در پیشگیری از پارازیتمی راجعه پیش از روز 28 موثر هستند (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.90، پنج کارآزمایی، 1622 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا ). در چهار مورد از این کارآزمایی‌ها، میزان پارازیتمی راجعه پیش از روز 28، پس از درمان با کلروکین و ACTها بسیار پائین بود. در کارآزمایی پنجم، که در تایلند در سال 2011 انجام شد، پارازیتمی راجعه به دنبال درمان با کلروکین افزایش یافت (9%)، در حالی که پس از ACT پائین باقی ماند (2%) (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.66، یک کارآزمایی، 437 شرکت‌کننده).
همچنین ترکیبات ACT با نیمه‌عمر طولانی احتمالا تاثیر پیشگیرانه طولانی‌تری پس از درمان داشته و تعداد پارازیتمی راجعه میان روزهای 28 و 42 یا روز 63 نیز به میزان قابل توجهی کاهش می‌یابد (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.82، سه کارآزمایی، 1066 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط ). یک کارآزمایی، از کامبوج، تایلند، هند و اندونزی، پریماکین (primaquine) کمکی را برای هر دو گروه درمانی تجویز کرد تا خطر عود خودبه‌خودی بیماری را کاهش دهد. پارازیتمی راجعه پس از روز 28 در مقایسه با کارآزمایی‌هایی که پریماکین را تجویز نکردند، کمتر بود اما ACT همچنان برتری خود را نشان داد (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.94، یک کارآزمایی، 376 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین ).
ACTها در برابر ACTهای جایگزین
در شرایط انتقال بالای مالاریا، دی‌هیدروآرتمیسینین‐پیپراکین (dihydroartemisinin-piperaquine) احتمالا در پیشگیری از پارازیتمی راجعه پیش از روز 28، نسبت به آرتمتر‐لومفانترین (artemether‐lumefantrine)، آرتسونات (artesunate) به علاوه سولفادوکسین-پیریمتامین (sulphadoxine-pyrimethamine) و آرتسونات به علاوه آمودیاکین (amodiaquine) برتر است (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.49، سه کارآزمایی، 334 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط ).
دی‌هیدروآرتمیسینین‐پیپراکین همچنین ممکن است دارای تاثیر پیشگیرانه بهتری پس از درمان باشد که تا شش هفته نیز ادامه یابد، این تاثیر ممکن است حتی زمانی که پریماکین برای رسیدن به درمان قطعی تجویز می‌شود، پابرجا باقی بماند (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.46، دو کارآزمایی، 179 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین ).
داده‌های موجود برای ارزیابی مطمئن اثربخشی نسبی ACTها در شرایط انتقال پائین مالاریا، بسیار محدود هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.