پیام‌های کلیدی
- مصرف استاتین‌ها ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر طی 30 روز پس از جراحی، ریتم نامنظم قلب و سکته مغزی (یک وضعیت جدی تهدیدکننده زندگی که زمانی اتفاق می‌افتد که خونرسانی به بخشی از مغز قطع شود) ایجاد کند؛ و احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در حملات قلبی، مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه و طول مدت بستری در بیمارستان می‌شود. ما در مورد تاثیرات استاتین‌ها بر نارسایی کلیه و تاثیرات مضر درمان با استاتین بسیار نامطمئن هستیم.
- برای بررسی اینکه درمان با استاتین می‌تواند به کاهش احتمال مرگ‌ومیر و دیگر مسائل مربوط به قلب (قلبی‌عروقی) در این زمینه کمک کند یا خیر، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
خطرات جراحی قلب چیست و استاتین‌ها چگونه می‌توانند کمک کنند؟
جراحی‌های قلب می‌توانند افرادی را که مشکلات قلبی و گردش خون دارند، به‌طور موثری درمان کنند. با این حال، انجام جراحی قلب، خطر مرگ‌ومیر، حمله قلبی، سکته مغزی (یک وضعیت جدی تهدیدکننده زندگی که با قطع خونرسانی به بخشی از مغز اتفاق می‌افتد)، ریتم نامنظم قلب و نارسایی کلیه را نیز افزایش می‌دهد. این مساله تا حدی به این دلیل است که بیش از نیمی از افرادی که تحت جراحی قلب قرار می‌گیرند، بالای 70 سال سن دارند. برای کاهش این خطرات، باید سعی کنیم با پیشگیری از بروز این مشکلات قبل، حین و پس از جراحی، نرخ بهبودی را بهبود بخشیم.
استاتین‌ها داروهایی هستند که در سراسر جهان برای کاهش سطح کلسترول خون (ماده چرب موجود در خون که ممکن است عروق خونی را مسدود کند) استفاده شده و احتمال بدتر شدن مشکلات قلبی‌عروقی را کاهش می‌دهند. مطالعات نشان داده‌اند افراد کمتری که مقادیر خطرناک کلسترول را در عروق خونی (شریان‌ها) خود نشان دادند، هنگام مصرف استاتین‌ها جان خود را از دست دادند. با این حال، مزایای بالقوه مصرف استاتین‌ها در افرادی که تحت جراحی قلب قرار می‌گیرند، نامشخص هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که مصرف استاتین‌ها پیش از انجام جراحی قلب می‌تواند به کاهش خطر ابتلا به موارد زیر کمک کند یا خیر:
- مرگ در مدت کوتاهی پس از جراحی؛ یا
- ایجاد دیگر مشکلات قلبی یا کلیوی.
همچنین خواستیم بدانیم که درمان با استاتین تغییراتی را در کیفیت مراقبت‌های مرتبط با جراحی‌های قلب برای افرادی که از استاتین‌ها استفاده کردند، مانند کاهش مدت زمان بستری در بیمارستان یا بستری در بخش مراقبت‌های ویژه، ایجاد کردند، یا اینکه درمان با استاتین باعث بروز عوارض جانبی شد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعات منتشرشده تا سپتامبر 2023 جست‌وجو کردیم که درمان با استاتین‌ها را با درمان با دارونما (placebo) (داروی ساختگی که ظاهر یا طعمی مشابه با داروی مورد آزمایش دارد) یا مراقبت‌های معمول در افرادی که تحت جراحی قلب قرار گرفتند، مقایسه کردند. برخلاف نسخه‌های قبلی این مرور، ما فقط کارآزمایی‌هایی را اضافه کردیم که مطمئن بودیم توسط هیات بورد اخلاق تایید شدند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما هشت مطالعه را دریافتیم که شامل 5592 نفر با میانگین سنی 63 سال، و 79% مرد بودند. از این تعداد، 2798 نفر با استاتین پیش از جراحی قلب درمان شده و 2794 نفر با استاتین درمان نشدند. کوچک‌ترین مطالعه شامل 57 نفر و بزرگ‌ترین مطالعه شامل 2406 نفر بودند. تمام مطالعات در بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه‌ها در آسیا، اروپا و آمریکای شمالی انجام شدند. در هر مطالعه از انواع مختلف استاتین (آتورواستاتین، فلوواستاتین، سیمواستاتین، پراواستاتین یا روزوواستاتین) و دوزهای مختلف (بین 20 میلی‌گرم تا 80 میلی‌گرم) استفاده شد.
نتایج اصلی
در افرادی که تحت جراحی قلب قرار داشتند، درمان با استاتین در مقایسه با درمان نشدن با استاتین:
- احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در حملات قلبی (5 مطالعه، 4645 نفر)، طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (3 مطالعه، 4528 نفر) و طول مدت بستری در بیمارستان (5 مطالعه، 4788 نفر) می‌شود.
- ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر طی 30 روز پس از جراحی (6 مطالعه، 5260 نفر)، ریتم نامنظم قلب (8 مطالعه، 5592 نفر) و سکته مغزی (4 مطالعه، 5143 نفر) ایجاد کند.
ما در مورد تاثیرات استاتین‌ها بر حوادث قلبی مضر جدی (1 مطالعه، 2406 نفر) و نارسایی کلیه (4 مطالعه، 4728 نفر) بسیار نامطمئن هستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما نسبت به یافته‌های خود نسبتا مطمئن هستیم که احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر حمله قلبی، مدت بستری در بیمارستان و بستری در بخش مراقبت‌های ویژه ایجاد کردند. با این حال، نسبت به دیگر یافته‌ها، یعنی مهم‌ترین یافته‌ای که به دنبال آن بودیم، یعنی کاهش مرگ‌ومیر، اطمینان کم تا بسیار کم داریم. این به این دلیل است که بیشتر مطالعات تفاوت‌های زیادی بین خود داشتند، موارد مشابه کمتر از حد انتظار بودند، و مطالعات همیشه اطلاعاتی را در مورد مداخله استاتین یا پیامدهای مورد نظر درمان ارائه نکردند. علاوه بر این، همه مطالعات از رویکرد متفاوتی برای درمان استاتین استفاده کردند، که مقایسه آنها را دشوار ساخت. به‌طور کلی، این مساله سطح اعتماد ما را به شواهد کاهش داد.
برای بررسی اینکه درمان با استاتین می‌تواند به کاهش احتمال مرگ‌ومیر و دیگر مسائل مربوط به قلب (قلبی‌عروقی) در این زمینه کمک کند یا خیر، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است. شواهد تا سپتامبر 2023 به‌روز است.
در این مرور به‌روز شده کاکرین، هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد استفاده از استاتین در حین و پس از جراحی قلب انتخابی، در مقایسه با دارونما یا مراقبت استاندارد، با هرگونه مزیت یا بدتر شدن بالینی همراه است. استفاده از استاتین در مقایسه با دارونما یا استاندارد مراقبت، احتمالا باعث تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در MI، طول مدت بستری در ICU و در بیمارستان شده؛ و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مرگ‌ومیر، فیبریلاسیون دهلیزی و سکته مغزی بر جای بگذارد. ما در مورد تاثیرات استاتین‌ها بر حوادث قلبی مضر و نارسایی کلیوی بسیار نامطمئن هستیم. سطح قطعیت شواهد تاییدکننده این یافته، بسته به پیامد، از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. کارآزمایی‌های آتی باید بر ارزیابی تاثیر درمان با استاتین بر مرگ‌ومیر و عوارض جانبی شدید قلبی‌عروقی تمرکز کنند.
علیرغم پیشرفت‌های قابل توجه در تکنیک‌های جراحی و مراقبت‌های حین و پس از جراحی، افرادی که به دلیل بیماری‌های قلبی‌عروقی تحت جراحی قلب قرار می‌گیرند، بیشتر مستعد ابتلا به عوارض جانبی پس از جراحی هستند. استاتین‌ها (مهارکننده‌های ردوکتاز 5-هیدروکسی-3- متیل گلوتاریل-کو-آنزیم A یا HMG-CoA) به دلیل تاثیرات ضدالتهابی و آنتی‌اکسیدانی خود شناخته‌شده بوده و برای پیشگیری اولیه و ثانویه از بیماری عروق کرونر ایجاد شده‌اند. علاوه بر این، تصور می‌شود که استاتین‌ها دارای مزایای بالینی در پیامدهای حین و پس از جراحی در افرادی هستند که تحت جراحی قلب قرار می‌گیرند. این مرور، به‌روزرسانی مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2012 منتشر، و در سال‌های 2015 به‌روز شد.
ارزیابی مزایا و مضرات استاتین درمانی پیش از جراحی در بزرگسالان تحت جراحی قلب در مقایسه با مراقبت استاندارد یا دارونما (placebo).
ما جست‌وجویی را در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 9، 2023)، Ovid MEDLINE (1980 تا 14 سپتامبر 2023)، و Ovid Embase (1980 تا 2023 (هفته 36)) انجام دادیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
ما همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که هر نوع درمان با استاتین را پیش از جراحی قلب، برای هر مدت زمان و دوز معین، در مقابل عدم درمان با استاتین پیش از جراحی (استاندارد مراقبت) یا دارونما مقایسه کردند. کارآزمایی‌ها را بدون پروتکل ثبت‌شده کارآزمایی و کارآزمایی‌هایی را بدون تایید کمیته اخلاق سازمانی حذف کردیم.
از روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل مرگ‌ومیر در کوتاه‌مدت و عوارض جانبی عمده قلبی‌عروقی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از انفارکتوس میوکارد، فیبریلاسیون دهلیزی، سکته مغزی، نارسایی کلیوی، طول مدت بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، طول مدت بستری در بیمارستان، و عوارض جانبی مربوط به درمان با استاتین. تاثیر درمان را به صورت خطر نسبی (RR) یا تفاوت‌های میانگین (MDs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) متناظر آنها گزارش کردیم. از ابزار RoB 1 کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌های واردشده، و از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
ما هشت RCT (پنج مورد جدید در این مرور) را شامل 5592 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. آنالیز تجمعی نشان داد که درمان با استاتین پیش از جراحی ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر مرگ‌ومیر کوتاه‌مدت پس از جراحی شود (RR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.72 تا 2.59؛ I 2 = 0%؛ 6 RCT؛ 5260 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین، توجه داشته باشید 2 RCT تعداد 0 رویداد را در هر دو گروه گزارش کردند، بنابراین RR از 4 RCT با 5143 شرکت‌کننده محاسبه شد). ما در مورد تاثیر استاتین‌ها بر رویدادهای نامطلوب قلبی‌عروقی بسیار نامطمئن هستیم (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.13؛ 1 RCT؛ 2406 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). استاتین‌ها احتمالا به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در انفارکتوس میوکارد می‌انجامند (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.06؛ I 2 = 0%؛ 5 RCT؛ 4645 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در فیبریلاسیون دهلیزی شوند (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.05؛ I 2 = 60%؛ 8 RCT؛ 5592 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در سکته مغزی شوند (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.90 تا 2.40؛ I 2 = 0%؛ 4 RCT؛ 5143 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). ما در مورد تاثیر استاتین‌ها بر نارسایی کلیوی بسیار نامطمئن هستیم (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.34؛ I 2 = 57%؛ 4 RCT؛ 4728 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). علاوه بر این، استاتین‌ها احتمالا باعث تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در طول مدت بستری در ICU (MD؛ 1.40 ساعت؛ 95% CI؛ 1.62- تا 4.41؛ I 2 = 43%؛ 3 RCT؛ 4528 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 0.31- روز؛ 95% CI؛ 0.64- تا 0.03؛ I 2 = 84%؛ 5 RCT؛ 4788 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) می‌شوند.
هیچ مطالعه‌ای خطر سوگیری بالا نداشت. با این حال، دو مطالعه با خطر سوگیری نامشخص در سه حوزه، به‌طور کلی در معرض خطر سوگیری بالا قرار داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.