چرا این مرور مهم است؟
افسردگی در افراد مبتلا به HIV بسیار شایع است. بسیاری از مسائل منحصربهفرد وجود دارد که بر پیشرفت و احتمالا بهبودی افسردگی در این گروه تاثیر می‌گذارد. بنابراین، در رابطه با اینکه داروهای ضد-افسردگی که معمولا برای درمان افسردگی به کار می‌روند، در افرادی که HIV ندارند، برای PLWH موثر است یا خیر، نامطمئن هستیم.
چه کسانی به این مرور علاقه‌مند خواهند بود؟
PLWHها، پزشکان عمومی، متخصصان بالینی HIV و متخصصان در زمینه خدمات سلامت روان
هدف این مرور پاسخ به چه سوالی بود؟
- آیا داروهای ضد-افسردگی برای درمان افسردگی در PLWH موثرتر از استفاده از دارونما (placebo) (درمان ساختگی) هستند؟
- آیا در صورت مصرف داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با دارونما، افراد بیشتری خدمات درمانی را ترک می‌کنند (خروج از مطالعه)؟
- آیا عوارض جانبی جدی از داروهای ضد-افسردگی وجود دارد که به طور خاص بر مبتلایان PLWH تاثیر بگذارد؟
- کدام نوع از داروهای ضد-افسردگی برای افرادی که مبتلا به افسردگی PLWH هستند، موثر هستند؟
- آیا درمان افسردگی با داروهای ضد-افسردگی در PLWH باعث بهبود پیامدهای درمان ضد-رتروویروسی در افرادی که درمان HIV استفاده می‌کنند، می‌شود؟
ما کدام مطالعات را به این مرور وارد کردیم؟
چندین بانک اطلاعاتی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمان قرار می‌گیرند) جست‌وجو کردیم که داروهای ضد-افسردگی را با درمان دارویی یا داروهای ضد-افسردگی دیگر برای درمان افسردگی در افراد مبتلا به PLWH مقایسه کرده بودند. مطالعات برای اینکه در این مرور قرار بگیرند باید بین 1 ژانویه 1980 و 18 اپریل 2017 انجام شده باشند. ده مطالعه با 709 شرکت‌کننده وارد مرور شدند.
شواهد حاصل از این مرور به ما چه می‌گوید؟
بیشتر مطالعات بیش از یک دهه قبل، در ایالات متحده آمریکا، و عمدتا در مردان انجام شده بود. ما دریافتیم که درمان با داروهای ضد-افسردگی می‌تواند نشانه‌های افسردگی را در مقایسه با قرص‌های دارونما بهبود بخشد. شواهد واضحی از تفاوت در تعداد افرادی که درمان را ترک می‌کنند در مقایسه بین مصرف کنندگان داروهای ضد-افسردگی با افرادی که دارونما دریافت کرده بودند، وجود نداشت. ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که یک نوع داروی ضد-افسردگی بهتر از بقیه عمل می‌کند. عوارض جانبی میان همه شرکت‌کنندگان در مطالعه بسیار شایع بود. اگرچه شواهد روشنی وجود ندارد که نشان دهد کدام عوارض جانبی شایع‌ترند یا عوارض جانبی بیشتر در افرادی رخ داده که از داروهای ضد-افسردگی استفاده می‌کردند، یا گروهی که دارونما مصرف کرده بودند، شرکت‌کنندگان مصرف کننده داروهای ضد-افسردگی مانند مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین اغلب مشکلات جنسی را گزارش داده بودند. افراد مصرف کننده داروهایی که به عنوان داروهای ضد-افسردگی سه‌حلقه‌ای شناخته می‌شوند، اغلب یبوست و دهان خشک را گزارش کرده بودند. هیچ مطالعه‌ای درباره نحوه تاثیر داروهای ضد-افسردگی بر اثربخشی درمان ضد-رتروویروسی گزارش نشده است. شواهد موجود برای برخی از این نتایج دارای کیفیت پائین یا بسیار پائین بودند.
چه اتفاقی خواهد افتاد؟
نویسندگان مرور توصیه می‌کنند که مطالعات جدید در زمینه درمان افسردگی در کشورها و گروه‌های جمعیتی که HIV شایع است، انجام شود. این مطالعات باید عوامل ایجاد کننده افسردگی را در این جمعیت‌ها بررسی و بهترین راه را برای ترکیب داروهای ضد-افسردگی با سایر راهکارهای مدیریت PLWH و افسردگی ارزیابی کنند.
این مرور نشان می‌دهد که درمان ضد-افسردگی ممکن است برای درمان افسردگی در PLWH مفیدتر از دارونما باشد. کیفیت پائین شواهد مربوط به این ارزیابی و فقدان مطالعات بررسی کننده بیماری PLWH از اپیدمی‌های عمومی در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط، اعتبار این یافته‌ها را در شرایط امروز محدود می‌کند. باید مطالعاتی در آینده، که اثربخشی درمان ضد-افسردگی را ارزیابی می‌کنند، به طور دقیق طراحی و اجرا شوند. چنین مطالعاتی باید مدل مراقبت‌های مرحله‌ای و مداخلات مستقیم سیستم سلامت را هنگام طراحی مطالعه با هم ترکیب کنند. علاوه بر این، پیامدهایی که به مراقبت‌های HIV و درمان ضد-رتروویروسی مربوط می‌شوند، باید گزارش شود.
نرخ افسردگی اساسی بین افرادی که با HIV زندگی می‌کنند (people living with HIV; PLWH)، به طور قابل ملاحظه‌ای بالاتر است از آن‌چه در جمعیت عمومی دیده می‌شود، و این ممکن است بر پیامدهای درمان ضد-رتروویروسی تاثیر بگذارد. چندین عامل منحصربهفرد بالینی و روانی‌اجتماعی، ممکن است به توسعه و پایداری افسردگی در PLWHها کمک کند. با توجه به این تاثیرات، مشخص نیست که درمان ضد-افسردگی برای افراد مبتلا به PLWH در جمعیت عمومی موثر است یا خیر.
ارزیابی اثربخشی درمان ضد-افسردگی در درمان افسردگی در PLWH.
پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMD-CTR)، کتابخانه کاکرین، PubMed؛ Embase و در منابع ذکر شده در Web of Science را برای گزارش‌های همه مطالعات وارد شده، جست‌وجو کردیم. جست‌وجوهای دیگری در پایگاه‌های بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌ها، شامل ClinicalTrials.gov، پورتال کارآزمایی‌های (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت، و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های HIV و ایدز انجام دادیم. منابع علمی منتشر نشده و فهرست منابع را برای شناسایی مطالعات بیشتر، جست‌وجو کردیم و با نویسندگان تماس گرفتیم، تا داده‌های ازدست‌رفته را نیز دریافت کنیم. به هنگام جست‌وجوها هیچ گونه محدودیتی در تاریخ، زبان یا وضعیت انتشار قائل نشدیم و مطالعات وارد شده بین 1 ژانویه 1980 تا 18 اپریل2017 جست‌وجو شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را در مورد کاربرد داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با دارونما (placebo) یا کلاس‌های دارویی دیگر داروهای ضد-افسردگی در نظر گرفتیم. شرکت‌کنندگان واجد شرایط برای ورود باید 18 ساله و بالاتر با هر شرایطی بوده و باید مبتلا به HIV و افسردگی هم‌زمان می‌بودند. افسردگی با توجه به راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی یا طبقه‌بندی آماری بین‌المللی بیماری‌ها تعریف شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیارهای ورود را اجرا و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای رتبه‌ای را با خطر نسبی (RR) و با 95% فواصل اطمینان (CIs) ارائه دادیم. پیامدهای پیوسته را با تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD) با انحراف معیار (standard deviation; SD) ارائه کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
10 مطالعه را با 709 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. از این 10 مطالعه، هشت مطالعه در کشورهای با سطح درآمد بالا (ایالات متحده آمریکا و ایتالیا)، هفت مطالعه قبل از سال 2000 انجام گرفته و درهفت مطالعه غلبه با مردان بود. هفت مطالعه داروهای ضد-افسردگی را در برابر دارونما مقایسه کرده بودند، دو مطالعه داروهای ضد-افسردگی متفاوت را مقایسه کرده بودند و یکی از آنها سه بازویی بود که دو گروه مختلف داروی ضد-افسردگی را با دارونما مقایسه کرده بود.
درمان با داروهای ضد-افسردگی احتمالا منجر به بهبود بیشتر در افسردگی نسبت به دارونما می‌شود. بهبودی متوسط در افسردگی، با ارزیابی به وسیله مقیاس نمره‌دهی افسردگی همیلتون (HAM-D) به عنوان یک پیامد پیوسته ارزیابی شد (SMD: 0.59؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.96؛ 357 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ I2 = 62%؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، هیچ شواهدی از بهبودی وجود نداشت، که این با نمره HAM-D به عنوان یک پیامد دو-حالتی (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.35؛ 434 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا نمره بالینی پیشرفت کلی (CGI-I) اندازه‌گیری شد (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.77؛ 346 شرکت کننده؛ 4 مطالعه؛ I2 = 29%؛ شواهد با کیفیت پائین). از نظر ترک مطالعه توسط شرکت‌کنندگان، بین مطالعات، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت وجود داشت (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.80؛ 306 شرکت کننده؛ 4 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
روش گزارش‌دهی حوادث جانبی بین مطالعات بسیار متفاوت بود، این امر موجب شواهد با کیفیت بسیار پائین و ارائه یک تخمین تجمعی شد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.21؛ 167 شرکت کننده؛ 2 مطالعه؛ I2 = 34%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). بر این اساس، ما قادر به تعیین اینکه در مقایسه بین استفاده از داروهای ضد-افسردگی در برابر دارونما، تفاوتی در تجربه حوادث جانبی بین شرکت‌کنندگان وجود دارد یا خیر، نیستیم. با این حال، نقص عملکرد جنسی در افرادی که از مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRI) استفاده می‌کردند بیشتر گزارش شده بود. افرادی که از داروهای ضد-افسردگی سه‌حلقه‌ای (TCA) استفاده کرده بودند، اغلب عوارض جانبی آنتیکولینرژیک را مانند خشکی دهان و یبوست گزارش کرده بودند. در هیچ گروهی از مطالعات، حوادث جانبی درجه 3 یا 4 گزارش نشده بود.
شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در پیگیری از نظر تعداد CD4 در پایان مطالعه وجود نداشت (MD: -6.31 cells/mm3؛ 95% CI؛ 72.76- تا 60.14؛ 176 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). فقط یک مطالعه نمره کیفیت زندگی را ارزیابی کرده بود (MD: 3.60؛ 95% CI؛ 0.38- تا 7.58؛ 87 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، با توجه به کیفیت پائین شواهد ما نمی‌توانیم نتیجه‌گیری قطعی در این مورد داشته باشیم.
مطالعات چندانی در مورد مقایسه گروه‌های مختلف ضد-افسردگی وجود نداشت. ما مطمئن نیستیم که SSRIها با TCAها بر اساس بهبود نمره افسردگی همیلتون متفاوت هستند یا خیر (MD: -3.20؛ 95% CI؛ 10.87- تا 4.47؛ 14 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). برخی شواهد وجود دارد که نشان می‌دهد میرتازاپین (mirtazapine) در مقایسه با SSRIها موجب بهبود بیشتر افسردگی می‌شود (MD: 9.00؛ 95% CI؛ 3.61 تا 14.39؛ 70 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ با این حال، این یافته‌ها برای تمام اندازه‌گیری‌های بهبود افسردگی برای این مقایسه هم‌سو و سازگار نبود.
هیچ مطالعه‌ای درباره داروهای سرکوب کننده ویروسی یا هر گونه پیامد خاص مربوط به ویروس HIV گزارشی ارائه نداده بود.
مطالعاتی که در این مرور بررسی شده‌اند به طور کلی دارای خطر بالا یا نامشخص سوگیری ناشی از گزارش‌دهی کمتر از میزان واقعی روش‌های مطالعه، خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و روش‌های ناکافی تولید توالی بودند. ناهمگونی بین مطالعات و تعداد محدود شرکت‌کنندگان و رویدادها، منجر به کاهش کیفیت شواهد برای برخی پیامدها شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.