پیام‌های کلیدی
• مداخلات متمرکز بر تغذیه کودک احتمالا منجر به افزایش اندکی در مصرف سبزیجات در کودکان پنج سال و کمتر می‌شود.
• مداخلات چند جزئی احتمالا منجر به افزایش اندکی در مصرف میوه و سبزیجات در کودکان پنج سال و کمتر می‌شود.
• مداخلات متمرکز بر آموزش تغذیه والدین ممکن است منجر به افزایش اندک یا عدم افزایش در مصرف میوه و سبزیجات در کودکان پنج سال و کمتر شود.
چرا مصرف میوه و سبزیجات کافی مهم است؟
عدم مصرف میوه و سبزیجات به مقدار کافی، بار (burden) قابل توجهی را بر دوش نظام سلامت در کشورهای توسعه‌یافته بر جای می‌گذارد. مصرف مقادیر کافی میوه و سبزیجات با کاهش خطر ابتلا به بیماری‌های غیرواگیر در آینده (مانند بیماری‌های قلبی و گردش خون) در کنار دیگر فواید فوری برای سلامت، همراه است. اوایل کودکی یک دوره حیاتی برای ایجاد عادات غذایی است که تا بزرگسالی دنبال می‌شود. بنابراین، اجرای مداخلاتی در جهت افزایش مصرف میوه و سبزیجات در همان اوایل دوران کودکی، می‌تواند یک استراتژی موثر برای کاهش بار این بیماری باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم مزایا و مضرات مداخلاتی را بشناسیم که برای افزایش مصرف میوه یا سبزیجات یا هر دو میان کودکان پنج سال و کمتر طراحی شدند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی مختلف جست‌وجو کردیم. به منظور یافتن کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط بیشتر، با نویسندگان کارآزمایی‌های واردشده تماس گرفتیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده (که شرکت‌کنندگان شانس یکسانی برای قرار گرفتن در گروه درمان یا کنترل عدم درمان دارند) با محوریت مداخلاتی که هدف آنها افزایش مصرف میوه یا سبزیجات یا هر دو در کودکان پنج سال و کمتر بود، و این میزان مصرف را اندازه‌گیری کردند، واجد شرایط برای ورود به این مطالعه بودند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به جست‌وجوی کارآزمایی‌ها پرداخته و اطلاعات را از آنها استخراج کردند. ما تا مارچ 2023 جست‌وجو کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 53 کارآزمایی را با حضور 12,350 نفر وارد کردیم. شانزده مطالعه مداخلات عملی متمرکز بر تغذیه کودک (مثلا مواجهه مکرر با سبزیجات) را بررسی کردند؛ 20 مورد، مداخلات چند جزئی (مثلا ترکیب دو یا چند مداخله، مانند تغییر در سیاست پیش‌دبستانی با آموزش تغذیه والدین) را مورد بررسی قرار دادند؛ 17 مداخله، مداخلات آموزشی تغذیه والدین را ارزیابی کردند؛ در دو مورد، مداخلات آموزشی تغذیه کودک بررسی شدند؛ و بررسی ذهن آگاهی متمرکز بر کودک یا ارایه مداخلات میوه و سبزیجات به خانواده‌ها، هرکدام در یک مطالعه بررسی شدند. مداخلات متمرکز بر شیوه تغذیه کودک و مداخلات چند جزئی، احتمالا منجر به افزایش اندکی در میزان مصرف میوه و سبزیجات در کودکان در کوتاهمدت (کمتر از 12 ماه) می‌شوند. مداخلات آموزشی تغذیه والدین ممکن است منجر به افزایش اندک یا بدون افزایش در مصرف میوه و سبزیجات در کودکان شوند. اطلاعات محدودی در مورد هزینه و آسیب‌های ناخواسته در دسترس بودند. از مطالعاتی که این موارد را گزارش کردند، هزینه‌های مداخله از 325 تا 1500 دلار آمریکا (USD) متغیر بود. در دو مطالعه‌ای که ارزیابی آنها را گزارش کردند، هیچ آسیب ناخواسته‌ای رخ نداد. مطالعاتی که حمایت مالی را گزارش کردند، بودجه دولتی یا خیریه دریافت کردند، به جز یک مطالعه که بودجه صنعت را دریافت کرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
هیچ مطالعه‌ای در کشورهای کم‌درآمد انجام نشد و فقط یک مطالعه در کشوری با درآمد متوسط انجام شد. اعتماد ما به شواهد فعلی برای تغذیه کودک و مداخلات چند جزئی در سطح متوسط، و برای مداخلات آموزشی تغذیه والدین، پائین است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا مارچ 2023 به‌روز است. این مطالعه، یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک زنده و پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روزرسانی مطالعه مروری است، که در آن مطالعه مروری به‌طور مستمر به‌روز شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام خواهند شد. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که مداخلات بالینی تغذیه کودک و مداخلات چند جزئی احتمالا فقط منجر به افزایش اندکی در مصرف میوه و سبزیجات در کودکان پنج سال و کمتر می‌شوند. مداخلات آموزشی تغذیه والدین ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر افزایش مصرف میوه و سبزیجات در کودکان پنج سال و کمتر داشته باشند. تحقیقات آینده باید بر ارزیابی و ارایه گزارش از هر دو پیامد هزینه مداخله و عوارض جانبی، و توسعه و ارزیابی مداخلات در شکاف‌های تحقیقاتی، از جمله در طیف وسیع‌تری از محیط‌ها و در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط، تمرکز داشته باشند.
این مرور به عنوان یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) با جست‌وجوهای ماهانه برای یافتن شواهد جدید و ادغام شواهد جدید مرتبط، در صورت در دسترس قرار گرفتن آنها، همچنان حفظ می‌شود. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین (Cochrane Database of Systematic Reviews) مراجعه کنید.
مصرف ناکافی میوه‌ها و سبزیجات در دوران کودکی خطر ابتلا به بیماری‌های غیرواگیردار را، از جمله بیماری‌های قلبی‌عروقی، در آینده افزایش می‌دهد. برای ارزیابی پتانسیل مداخله مصرف میوه و سبزیجات در کودکان در کاهش بار (burden) این بیماری، بررسی تاثیرات مداخلات طراحی‌شده در جهت افزایش مصرف میوه و سبزیجات در کودکان، از جمله مواردی که روی استراتژی‌های خاص تغذیه کودک یا مداخلات گسترده‌تر چند جزئی تمرکز داشتند که هدف آنها محیط خانه یا محیط مراقبت از کودک بود، الزامی است.
ارزیابی فواید و مضرات مداخلات طراحی‌شده برای افزایش مصرف میوه، سبزیجات یا هر دو میان کودکان پنج سال و کمتر.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای شناسایی کارآزمایی‌های واجد شرایط در 25 مارچ 2023 جست‌وجو کردیم. در دسامبر 2022، به جست‌وجو در Proquest Dissertations and Theses پرداختیم. فهرست منابع کارآزمایی‌های واردشده را بررسی کرده و با نویسندگان کارآزمایی‌های واردشده تماس گرفتیم تا کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط بیشتر را شناسایی کنیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را، از جمله کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشهای و کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over)، از هر نوع مداخله‌ای وارد کردیم که عمدتا مصرف میوه، سبزیجات یا هر دو را در مقایسه با عدم انجام مداخله یا کنترل، میان کودکان پنج سال و کمتر هدف قرار داده، و شامل ارزیابی تغذیهای یا بیوشیمیایی از مصرف میوه یا سبزیجات بودند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده مقالات شناسایی شده را غربالگری کردند؛ نویسنده سوم اختلاف‌نظرها را برطرف کرد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطرات سوگیری (bias) را در کارآزمایی‌های واردشده ارزیابی کردند؛ نویسنده سوم مرور اختلاف‌نظرها را برطرف کرد. در مواردی که تعداد کافی از کارآزمایی‌ها وجود داشتند، از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) در متاآنالیزها برای بررسی پیامدهای اولیه مرور استفاده شد. تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMDs) را برای بررسی ناهمگونی (heterogeneity) در معیارهای میزان مصرف میوه و سبزیجات محاسبه کردیم. ارزیابی‌های خطرات سوگیری را انجام داده و کیفیت شواهد (رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)) را با استفاده از فرایندهای کاکرین ارزیابی کردیم.
ما 53 کارآزمایی را با 120 بازوی کارآزمایی و 12,350 شرکت‌کننده وارد کردیم. شانزده کارآزمایی تاثیر مداخلات فقط تغذیه کودک (به عنوان مثال مواجه مکرر با غذاها) را در افزایش مصرف سبزیجات توسط کودک بررسی کردند. بیست کارآزمایی تاثیر مداخلات چند جزئی را که عمدتا در محیط مراقبت از کودک انجام شدند (مثلا آموزش تغذیه والدین و تغییرات خط مشی پیش‌دبستانی) در افزایش مصرف میوه و سبزیجات مورد بررسی قرار دادند. هفده کارآزمایی به ارزیابی تاثیر آموزش تغذیهای والدین به تنهایی در افزایش مصرف میوه و سبزیجات توسط کودک پرداختند. دو کارآزمایی، تاثیر یک مداخله آموزشی تغذیهای را که فقط به کودکان ارایه شد، در افزایش مصرف میوه و سبزی در کودک، و یک کارآزمایی یک مداخله ذهن‌آگاهی (mindfulness) متمرکز بر کودک یا ارایه مداخلات میوه و سبزیجات را به خانواده‌ها بررسی کردند.
نه مورد از 53 کارآزمایی واردشده در تمامی دامنه‌ها، فاقد خطرات بالای سوگیری بودند. در کارآزمایی‌های باقی‌‌مانده، سوگیری عملکرد، سوگیری تشخیص و سوگیری ریزش نمونه (attrition)، شایع‌ترین حوزه‌های مورد قضاوت بودند که در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که مداخلات بالینی تغذیه کودک در مقابل گروه کنترل عدم انجام مداخله، احتمالا تاثیر مثبت کوچکی بر مصرف سبزیجات در کودک دارد، که معادل افزایش 15.5 گرمی مصرف سبزیجات دلخواه است (SMD: 0.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 0.65؛ 15 کارآزمایی؛ 1976 شرکت‌کننده؛ میانگین دوره پیگیری پس از مداخله: 12.3 هفته). هیچ کارآزمایی‌‌ای در این مقایسه اطلاعاتی را در مورد هزینه‌های مداخله گزارش نکرد. یک کارآزمایی هیچ آسیب یا عواقب ناخواسته جدی را گزارش نکرد ( شواهد با قطعیت پائین).
مداخلات چند جزئی در مقایسه با عدم انجام مداخله احتمالا تاثیر کمی بر مصرف میوه و سبزیجات توسط کودک داشتند (SMD: 0.27؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.43؛ 14 کارآزمایی، 4318 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط؛ میانگین دوره پیگیری پس از مداخله: 4.0 هفته)، معادل با افزایش 0.34 فنجان میوه و سبزیجات در روز. یک کارآزمایی، که یک مداخله چند جزئی مبتنی بر باغ را آزمایش کرد، تاسیس باغ را به عنوان بخشی از مداخله 1500 دلار آمریکا برای هر مرکز مراقبت از کودکان گزارش کرد (شواهد با قطعیت پائین). هیچ‌یک از کارآزمایی‌ها در این مقایسه اطلاعاتی را در مورد پیامدهای نامطلوب ناخواسته مداخلات گزارش نکردند.
مداخلات آموزشی تغذیه والدین در مقایسه با کنترل عدم انجام مداخله ممکن است تاثیر کوتاهمدت یا هیچ تاثیری بر مصرف میوه و سبزیجات در کودک داشته باشند (SMD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.22؛ 14 کارآزمایی، 4122 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین، میانگین دوره پیگیری پس از مداخله: 6.4 هفته). یک کارآزمایی، کل هزینه تخمینی ارایه یک مداخله آموزشی تغذیه والدین را برای تغذیه نوزاد، فعالیت بدنی و رفتارهای کم‌تحرک، ارایه شده توسط یک متخصص تغذیه، تقریبا 500 AUD برای هر خانواده گزارش کرد (شواهد با قطعیت پائین). یک کارآزمایی هیچ پیامد نامطلوب ناخواسته‌ای را بر هزینه‌های غذای خانواده به دنبال اجرای مداخله‌ای که از طریق تلفن برای بهبود دانش و مهارت‌های والدین در مورد محیط غذای منزل ارایه شد، گزارش نکرد (شواهد با قطعیت پائین).
کارآزمایی‌ها، دریافت بودجه‌های دولتی یا خیریه‌ای را گزارش کردند، به جز یک کارآزمایی که بودجه خود را از صنعت دریافت کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.