سوال مطالعه مروری
مزایا و آسیب‌های بالینی ناشی از درمان ضدانعقادی و آنتی‌فیبرینولیتیک را برای درمان انعقاد داخل عروقی منتشر (disseminated intravascular coagulation; DIC) در بیماران مبتلا به لوکمی (leukemia) حاد یا مزمن مرور کردیم.
پیشینه
DIC یک عارضه ترومبو-هموراژیک (شامل لخته‌های خونی یا خونریزی) است که با ته‌نشین شدن فیبرین (یک پروتئین فیبروز) در جریان خون مشخص می‌شود، این وضعیت در دوره‌هایی از بیماری‌های مختلف مانند لوکمی حاد و مزمن، خصوصا لوکمی پرومیلوسیتیک (promyelocytic) حاد (زیرگروهی از لوکمی میلوئید (myeloid) حاد) دیده می‌شود. DIC هیچ‌گاه به عنوان وضعیت بالینی تنها در نظر گرفته نمی‌شود و در واقع نشانه‌ای است از یک فوریت هماتولوژیکی. بنابراین، DIC به درمان و رفع بیماری زمینه‌ای، در کنار رویکردهای دیگر، مانند درمان آنتی‌بیوتیکی، جایگزینی فرآورده‌های خونی و مایع‌درمانی نیاز دارد، که این درمان‌ها به عنوان مداخلات مراقبت‌های «اولیه» یا «مراقبت متداول» در نظر گرفته می‌شوند. DIC همراه با هیپرفیبرینولیز (hyperfibrinolysis) (افزایش حل شدن لخته‌های خونی) و کاهش آنتی‌کوآگولانت‌های طبیعی (پروتئین‌های آبشار کوآگولاسیون) است. بنابراین، مداخلات دارویی مانند ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) (یک عامل آنتی‌فیبرینولیتیک) و هپارین (heparin) (یک آنتی‌کوآگولانت) برای درمان بیماران مبتلا به این اختلال اکتسابی استفاده می‌شود. با این حال، این عملکرد بالینی به عنوان درمان استاندارد در نظر گرفته نمی‌شود و چالش‌های زیادی درباره مزایای بالینی آن وجود دارند.
ویژگی‌های مطالعه
چهار کارآزمایی را وارد این مرور کردیم که تعداد محدودی شرکت‌کننده داشتند (388) و چهار مداخله مختلف را ارزیابی کردند: پروتئین C فعال‌شده انسانی، محلول نوترکیب ترومبومودولین انسانی، ترانکسامیک اسید و درماتان سولفات (dermatan sulphate) با هپارین یا دارونما (placebo). دو کارآزمایی، بیماران با یا بدون لوکمی را وارد کردند. دو کارآزمایی دیگر فقط بیماران مبتلا به لوکمی را بررسی کردند. این مطالعات در سال‌های میان 1989 و 2007 منتشر شده و در کشورهای ژاپن، ایتالیا و هلند صورت گرفتند. همه کارآزمایی‌ها با خطر سوگیری (bias) بالا مواجه بودند.
نتایج کلیدی
در یک کارآزمایی که در آن درماتان سولفات با هپارین مقایسه شد، هیچ گزارشی از مرگومیر بیماران منتشر نشد. دو کارآزمایی کوچک که فقط بیماران مبتلا به لوکمی را وارد کردند (22 شرکت‌کننده)، داده‌های مربوط به خونریزی را ارائه دادند. در این نتایج همگرایی وجود نداشت، و دلیل آن ناهمگونی در اندازه‌گیری‌ها و گزارش‌دهی پیامد بود. یک کارآزمایی، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین پیدا کرد که ترانکسامیک اسید در مقایسه با دارونما منجر به کاهش خونریزی در بیماران مبتلا به لوکمی می‌شود. در مقابل، شواهدی وجود ندارد که درماتان سولفات در مقایسه با دارونما می‌تواند میزان بروز رویدادهای جدید تمایل به خونریزی (hemorrhagic diathesis) را کاهش دهد. پروفایل بی‌خطری آنها قطعی نیست. هیچ موردی از بروز عوارض ترومبوآمبولی در هر دو کارآزمایی گزارش نشد.
این کارآزمایی‌ها گزارشی را از مورتالیتی کلی، برطرف شدن نارسایی تنفسی، نارسایی کلیوی و شوک ارائه نکردند.
بر این اساس، مزایا و آسیب‌های پروتئین C فعال‌شده انسانی، محلول نوترکیب ترومبومودولین انسانی، ترانکسامیک اسید و درماتان سولفات در این بیماران نامشخص هستند.
کیفیت شواهد
قطعیت نتایج این مرور، بسیار پائین است. این مطالعات، در نحوه طراحی و اجرا با محدودیت‌هایی روبه‌رو هستند. همچنین، تعداد محدود بیماران شرکت‌کننده در این مطالعات موجب غیردقیق بودن نتایج شدند. مطالعات بزرگتر، اطلاعات بیشتری را درباره تاثیرات پروتئین C فعال‌شده انسانی، محلول نوترکیب ترومبومودولین انسانی، ترانکسامیک اسید و درماتان سولفات در درمان DIC در بیماران مبتلا به لوکمی حاد یا مزمن فراهم می‌آورد.
این خلاصه به زبان ساده تا 7 می 2015 به‌روز است.
تاریخ جست‌وجو: 7 می 2015
به دلیل نبود RCTهای جدید، نتیجه‌گیری‌های به دست آمده در این نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین همانند نسخه قبلی این مرور هستند. چهار RCT را در این مرور گنجاندیم که داده‌های مربوط به مورتالیتی و خونریزی را گزارش کردند. نمی‌توان تعیین کرد پروتئین C فعال‌شده انسانی، محلول نوترکیب ترومبومودولین انسانی، ترانکسامیک اسید و درماتان سولفات برای بیماران مبتلا به DIC مرتبط با لوکمی حاد یا مزمن موثر است یا مضر. کیفیت شواهد از سطح پائین تا بسیار پائین متغیر بود. بنابراین، تجویز این مداخلات را برای درمان DIC در بیماران مبتلا به لوکمی حاد و مزمن، نه می‌توان تایید و نه رد کرد، مگر آنکه شواهد جدیدی از کارآزمایی‌های بزرگ و با کیفیت بالا این نتیجه‌گیری را تغییر دهند.
انعقاد داخل عروقی منتشر (disseminated intravascular coagulation; DIC) یک سندرم اکتسابی است که با فعال شدن انعقاد داخل عروقی سیستمیک مشخص شده و منجر به ته‌نشینی فیبرین در جریان خون می‌شود. این وضعیت ممکن است در بیماران مبتلا به لوکمی (leukemia) حاد و مزمن رخ دهد و خصوصا با لوکمی پرومیلوسیتیک (promyelocytic) حاد (زیرگروهی از لوکمی میلوئید (myeloid) حاد) مرتبط است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های بالینی هر نوع مداخله دارویی برای درمان DIC در بیماران مبتلا به لوکمی حاد یا مزمن.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 05؛ سال 2015)؛ MEDLINE (1946 تا 7 می 2015)؛ LILACS (1982 تا 7 می 2015) و ایندکس مدیکوس آفریقا (African Index Medicus) (7 می 2015) را جست‌وجو کردیم. هیچ گونه محدودیت زبانی اعمال نشد. در جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) بیشتر از پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و فهرست منابع مطالعات اولیه شناسایی‌شده بودیم.
RCTهایی که به ارزیابی مزایا و آسیب‌های بالینی مداخلات برای درمان DIC در بیماران مبتلا به لوکمی حاد و مزمن پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، انتخاب کارآزمایی، ارزیابی «خطر سوگیری» (bias) و استخراج داده‌ها را انجام دادند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از مورتالیتی کلی، مورتالیتی در بیمارستان به هر علتی (در 15 روز و 30 روز) و عوارض جانبی.
در این نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین، نتوانستیم هیچ RCT جدیدی را برای مقایسه با نسخه اولیه این مرور پیدا کنیم. بر این اساس، چهار RCT (با 388 شرکت‌کننده)، واجد معیارهای ورود به این مرور بودند. این کارآزمایی‌ها به بررسی پروتئین C فعال‌شده انسانی (human activated protein C)، محلول نوترکیب ترومبومودولین (thrombomodulin) انسانی، ترانکسامیک اسید (tranexamic acid) و درماتان سولفات (dermatan sulphate) پرداختند. کارآزمایی‌های واردشده، داده‌های مربوط به مورتالیتی و خونریزی را گزارش کردند. این مطالعات در ژاپن، ایتالیا و هلند انجام شدند. کارآزمایی‌های واردشده را به صورت زیر طبقه‌بندی کردیم: 1) شامل بیماران با یا بدون لوکمی که هیچ داده‌ای را در مورد زیرگروه‌های لوکمی ارائه ندادند (366 شرکت‌کننده)؛ 2) فقط شامل بیماران مبتلا به لوکمی (22 شرکت‌کننده). در کل، خطر سوگیری در کارآزمایی‌های واردشده در حد بالایی بود، زیرا نویسندگان کارآزمایی جزئیات طراحی و اجرای آنها را توصیف نکردند.
بر اساس توصیه‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، کیفیت کلی مجموعه شواهد را برای همه پیامدهای از پیش تعیین‌شده، به دلیل محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology) و حجم نمونه بسیار کم مطالعات، در سطح بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.
یک کارآزمایی، با مشارکت 10 شرکت‌کننده مبتلا به لوکمی، به مقایسه درماتان سولفات با هپارین (heparin) پرداخت و وقوع هیچ موردی را از مرگومیر در طول درمان در کارآزمایی گزارش نکرد.
در رابطه با داده‌های مربوط به خونریزی، به دلیل ناهمگونی در اندازه‌گیری و گزارش‌دهی این پیامد، قادر به تجمیع نتایج حاصل از دو مطالعه‌ای نبودیم که فقط با حضور بیماران مبتلا به لوکمی انجام شدند. یک کارآزمایی، با 12 شرکت‌کننده مبتلا به لوکمی، شواهدی را با کیفیت بسیار پائین پیدا کرد که ترانکسامیک اسید در مقایسه با دارونما (placebo) می‌تواند نمره تجمعی هموراژیک (hemorrhagic) را در شرکتکنندگان کاهش دهد (0.0015 = P؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در مقابل، شواهدی وجود ندارد که نشان دهد درماتان سولفات در مقایسه با دارونما می‌تواند میزان بروز رویدادهای جدید تمایل به خونریزی (hemorrhagic diathesis) را کاهش دهد (1/5 (20%) در برابر 2.5 (40%)؛ RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.06 تا 3.91؛ P = 0.51؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ موردی از بروز عوارض ترومبوآمبولی در هیچ یک از کارآزمایی‌هایی که دربرگیرنده فقط بیماران مبتلا به لوکمی بودند، گزارش نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). پروفایل بی‌خطری (safety) مداخله متناقض بود.
کارآزمایی‌های واردشده، مورتالیتی کلی، رفع نارسایی تنفسی، نارسایی یا شوک کلیوی را بررسی نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.