پیام‌های کلیدی
• کاهش فشار خون در افراد مبتلا به فشار خون بالا (هیپرتانسیون) مزایای سلامت را به همراه دارد. اما ما نمی‌دانیم که فشار خون برای افراد مبتلا به فشار خون بالا و بیماری مزمن کلیه تا چه اندازه باید کاهش یابد.
• اهداف فشرده (کمتر از استاندارد) در مقایسه با اهداف استاندارد فشار خون، احتمالا باعث کاهش موارد مرگ‌ومیر، حوادث ناخواسته و آسیب‌رسان جدی، یا حوادث قلبی‌عروقی (مشکلاتی که بر قلب و عروق خونی تاثیر می‌گذارد) در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه نمی‌شوند. اهداف پائین‌تر ممکن است مرگ‌ومیر مربوط به مشکلات قلبی‌عروقی را کاهش نداده یا روند بدتر شدن بیماری کلیه را آهسته‌تر نکنند.
بیماری مزمن کلیه چیست؟
بیماری مزمن کلیه یک بیماری طولانی‌مدت است که در آن کلیه‌ها آسیب می‌بینند و نمی‌توانند خون را آنطور که باید، فیلتر کنند. بیماری مزمن کلیه می‌تواند در طول زمان بدتر شده و در نهایت کلیه‌ها به‌طور کامل عملکرد خود را از دست بدهند. هیپرتانسیون (فشار خون بالا به صورت غیرمعمول) دومین علت شایع ایجاد بیماری مزمن کلیه پس از دیابت است.
بیماری مزمن کلیه چگونه درمان می‌شود؟
هیچ درمانی برای افراد مبتلا به فشار خون بالا و بیماری مزمن کلیه وجود ندارد، اما کاهش فشار خون می‌تواند به تاخیر در پیشرفت بیماری کلیه کمک کند. با این حال، سطوح مطلوب فشار خون هنوز نامشخص است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که کاهش فشار خون به سطح کمتر از حد استاندارد بهتر از حفظ سطح استاندارد فشار خون در پیشگیری از ایجاد بیماری‌های قلبی، پیشرفت آسیب کلیه، و مرگ‌ومیر در افراد مبتلا به فشار خون بالا و بیماری مزمن کلیه است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که مزایا و مضرات کاهش فشار خون را در بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کلیه بررسی کردند. فشار خون به صورت دو عدد، مانند 120/80، ثبت می‌شود. اولین عدد، فشاری است که در شریان‌ها وجود دارد، زیرا قلب طی هر ضربان، خون را به بیرون پمپاژ می‌کند، و «فشار خون سیستولیک» نامیده می‌شود. عدد دوم، فشاری است که قلب پیش از ضربان بعدی شل می‌شود، و «فشار خون دیاستولیک» نامیده می‌شود. اعداد 130/80 میلی‌متر جیوه («mmHg» یک واحد اندازه‌گیری رایج برای فشار خون است) در افراد مبتلا به بیماری کلیه و فشار خون بالا، هدف فشار خون پائین در نظر گرفته می‌شود. ما مطالعاتی را گردآوری کردیم که افرادی را که برای اهداف پائین‌تر فشار خون (130/80 میلی‌متر جیوه یا پائین‌تر) اختصاص یافتند، با افرادی مقایسه کردند که برای اهداف استاندارد فشار خون (140 تا 90/160 تا 100 میلی‌متر جیوه) تعیین شدند.
نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، رتبه‌بندی کردیم.
این مرور هیچ منبع مالی نداشت.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما شش مطالعه را یافتیم که 7348 فرد مبتلا به بیماری مزمن کلیه و فشار خون بالا را وارد کردند. بزرگترین مطالعه شامل 4733 بیمار مرتبط با مرور ما، و کوچکترین مطالعه، دربرگیرنده 840 نفر بود. شرکت‌کنندگان به مدت یک تا هشت سال پیگیری شدند. سه مطالعه در ایالات متحده آمریکا، یک مطالعه در ایالات متحده آمریکا و کانادا، یک مطالعه در چندین کشور در قاره آمریکا همراه با اسپانیا، و یک مطالعه در قاره آمریکا، اروپا و آسیای جنوب شرقی انجام شدند. سه مطالعه با بودجه عمومی، دو مطالعه با بودجه خصوصی، و یک مطالعه هم با بودجه دولتی و هم خصوصی انجام شدند.
ما دریافتیم که، اهداف پائین‌تر فشار خون در مقایسه با سطوح استاندارد، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد افرادی بر جای می‌گذاردند که:
•
به هر دلیلی فوت کردند؛
•
دچار عوارض جانبی و آسیب‌رسان جدی شدند؛
•
دچار حوادث قلبی‌عروقی، مانند سکته مغزی و حمله قلبی، یا مشکلاتی در شریان‌ها و وریدها شدند.
اهداف پائین‌تر فشار خون ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد افرادی ایجاد کنند که:
•
به دلیل مشکلات قلبی فوت کردند؛
•
بیماری کلیه آنها بدتر شد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
محدودیت اصلی شواهد آن بود که هر شش مطالعه به شرکت‌کنندگان و پزشکان اجازه دادند تا بدانند هر شرکت‌کننده به کدام گروه درمانی اختصاص یافت. همچنین، مطالعات، اطلاعات بسیار کمی را در مورد عوارض جانبی جدی و آسیب‌رسان ارایه کردند. تمامی مطالعات فشار خون افراد را در مطب‌های پزشکی اندازه‌گیری کردند، و اگر فشار خون افراد در محیط‌های مختلف (مثلا در منزل) اندازه‌گیری شود، ممکن است نتایج متفاوت باشند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 8 آگوست 2023 به‌روز است.
اهداف پائین‌تر فشار خون در مقایسه با یک هدف استاندارد فشار خون، احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کل موارد مورتالیتی، مجموع عوارض جانبی جدی، و کل موارد حوادث قلبی‌عروقی می‌شود، و ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در کل موارد مورتالیتی قلبی‌عروقی یا پیشرفت به مرحله نهایی بیماری کلیه در افراد مبتلا به فشار خون بالا و CKD ایجاد کنند. با این حال، شواهد زیربنای این نتیجه‌گیری‌ها دارای محدودیت‌های متعددی است. همه مطالعات طراحی باز داشتند، اندازه‌گیری فشار خون در مطب پزشکی انجام شد، و اطلاعات کمی در مورد عوارض جانبی وجود داشت. تحقیقات آتی باید شامل داده‌هایی با کیفیت بالا در مورد عوارض جانبی باشند، نتایج را برای افراد مبتلا به سطوح مختلف پروتئینوری گزارش کنند، و فشار خون خارج از مطب را هم پایش کنند. مطالعات متعددی در حال انجام هستند، و ممکن است در آینده نزدیک شواهد جدیدی را برای این موضوع ارایه کنند.
بیماری مزمن کلیه (chronic renal disease; CKD) یک عامل خطر مستقل برای بیماری‌های قلبی‌عروقی، پیشرفت به سوی مرحله نهایی بیماری کلیه، و مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) است. این وضعیت حدود 10% از جمعیت جهان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. شیوع هیپرتانسیون در افراد مبتلا به CKD از 22% در مرحله 1 تا 80% در مرحله 4 متغیر است. افزایش فشار خون شریانی یکی از عوامل خطر اصلی مستقل برای حوادث نامطلوب قلبی‌عروقی به حساب می‌آید. بنابراین، کاهش فشار خون به زیر اهداف استاندارد ممکن است مفید باشد، اما می‌تواند خطر عوارض جانبی را نیز افزایش دهد. هدف مطلوب فشار خون در افراد مبتلا به هیپرتانسیون و CKD، مشخص نیست.
هدف اولیه: مقایسه تاثیرات اهداف استاندارد و پائین‌تر از حد استاندارد فشار خون برای درمان هیپرتانسیون در افراد مبتلا به بیماری مزمن کلیه بر پیامدهای مرگ‌ومیر و عوارض.
اهداف ثانویه: ارزیابی میزان کاهش فشار خون سیستولیک و دیاستولیک، نسبتی از شرکت‌کنندگانی که به اهداف فشار خون مورد نظر رسیدند، و تعداد داروهای لازم برای دستیابی به هدف تعیین‌شده.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. ما پایگاه ثبت تخصصی گروه هیپرتانسیون در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، یک بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را تا 8 فوریه 2023 جست‌وجو کردیم. برای یافتن مطالعات منتشرشده و منتشرنشده بیشتر با نویسندگان مقالات مرتبط نیز تماس گرفتیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را در افراد مبتلا به هیپرتانسیون و CKD وارد کردیم که حداقل دوازده ماه دوره پیگیری داشتند.
مداخلات واجد شرایط، اهداف پائین‌تر را برای فشار خون سیستولیک/دیاستولیک (130/80 میلی‌متر جیوه یا کمتر) در مقابل اهداف استاندارد فشار خون (140 تا 90/160 تا 100 میلی‌متر جیوه یا کمتر) مقایسه کردند.
شرکت‌کنندگان، بزرگسالان مبتلا به CKD و فشار خون بالا بودند که حداقل در دو نوبت به روش استانداردی ثبت شده بود، یا قبلا درمان فشار خون بالا را دریافت کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از: مورتالیتی کلی، کل عوارض جانبی جدی، کل حوادث قلبی‌عروقی، مورتالیتی قلبی‌عروقی، و پیشرفت به سمت مرحله نهایی بیماری کلیه. پیامدهای مهم عبارت بودند از: خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، و تعداد شرکت‌کنندگان با دو برابر شدن سطح کراتینین سرم یا حداقل 50% کاهش در میزان فیلتراسیون گلومرولی (glomerular filtration rate; GFR) در پایان مطالعه. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به پیامدهای اصلی، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم. این مرور هیچ منبع مالی نداشت.
ما شش RCT را وارد کردیم که داده‌هایی را برای انجام متاآنالیز، شامل 7348 شرکت‌کننده در مجموع (محدوده 840 تا 4733 نفر در هر مطالعه) ارایه کردند. میانگین دوره پیگیری بیماران، 3.6 سال (دامنه 1.0 تا 8.0 سال) بود. سه مطالعه با بودجه عمومی، دو مطالعه با بودجه خصوصی، و یک مطالعه هم با بودجه دولتی و هم خصوصی انجام شدند. تمام RCTها، داده‌های فردی شرکت‌کنندگان را ارایه کردند. به دلیل نیاز به تیتراسیون داروهای آنتی‌هیپرتانسیو برای رسیدن به یک هدف خاص فشار خون، هیچ یک از مطالعات واردشده برای شرکت‌کنندگان یا پزشکان، کورسازی نشدند. با این حال، یک کمیته مستقل که نسبت به تخصیص (allocation) گروه‌های درمانی کورسازی شده بود، حوادث بالینی را در همه کارآزمایی‌ها ارزیابی کرد.
پیامدهای اصلی. اهداف پائین‌تر فشار خون در مقایسه با اهداف استاندارد، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مورتالیتی کل (خطر نسبی (RR): 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76 تا 1.06؛ 6 مطالعه، 7348 شرکت‌کننده)، کل عوارض جانبی جدی (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.08؛ 6 مطالعه، 7348 شرکت‌کننده)، و کل حوادث قلبی‌عروقی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.15؛ 5 مطالعه، 6508 شرکت‌کننده)، همگی با شواهدی با قطعیت متوسط، بر جای می‌گذارند. اهداف پائین‌تر فشار خون در مقایسه با اهداف استاندارد، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.16؛ 6 مطالعه، 7348 شرکت‌کننده) و پیشرفت به سمت مرحله نهایی بیماری کلیه (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.11؛ 4 مطالعه، 4788 شرکت‌کننده)، هر دو با شواهدی با قطعیت پائین، شوند.
پیامدهای مهم. ما تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در موارد زیر پیدا کردیم: خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه به دلیل عوارض جانبی؛ و تعداد شرکت‌کنندگان با دو برابر شدن سطح کراتینین سرم، یا حداقل 50% کاهش در GFR در پایان مطالعه.
پیامدهای اکتشافی. شرکت‌کنندگان در گروه‌های هدف فشار خون پائین‌تر در مقایسه با گروه‌های هدف استاندارد، پس از یک سال به مقادیر فشار خون سیستولیک و دیاستولیک پائین‌تری دست یافتند، و در پایان مطالعات به تعداد بیشتری از داروهای آنتی‌هیپرتانسیو نیاز پیدا کردند. نسبت بیشتری از شرکت‌کنندگان در گروه‌های هدف فشار خون استاندارد به اهداف تعیین‌شده دست یافتند تا شرکت‌کنندگان در گروه‌های هدف درمان شدید و فشرده.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.