سوال مطالعه مروری
این مرور به بررسی این می‌پردازد که داروهای ضد-افسردگی (antidepressants) شدت افسردگی یا وابستگی به الکل (alcohol dependence) (یا هر دو) را در افرادی که به طور همزمان به افسردگی و وابستگی به الکل دچار هستند (co‐occurring depression and alcohol dependence)، کاهش می‌دهد یا خیر.
پیشینه
وقوع همزمان افسردگی اساسی در افراد وابسته به الکلی که به تازگی تحت درمان قرار گرفته‌اند، شایع بوده، شدت این وضعیت را افزایش و اثربخشی درمان را کاهش می‌دهد. درمان این افراد با داروها چالش‌انگیز است. در این مرور، ما نتایج به دست آمده را از افرادی که به طور همزمان مبتلا به افسردگی و وابستگی به الکل بوده و با استفاده از داروهای ضد-افسردگی تحت درمان قرار گرفته بودند با افرادی که با دارونما (درمان ساختگی/درمان القایی (pretend treatment)) درمان شده بودند، مقایسه کردیم.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا جولای 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
33 کارآزمایی دارویی را شامل 2242 شرکت‌کننده شناسایی کردیم: %68 از آنها مرد و میانگین سنی 42 سال بود.
بیشتر مطالعات به مقایسه داروهای ضد-افسردگی با دارونما (22 مطالعه)، پرداخته بودند اما برخی از آنها یک داروی ضد-افسردگی را با یک داروی ضد-افسردگی دیگر (پنج مطالعه)، برخی با نوعی داروی دیگر (چهار مطالعه)، یا روان‌درمانی (psychotherapy) (گفتاردرمانی (a talking treatment)؛ دو مطالعه) مقایسه کرده بودند. میانگین طول دوره کارآمایی‌ها 10 هفته (3 تا 26 هفته) بود. در مجموع 18 مطالعه در ایالات متحده آمریکا، و مابقی در اروپا، ترکیه و استرالیا به اجرا درآمده بودند. داروی ضد-افسردگی مورد استفاده در بیشتر کارآزمایی‌ها سرترالین (sertraline) بود؛ داروی‌های دیگر عبارت بودند از: آمی تریپتیلین (amitriptyline)، سیتالوپرام (citalopram)، دسیپرامین (desipramine)، دوکسپین (doxepin)، اسیتالوپرام (escitalopram)، فلوکستین (fluoxetine)، فلووکسامین (fluoxetine)، ایمیپرامین (imipramine)، میانسرین (mianserin)، میرتازپین (mirtazepine)، نفازودون (nefazodone)، پاروکستین (paroxetine)، تیانپتین (tianeptine)، ونلافاکسین (venlafaxine) و ویلوکسازین (viloxazine). مطالعات از 49 مقیاس امتیازدهی مختلف استفاده کرده و به لحاظ طرح، کیفیت، ویژگی‌های شرکت‌کنندگان، داروهای تست شده، خدمات ارائه شده، و روش‌های درمانی مورد استفاده دارای تنوع بودند.
در کل 19 مطالعه منبع تامین مالی (بودجه‌های عمومی: شش مطالعه؛ صنعت دارویی: دو مطالعه؛ بودجه‌های عمومی و صنایع دارویی هر دو: 10 مطالعه) را گزارش کرده بودند.
فقط چهار کارآزمایی اطلاعیه‌ای از نویسندگان را گزارش دادند که نشان دادن تضاد منافع را امکان‌پذیر می‌سازد.
نتایج کلیدی
در 22 مطالعه که به مقایسه داروهای ضد-افسردگی با دارونما پرداخته بودند، داروهای ضد-افسردگی ممکن است شدت افسردگی را کاهش داده باشند، اما ما مطمئن نیستیم که این داروها تعداد افراد منتفع شده را از تاثیرات بالینی سودمند ناشی از کاهش شدت افسردگی افزایش داده یا خیر (پاسخ به درمان، یعنی افرادی که شدت افسردگی در آنها به نصف کاهش پیدا کرده بود). با وجود این، ما هیچ تفاوتی را بین داروهای ضد-افسردگی و دارونما در سایر پیامدهای مرتبط با شدت افسردگی، از جمله تعداد افراد بدون افسردگی در پایان کارآزمایی (بهبودی (remission)) به دست نیاوردیم.
به‌علاوه، دریافتیم که استفاده از داروهای ضد-افسردگی احتمالا مصرف الکل ارزیابی شده را بر اساس تعداد شرکت‌کنندگان مصرف نکرده (abstinent) در طول دوره درمان کاهش (این تعداد میان شرکت‌کنندگانی که داروهای ضد-افسردگی دریافت کرده بودند، در مقایسه با افراد دریافت کننده دارونما بیشتر بود) و تعداد نوشیدنی‌های (drinks) مصرف شده را به ازای هر یک از روزهای نوشیدن (drinking days) (این تعداد میان شرکت‌کنندگانی که داروهای ضد-افسردگی دریافت کرده بودند، در مقایسه با افراد دریافت کننده دارونما کم‌تر بود) کاهش داده بود. با وجود این، به طور مشابه با آنچه که در مورد شدت افسردگی دریافتیم، مشاهده کردیم که استفاده از داروهای ضد-افسردگی روی سایر پیامدهای مرتبط با وابستگی به الکل، از جمله نرخ روزهای بدون مصرف الکل (abstinent days)، تعداد افراد با مصرف الکل بالا (heavy dinkers)، و زمان پیش از بازگشت دوباره به مصرف تاثیری نداشت.
از نظر موضوع ایمنی، میزان افراد انصراف دهنده از درمان به دلیل بروز عوارض جانبی (اثر نامطلوب از جمله خشکی دهان) ممکن است بین داروهای ضد-افسردگی و دارونما تفاوتی نداشته باشد.
مطالعات کمی به مقایسه یک داروی ضد-افسردگی با داروی ضد-افسردگی دیگری یا با سایر مداخلات پرداخته بودند و این مطالعات دارای تعداد شرکت‌کنندگان کمی بودند و مقایسه مشابهی در بیش از یک مطالعه به اجرا درنیامده بود و از این‌رو دارای اطلاعات مفید و آموزنده نبودند.
کیفیت شواهد
کیفیت مطالعات وارد شده به مرور برای شدت افسردگی، اجتناب از مصرف الکل، نرخ افراد انصراف دهنده از درمان به دلایل پزشکی و افراد انصراف دهنده از ادامه همکاری در مطالعه (dropouts) پائین یا متوسط بود. در تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه، در مورد انواع واحدی از داروها و مقایسه‌های به عمل آمده با سایر داروها، یافته‌های مرور به واسطه کم بودن تعداد مطالعات در دسترس، محدود شده بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد با کیفیت پائینی به نفع استفاده از داروهای ضد-افسردگی در درمان افراد مبتلا به افسردگی و وابستگی به الکل به طور همزمان وجود دارد. داروهای ضد-افسردگی دارای تاثیرات مثبتی روی پیامدهای مرتبط خاصی هستند که مربوط به افسردگی و استفاده از الکل است اما تاثیر این داروها روی سایر پیامدهای مرتبط به همان نسبت مثبت نیست. با وجود این، به نظر می‌رسد، خطر بروز عوارض جانبی به ویژه برای طبقات جدیدتر از داروهای ضد-افسردگی، حداقل باشد.
ما شواهدی را با کیفیت پائین به دست آوردیم که از استفاده بالینی از داروهای ضد-افسردگی در درمان افراد مبتلا به افسردگی و وابستگی به الکل به طور همزمان حمایت می‌کرد. داروهای ضد-افسردگی دارای تاثیرات مثبتی روی پیامدهای مرتبط خاصی بودند که با افسردگی و مصرف الکل ارتباط داشت اما با سایر پیامدهای مربوطه، مرتبط نبود. به علاوه، بیشتر این تاثیرات مثبت زمانی که مطالعات با خطر سوگیری بالا را از آنها خارج کردیم، دیگر معنی‌دار نبودند. نتایج به دلیل زیاد بودن تعداد مطالعات با خطر سوگیری بالا یا نامشخص و نیز کم بودن تعداد مطالعاتی که به مقایسه یک داروی ضد-افسردگی با داروی ضد-افسردگی دیگر یا داروهای ضد-افسردگی با سایر داروها پرداخته باشند، محدود بودند. به نظر می‌رسد، خطر بروز عوارض جانبی در افراد مبتلا به افسردگی و وابستگی به الکل به طور همزمان، به ویژه برای طبقات جدیدتر داروهای ضد-افسردگی (از جمله مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors)) حداقل باشد. بر اساس این نتایح، در افراد مبتلا به افسردگی و وابستگی به الکل به طور همزمان، داروهای ضد-افسردگی ممکن است در درمان افسردگی، وابستگی به الکل یا هر دو، مفید باشد، اگرچه ارتباط بالینی (clinical relevance) ممکن است متوسط (modest) باشد.
وابستگی به الکل (alcohol dependence) یک مشکل عمده در حوزه بهداشت عمومی است که با تمایل به بازگشت مجدد به مصرف (recidivism) و پیامدهای پزشکی و روانی‌اجتماعی شناخته می‌شود. وقوع افسردگی اساسی به طور همزمان (co‐occurrence of major depression) در افرادی که وارد مرحله درمان برای وابستگی به الکل می‌شوند، شایع بوده و نشان دهنده یک عامل خطر جدی برای موربیدیتی و مرگ‌ومیر است، که به طور منفی پیامدهای درمانی را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
ارزیابی مزایا و خطرات داروهای ضد-افسردگی (antidepressants) برای درمان افرادی که به طور همزمان مبتلا به افسردگی و وابستگی به الکل هستند.
پایگاه ثبت تخصصی گروه مواد مخدر و الکل در کاکرین (via CRSLive)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و Embase از شماره اول تا جولای 2017 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین برای شناسایی مطالعات در حال انجام و منتشر نشده در ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (apps.who.int/trialsearch/) را جست‌وجو کردیم.
تمامی جست‌وجوها شامل منابع علمی غیر-انگلیسی زبان هم می‌شدند. فهرست منابع مرورهای سیستماتیک و مطالعات وارد شده به مرور و مرتبط با موضوع را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده که به مقایسه داروهای ضد-افسردگی به تنهایی یا همراه با سایر داروها یا مداخلات روانی‌اجتماعی (یا هر دو) در برابر دارونما (placebo)، عدم درمان و سایر مداخلات دارویی یا روانی‌اجتماعی پرداخته بودند.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
33 مطالعه (2242 شرکت‌کننده) را وارد این مرور کردیم. داروهای ضد-افسردگی با دارونما (22 مطالعه)، روان‌درمانی (دو مطالعه)، سایر داروها (چهار مطالعه) یا سایر داروهای ضد-افسردگی (پنج مطالعه) مقایسه شده بودند. میانگین طول دوره کارآزمایی‌ها 9.9 هفته (3 تا 26 هفته) بود. هجده مطالعه در ایالات متحده آمریکا، 12 مطالعه در اروپا، دو مطالعه در ترکیه و یک مطالعه در استرالیا به اجرا درآمده بودند. داروهای ضد-افسردگی مورد استفاده در بیشتر کارآزمایی‌ها سرترالین (sertraline) بود؛ داروهای دیگر عبارت بودند از آمی تریپتیلین (amitriptyline)، سیتالوپرام (citalopram)، دسیپرامین (desipramine)، دوکسپین (doxepin)، اسیتالوپرام (escitalopram)، فلوکستین (fluoxetine)، فلووکسامین (fluoxetine)، ایمیپرامین (imipramine)، میانسرین (mianserin)، میرتازپین (mirtazepine)، نفازودون (nefazodone)، پاروکستین (paroxetine)، تیانپتین (tianeptine)، ونلافاکسین (venlafaxine) و ویلوکسازین (viloxazine). هجده مطالعه در محیط سرپایی، نه مطالعه در محیط بستری و شش مطالعه در هر دو محیط به اجرا درآمده بودند. درمان روانی‌اجتماعی در 18 مطالعه ارائه شده بود. ناهمگونی بالایی در انتخاب پیامدها و سیستم‌های رتبه‌بندی مورد استفاده برای تشخیص و ارزیابی پیامدها وجود داشت.
در مقایسه داروهای ضد-افسردگی با دارونما، شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهد که این داروها شدت افسردگی ارزیابی شده بر اساس مقیاس‌های اندازه‌گیری شده توسط مصاحبه‌گر (interviewer‐rated scales) را در پایان کارآزمایی کاهش داده بود (14 مطالعه، 1074 شرکت‌کننده، تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.27-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.49- تا 0.04-). با این حال، این تفاوت بعد از خروج مطالعات با خطر بالای سوگیری، معنی‌دار نبود (SMD: -0.17؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.04). به علاوه، شواهد با کیفیت بسیار پائین از اثربخشی داروهای ضد-افسردگی در افزایش پاسخ به درمان حمایت کرد (10 مطالعه؛ 805 شرکت‌کننده؛ خطر نسبی (RR): 1.40؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.82). این نتیجه بعد از خروج مطالعات با خطر بالای سوگیری معنی‌دار نبود (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.68). هیچ تفاوتی در رابطه با سایر پیامدهای مرتبط از جمله تفاوت میان نمره پایه (baseline score) و نمره نهایی (final score) که با استفاده از مقیاس‌های اندازه‌گیری شده توسط مصاحبه‌گر ارزیابی شده بود، وجود نداشت (5 مطالعه؛ 447 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.15؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.42).
شواهد با کیفیت متوسط حاکی از آن بود که داروهای ضد-افسردگی تعداد شرکت‌کنندگانی را که در طول کارآزمایی الکل مصرف نمی‌کردند، افزایش (7 مطالعه؛ 424 شرکت‌کننده؛ RR: 1.71؛ 95% CI؛ 1.22 تا 2.39) و تعداد نوشیدنی‌ها را به ازای هر روزی که در آن الکل نوشیده می‌شد (drinking days) کاهش داد (7 مطالعه؛ 451 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): 1.13- نوشیدنی در روزهای نوشیدن؛ 95% CI؛ 1.79- تا 0.46-). بعد از حذف مطالعات با خطر سوگیری بالا، تعداد موارد عدم مصرف الکل میان شرکت‌کنندگانی که داروهای ضد-افسردگی دریافت کرده بودند، در مقایسه با آنهایی که دارونما دریافت کرده بودند، بالا‌تر (RR: 1.69؛ 95% CI؛ 1.18 تا 2.43) و تعداد نوشیدنی‌ها به ازای هر یک از روزهای نوشیدن پائین‌تر (MD: -1.21 نوشیدنی در روزهای نوشیدن؛ 95% CI؛ 1.91- تا 0.51) باقی ماند. با وجود این، بین داروهای ضد-افسردگی و دارونما به لحاظ سایر پیامدها از جمله نرخ روزهای بدون مصرف الکل (abstinent days) تفاوتی وجود نداشت (9 مطالعه؛ 821 شرکت‌کننده؛ MD: -1.34؛ 95% CI؛ 1.66 تا 4.34؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد با کیفیت پائین هیچ تفاوتی را بین این داروها و دارونما به لحاظ تعداد نفرات انصراف دهنده از ادامه مطالعه (17 مطالعه؛ 1159 شرکت‌کننده؛ RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.22) و حوادث جانبی به دنبال انصراف از درمان به دلایل پزشکی (10 مطالعه؛ 947 شرکت‌کننده؛ RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.04)) نشان نداد.
مطالعات کمی وجود داشت که به مقایسه یک داروی ضد-افسردگی در برابر داروی ضد-افسردگی دیگری یا داروهای ضد-افسردگی در برابر سایر مداخلات پرداخته باشند، و این مطالعات دارای حجم نمونه کوچکی بوده و به لحاظ انواع مداخلات مقایسه شده ناهمگون بودند، که منجر به دستیابی به نتایجی می‌شد که حاوی اطلاعات مهم و آموزنده نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.