چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که تجویز آگونیست‌های دوپامین در پیشگیری از سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (OHSS) در زنان با خطر بالای ابتلا به آن (به عنوان مثال زنان مبتلا به تخمدان پلی‌کیستیک یا تعداد بالای تخمک به دنبال تحریک تخمدان) که تحت لقاح آزمایشگاهی (IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) قرار می‌گیرند، موثر و ایمن هستند یا خیر. این داروها در مقایسه با انواع دیگر داروها یا مهار کردن تحریک تخمدان به مدت چند روز (کاستینگ (coasting)) چقدر موثر هستند؟
پیشینه
پروسیجرهای IVF (تخمک و اسپرم در آزمایشگاه ترکیب شده و جنین حاصل از این ترکیب در داخل رحم جاگذاری می‌شود) یا ICSI (یک پروسیجر IVF که در آن یک سلول اسپرم تکی به‌طور مستقیم در آزمایشگاه به تخمک تزریق شده و جنین حاصل از آن داخل رحم جاگذاری می‌شود) درمان‌هایی برای مدیریت بالینی ناباروری هستند. برای انجام این درمان‌ها، تخمدان‌ها (اندام‌های تولید-مثل زن) با تجویز داروی هورمونی برای زنان، تحریک می‌شوند تا تخمک‌های بیشتری تولید کنند. OHSS عارضه‌ای است ناشی از تحریک تخمدان‌ها در درمان IVF یا ICSI که در آن تخمک‌های زیادی تولید می‌شوند، تخمدان‌ها متورم شده، و مایعات به سمت سایر قسمت‌های بدن نشت می‌کنند، و منجر به بروز نفخ شکمی (معده)، تشکیل لخته‌های خونی، و کاهش خون و اکسیژن در اندام‌های مهم می‌شود. در اغلب موارد، این وضعیت خفیف است و بدون درمان برطرف می‌شود، اما برخی زنان مبتلا به انواع متوسط یا شدید OHSS نیاز به بستری شدن در بیمارستان پیدا می‌کنند. هیچ درمان قطعی برای OHSS وجود ندارد، به‌جز انتظار برای فروکش کردن و مدیریت نشانه‌ها تا زمانی که از بین بروند.
آگونیست‌های دوپامین داروهایی هستند که می‌توانند از نشت مایعات از عروق خونی به بخش‌های دیگر بدن، که یک مشکل اساسی در OHSS است، پیشگیری کنند.
درمان‌های متعددی برای پیشگیری از OHSS پیشنهاد شده‌اند. به عنوان مثال، کاستینگ یا داروهایی که مایعات را در عروق خونی نگه می‌دارند (آگونیست‌های دوپامین، آلبومین انسانی، هیدروکسی‌اتیل استارچ، کلسیم یا دیوسمین) یا از عملکرد اندام حمایت می‌کنند (پردنیزولون).
آنچه ما یافتیم
تعداد 22 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که قابل-اعتمادترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهد) را شامل 3171 زن در معرض خطر بالای ابتلا به OHSS پیدا کردیم که سه نوع آگونیست دوپامین (کابرگولین، بروموکریپتین، و کیناگولید) را ارزیابی کردند. شش مطالعه برای این به‌روزرسانی جدید هستند. معیارهای پیامد اصلی عبارت بودند از تعداد موارد جدیدی از (بروز) OHSS متوسط یا شدید و نرخ تولد زنده یا زنده‌زایی. شواهد تا 4 می 2020 به‌روز است.
نتایج کلیدی
آگونیست‌های دوپامین در برابر دارونما/عدم-درمان
به نظر می‌رسد آگونیست‌های دوپامین در مقایسه با دارونما (یک درمان ساختگی) یا عدم-درمان، بروز OHSS متوسط یا شدید را در زنانی با خطر بالای ابتلا به OHSS کاهش می‌دهند. این نشان می‌دهد که از هر 100 زن دریافت‌کننده IVF یا ICSI؛ 27 زن درمان شده با دارونما یا عدم-درمان در مقایسه با هشت تا 14 زن دریافت‌کننده آگونیست‌های دوپامین، مبتلا به OHSS متوسط یا شدید خواهند شد. مصرف آگونیست‌های دوپامین ممکن است پیامدهای بارداری را بهبود ببخشند، اما در مورد اینکه عوارض جانبی خفیفی را مانند ناراحتی‌های معده، تهوع یا سرگیجه افزایش می‌دهند یا خیر، هنوز هم نامطمئن هستیم. ما از تاثیر آگونیست‌های دوپامین بر پیامدهای بارداری نامطمئن هستیم، زیرا داده‌های مربوط به بارداری به ندرت گزارش شدند.
آگونیست دوپامین به همراه درمان دیگر در برابر درمان دیگر
مصرف آگونیست‌های دوپامین در ترکیب با یک درمان فعال دیگر ممکن است خطر ابتلا را به OHSS متوسط یا شدید در مقایسه با زنان دریافت‌کننده درمان فعال دیگر به‌تنهایی، کاهش دهند. این بدان معناست که از هر 100 زنی که فقط با درمان فعال دیگر برای OHSS درمان می‌شوند، 11 زن به OHSS متوسط یا شدید مبتلا می‌شود، در مقابل سه تا نه زن با استفاده از آگونیست‌های دوپامین به همراه درمان فعال دیگر مبتلا به OHSS خواهند شد. در رابطه با اینکه مصرف دوپامین در ترکیب با درمان دیگر، پیامدهای بارداری و عوارض جانبی را بهبود می‌بخشد یا خیر، هم‌چنان نامطمئن هستیم.
آگونیست دوپامین در برابر درمان دیگر
ما مطمئن نیستیم که کابرگولین، نوعی آگونیست دوپامین، نرخ OHSS را در مقایسه با دیگر درمان‌های فعال (به عنوان مثال هیدروکسی‌اتیل استارچ، پردنیزولون، اینفیوژن کلسیم یا کاستینگ) کاهش می‌دهد. ما مطمئن نیستیم که کابرگولین در مقایسه با سایر مداخلات پیامدهای بارداری را بهبود می‌بخشد یا خیر. در تنها مطالعه‌ای که برای این مقایسه انجام شد، هیچ موردی از بروز عارضه جانبی گزارش نشد.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت این شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌ها عبارت بودند از ارائه ضعیف از روش‌های انجام مطالعه و عدم-دقت (تعداد بسیار اندک عوارض، تعداد بسیار کم مطالعات وارد شده) برای برخی مقایسه‌ها.
تجویز آگونیست‌های دوپامین احتمالا نرخ بروز OHSS متوسط یا شدید را در مقایسه با دارونما/عدم-مداخله کاهش می‌دهند، در حالی که از تاثیر آنها بر عوارض جانبی و پیامدهای بارداری (تولد زنده، بارداری بالینی، سقط جنین) نامطمئن هستیم. تجویز آگونیست‌های دوپامین به همراه مداخله همزمان در مقایسه با فقط مداخله همزمان ممکن است نرخ OHSS متوسط یا شدید را کاهش دهند، اما مطمئن نیستیم که آگونیست‌های دوپامین تاثیری بر پیامدهای بارداری دارند یا خیر. از تاثیرات آگونیست‌های دوپامین در مقایسه با دیگر مداخلات فعال بر OHSS متوسط یا شدید و پیامدهای بارداری نامطمئن هستیم.
سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS)، یک عارضه بالقوه جدی در تحریک تخمدان در فناوری کمک-باروری (assisted reproduction technology; ART) است. مشخصه این سندرم تخمدان‌های بزرگ شده و شیفت حاد مایعات از فضای داخل عروقی به فضای سوم است، که منجر به بروز نفخ، افزایش خطر ترومبوآمبولی وریدی و کاهش پرفیوژن اندامی می‌شود. اغلب موارد خفیف هستند، اما انواعی از آن با شدت متوسط یا شدید در 3% تا 8% از سیکل‌های لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) دیده شده است. تجویز آگونیست‌های دوپامین به‌عنوان مداخله پیشگیرانه ثانویه از بروز OHSS در زنان در معرض خطر بالای ابتلا به OHSS که تحت درمان ART قرار دارند، مطرح شده است.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز آگونیست‌های دوپامین در پیشگیری از بروز OHSS در زنانی که به دلیل درمان با ART در معرض خطر بالای ابتلا به آن قرار دارند.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را از زمان آغاز به کار تا 4 می 2020 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و PsycINFO برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که تاثیر تجویز آگونیست‌های دوپامین را بر نرخ بروز OHSS ارزیابی کردند. هم‌چنین فهرست منابع و منابع علمی منتشر نشده را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
RCTهایی را برای ورود در نظر گرفتیم که تجویز آگونیست‌های دوپامین را با دارونما (placebo)/عدم-مداخله یا مداخله دیگری برای پیشگیری از بروز OHSS در ART مقایسه کردند. معیارهای پیامد اولیه، بروز OHSS با شدت متوسط یا شدید و نرخ تولد زنده یا زنده‌زایی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نرخ بارداری بالینی، بارداری چند-قلویی، سقط جنین، و عوارض جانبی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین، چکیده‌ها، و متون کامل مقالات را غربالگری کرده؛ مطالعات را انتخاب؛ داده‌ها را استخراج؛ و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. هرگونه اختلاف‌نظری را از طریق مشورت حل کردیم. نتایج تجمعی را به صورت نسبت‌های شانس (OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از روش منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) گزارش کردیم. معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را برای قضاوت در مورد کیفیت کلی شواهد به‌کار بردیم.
این جست‌وجو شش RCT جدید را شناسایی کرد، در نتیجه، 22 RCT شامل 3171 زن با خطر بالای ابتلا به OHSS برای این مرور به‌روز شده وارد شدند. آگونیست‌های دوپامین عبارت بودند از کابرگولین (cabergoline)، کیناگولید (quinagolide)، و بروموکریپتین (bromocriptine).
آگونیست‌های دوپامین در برابر دارونما یا عدم-مداخله
تجویز آگونیست‌های دوپامین در مقایسه با دارونما/عدم-مداخله احتمالا خطر ابتلا را به OHSS متوسط یا شدید کاهش می‌دهند (OR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.44؛ 10 مطالعه؛ 1202 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). این امر نشان می‌دهد که اگر خطر ابتلا به OHSS به دنبال مصرف دارونما/عدم-مداخله 27% فرض شود، این خطر به دنبال تجویز آگونیست‌های دوپامین بین 8% و 14% خواهد بود. از تاثیر تجویز آگونیست‌های دوپامین بر نرخ تولد زنده نامطمئن هستیم (OR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.55؛ 3 مطالعه، 362 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هم‌چنین از تاثیر تجویز آگونیست‌های دوپامین بر بارداری بالینی، بارداری چند-قلویی، سقط جنین یا عوارض جانبی نامطمئن هستیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین تا پائین).
آگونیست‌های دوپامین به همراه مداخله همزمان (co-intervention) در برابر مداخله همزمان
تجویز آگونیست‌های دوپامین به همراه مداخله همزمان (هیدروکسی‌اتیل استارچ (hydroxyethyl starch)، آلبومین انسانی (human albumin)، یا مهار کردن تحریک تخمدان «کاستینگ (coasting)») ممکن است در مقایسه با مداخله همزمان خطر بروز OHSS متوسط یا شدید را کاهش دهند (OR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.84؛ 4 مطالعه، 748 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). مصرف آگونیست‌های دوپامین ممکن است نرخ تولد زنده را بهبود ببخشند (OR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.80؛ 2 مطالعه، 400 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). آگونیست‌های دوپامین ممکن است نرخ بارداری بالینی و سقط جنین را بهبود ببخشند، اما مطمئن نیستیم که نرخ بارداری چند-قلویی یا عوارض جانبی را بهبود می‌بخشند یا خیر (شواهد با کیفیت بسیار پائین تا پائین).
آگونیست‌های دوپامین در برابر سایر مداخلات فعال
ما مطمئن نیستیم که مصرف کابرگولین در مقایسه با آلبومین انسانی (OR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.38؛ 3 مطالعه؛ 296 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، پردنیزولون (OR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.05 تا 1.33؛ 1 مطالعه؛ 150 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، هیدروکسی‌اتیل استارچ (OR: 2.69؛ 95% CI؛ 0.48 تا 15.10؛ 1 مطالعه، 61 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، کاستینگ (OR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.18 تا 0.95؛ 3 مطالعه، 320 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اینفیوژن کلسیم (OR: 1.83؛ 95% CI؛ 0.88 تا 3.81؛ 81% = I2؛ 2 مطالعه، 400 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا دیوسمین (diosmin) (OR: 2.85؛ 95% CI؛ 1.35 تا 6.00؛ 1 مطالعه، 200 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) خطر بروز OHSS متوسط یا شدید را بهبود می‌بخشد یا خیر. ما از تاثیر آگونیست‌های دوپامین بر نرخ تولد زنده نامطمئن هستیم (OR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.59؛ 2 مطالعه، 430 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). از تاثیر تجویز آگونیست‌های دوپامین بر بارداری بالینی، بارداری چند-قلویی یا سقط جنین نامطمئن هستیم (شواهد با کیفیت پائین تا متوسط). عوارض جانبی گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.