پیشینه
بیشتر افراد سیگاری پیش از 18 سالگی مصرف سیگار را شروع می‌کنند. شروع مصرف سیگار در اوایل زندگی بدین معنی است که این افراد نسبت به کسانی که کشیدن سیگار را دیرتر شروع کرده‌اند، سال‌های بیشتری سیگار خواهند کشید، که این خود باعث افزایش خطرات مربوط به سلامت ناشی از سیگار کشیدن می‌شود. با توجه به میزان بالای مصرف دخانیات میان جوانان و پیامدهای سلامت ضعیف که ممکن است به دنبال داشته باشد، یافتن راه‌های پیشگیری از مصرف سیگار در جوانان، اولویت بهداشت عمومی است. یک رویکرد جدید برای پیشگیری از شروع کشیدن سیگار توسط جوانان استفاده از انگیزه‌ها است، که در آن جوانان یا گروه‌هایی از جوانان برای رهایی از سیگار، پاداش می‌گیرند. هدف این مرور ارزیابی تاثیر انگیزه‌ها بر پیشگیری از شروع مصرف سیگار توسط کودکان و نوجوانان (5 تا 18 سال) است.
ویژگی‌های مطالعه
این یک نسخه به‌روز از مرور قبلی است. اولین نسخه در سال 2012 منتشر شد و هفت مطالعه را وارد کرد. برای به‌روز کردن این نسخه در دسامبر 2016 مطالعات جدیدی را جست‌وجو کردیم و یک مطالعه را یافتیم. این مرور اکنون شامل هشت کارآزمایی است. از این تعداد هفت کارآزمایی، کارآزمایی‌های مربوط به «رقابت بدون سیگار کلاسی» (Smokefree Class Competition; SFC) بود، که در سراسر اروپا به طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار گرفتند. در این رقابت، کلاس‌ها (معمولا بین 11 تا 14 ساله) قول می‌دهند که در یک دوره شش ماهه بدون سیگار باشند. آنها به طور منظم در مورد وضعیت سیگار خود گزارش می‌دهند، و اگر در پایان شش ماه 90% یا بیشتر از افراد کلاس غیر-سیگاری باشند، این کلاس در رقابت جوایز را کسب می‌کند. در یک کارآزمایی که SFC را تست نکرد، کلاس‌هایی با کمترین درصد دانش‌آموزان سیگاری در پایان سال تحصیلی پاداش دریافت می‌کردند.
نتایج کلیدی
نتایج به دست آمده از هفت کارآزمایی مربوط به SFC را ارزیابی کردیم و دریافتیم که رقابت تاثیر قابل توجهی بر اینکه جوانان سیگار را شروع کرده‌اند یا خیر، نداشت. از آنجایی که فقط یک کارآزمایی وجود داشت که مربوط به SFC نبود، ما نتیجه گرفتیم که برای ارزیابی اینکه این برنامه در بازدارندگی جوانان از شروع مصرف سیگار موثر بوده یا خیر، اطلاعات کافی در اختیار نداریم. تاثیرات منفی بالقوه SFC به طور گسترده مورد پژوهش قرار نگرفته‌اند، اما داده‌های موجود نشان می‌دهند که برنامه SFC تاثیرات منفی قابل توجهی ندارد.
کیفیت شواهد
با توجه به تعداد کم مطالعات، با تاثیرات غیر-دقیق و با خطر بالا یا نامطمئن سوگیری (bias) کیفیت کلی شواهد را پائین یا بسیار پائین قضاوت کردیم.
شواهد بسیار محدودی که در حال حاضر در دسترس هستند، نشان می‌دهند که برنامه‌های انگیزشی از شروع مصرف سیگار میان جوانان پیشگیری نمی‌کنند. با این حال، مطالعات منتشر شده کمی وجود دارد و کیفیت این مطالعات متغیر است. علاوه بر این، کارآزمایی‌هایی که برای متاآنالیز وارد شدند، تمام مطالعات مربوط به SFC بودند، که در آنها جوایز کوچک و متوسطی را بین کل کلاس‌ها، معمولا از طریق یک سیستم قرعه‌کشی، تقسیم می‌کرد. بنابراین این امر امکان‌پذیر است که سایر برنامه‌های انگیزشی بتواند در پیشگیری از مصرف سیگار در جوانان موفق‌تر باشند.
مطالعات آینده ممکن است اثربخشی طیف وسیعی از انگیزه‌ها را بررسی کنند، از جمله انگیزه‌هایی که به شرکت‌کنندگان فردی برای پیشگیری از مصرف سیگار داده می‌شود، در حالی که باید تاثیر انگیزه‌ها هم بر شروع مصرف سیگار و هم بر پیشرفت مصرف سیگار در نظر گرفته شود. اگر انگیزه‌ها در جمعیت‌های مختلف از جوامع اجتماعی‌اقتصادی و زمینه‌های قومی مختلف مورد ارزیابی قرار گیرد، و اگر اجزای مداخله با جزئیات توضیح داده شود، مفید خواهد بود.
مصرف سیگار در بزرگسالان معمولا در نوجوانی ریشه دارد. اگر افراد در طول این دوره سیگار نکشند، بعید است که بعد از آن هرگز سیگار بکشند. علاوه بر این، هنگامی که سیگار یک‌بار کشیده شود، ترک آن چالش‌برانگیز است؛ احتمال ترک پس از آن به طور معکوس متناسب با سن شروع مصرف است. یک رویکرد جدید برای کاهش شیوع مصرف سیگار در جوانان استفاده از انگیزه است.
ارزیابی تاثیر انگیزه در پیشگیری از شروع مصرف سیگار توسط کودکان و نوجوانان (5 تا 18 ساله). هم‌چنین قصد ما این بود که در جایی که امکان‌پذیر بود، انگیزه‌های دوز-واکنش، هزینه‌های برنامه‌های انگیزشی، اینکه انگیزه‌ها در ترکیب با سایر مداخلات برای پیشگیری از مصرف سیگار بیشتر یا کمتر موثرند، یا هرگونه نتیجه ناخواسته ناشی از استفاده از انگیزه را ارزیابی کنیم.
برای مرور اصیل (منتشر شده در سال 2012) ما پایگاه ثبت تخصصی گروه اعتیاد به دخانیات در کاکرین، با جستوجوهای اضافی در MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL، بانک‌های اطلاعاتی CSA، و PsycINFO را برای شرایط مرتبط با انگیزه، و در ترکیب با شرایط مرتبط با مصرف سیگار و دخانیات، در کودکان و نوجوانان جست‌وجو کردیم. جستوجوهای اخیر مربوط به پایگاه ثبت تخصصی گروه اعتیاد به دخانیات در کاکرین بود، و در دسامبر 2016 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به تخصیص کودکان و نوجوانان (5 تا 18 سال) به صورت افراد، گروه‌ها یا جوامع برای شرایط مداخله یا کنترل کننده در نظر گرفتیم، که در آن مداخله، انگیزه‌ای با هدف پیشگیری از مصرف سیگار بود. کارآزمایی‌های کنترل شده (controlled trials; CT) مربوط به معیارهای خط پایه و پیامدهای پس از مداخله را نیز در نظر گرفتیم.
دو نویسنده مرور داده‌ها را استخراج و به‌طور مستقل از هم آنها را ارزیابی کردند. پیامد اولیه، پیگیری وضعیت سیگار کشیدن کودکان یا نوجوانانی بود که سیگار کشیدن را در ابتدای کار گزارش نکردند. ما به حداقل شش ماه پیگیری از زمان شروع نیاز داشتیم و هر مطالعه وارد شده را برای خطرات سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. در هر کارآزمایی از دقیق‌ترین تعریف «پرهیز از مصرف» استفاده کردیم؛ برای انتخاب مطالعه، برای مصرف خود-گزارشی دخانیات نیاز به اعتبارسنجی از نظر بیوشیمیایی نداشتیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، مطالعات واجد شرایط را با محاسبه تخمین‌های تجمعی در طولانی‌ترین پیگیری، با استفاده از روش اثر-ثابت منتل-هنزل (Mantel-Haenszel)، و گروه‌بندی مطالعات بر اساس طراحی مطالعه ترکیب کردیم.
سه RCT و پنج CT واجد شرایط را شناسایی کردیم، که شامل شرکت‌کنندگانی در سن 11 تا 14 سال بود، که در ابتدا سیگاری نبودند. از هشت کارآزمایی شناسایی شده، شش کارآزمایی داده‌های قابل تجزیهوتحلیل مرتبط با این مرور را داشتند، که به انجام متاآنالیز (meta-analysis) کمک کردند (7275 شرکت‌کننده در مجموع: 4003 مداخله؛ 3272 کنترل؛ 2484 شرکت‌کننده پس از تنظیم برای خوشه‌بندی). همه مطالعات به جز یک مطالعه «رقابت بدون سیگار کلاسی» (Smokefree Class Competition; SFC) را تست کردند، که در سراسر اروپا به طور گسترده‌ای اجرا شد. در این رقابت، کلاس‌هایی از جوانان که معمولا بین 11 تا 14 سال دارند به مدت شش ماه متعهد به عدم استفاده از سیگار می‌شوند، و به طور مرتب وضعیت سیگار کشیدن خود را گزارش می‌دهند. اگر در پایان این شش ماه 90% یا بیشتر از افراد کلاس غیر-سیگاری باشند، این کلاس برای کسب جوایز به رقابت می‌پردازند. یک مطالعه که یک کارآزمایی مربوط به SFC نبود، کارآزمایی کنترل شده‌ای بود که در آن مدارس دو جامعه به مداخله اختصاص داده شدند، و مدارس در جامعه سوم به عنوان کنترل کننده عمل می‌کرد. دانش آموزان در جامعه مداخله با نرخ‌های پائین‌تر سیگار کشیدن در پایان پروژه (یک سال تحصیلی) جایزه دریافت کردند.
بیشتر مطالعات نتایجی به دست آوردند که از نظر آماری معنی‌دار نبود. فقط یک مطالعه در مورد SFC تاثیر قابل توجهی را از رقابت در پیشگیری از سیگار کشیدن در طولانی‌ترین پیگیری گزارش کرد. با این حال، این مطالعه در معرض خطر سوگیری‌های (bias) چند-گانه قرار داشت، و هنگامی که ما خطر نسبی (RR) تعدیل شده را محاسبه کردیم، دیگر این تفاوت اهمیت آماری نداشت. RR تجمعی برایRCTهای قوی‌تر (3 مطالعه، 3056 شرکت‌کننده/1107 فرد تعدیل شده برای خوشه‌بندی) نشان می‌دهد که انگیزه‌ها، به شکل SFC، تاثیری بر پیشگیری از شروع مصرف سیگار در کودکان و نوجوانان در طولانی-مدت ندارد که دارای اهمیت آماری باشد (RR: 1.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84 تا 1.19). نتایج تجمعی حاصل از کارآزمایی‌های غیر-تصادفی‌سازی شده نیز تاثیر قابل توجهی را از SFC نشان ندادند، و ما قادر به استخراج داده در مورد پیامد مطلوب ما از یک کارآزمایی که SFC را مورد مطالعه قرار نداده بود، نبودیم. شواهد قطعی کمی وجود دارد که نشان می‌دهد عواقب ناخواسته (مانند ادعاهای دروغین در مورد وضعیت سیگار کشیدن و گرایش دانش‌آموزان به سیگار کشیدن) به طور هم‌سو و سازگار با چنین مداخلاتی مرتبط هستند، اگرچه این موضوع در بسیاری از مطالعات مورد توجه قرار نگرفت. اطلاعات ناکافی برای ارزیابی رابطه دوز-واکنش یا گزارش هزینه‌های انگیزه‌ها برای پیشگیری از مصرف سیگار وجود داشت.
ما RCTهای وارد شده را در معرض خطر نامشخص سوگیری و غیر-RCTها را در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم. با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، به دلیل عدم-دقت (تمام مطالعات دارای فواصل اطمینان گسترده بودند) و خطرات سوگیری شناسایی شده، کیفیت کلی شواهد را برای پیامد اولیه ما «پائین» (برای RCTها) و «بسیار پائین» (برای غیر-RCTها)، رتبه‌بندی کردیم. علاوه بر شواهد به دست آمده از غیر-RCTها، به علت مسائل مربوط به طراحی مطالعه غیر-RCTها، به احتمال زیاد سوگیری‌های بیشتری را مطرح می‌کنیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.