موضوع چیست؟
یک روش برای پایش بهزیستی (well-being) کودک شنیدن ضربان قلب جنین و الگوهای آن، طی زایمان و به‌طور متناوب است (سمع متناوب (intermittent auscultation)). چندین روش برای اندازه‌گیری ضربان قلب جنین وجود دارد. برخی ابزارها برای شنیدن ضربان قلب جنین از چوب یا پلاستیک یا آلومینیوم ساخته شده‌اند (پینارد، لانک (Laennec) و فوتوسکوپ)، هم‌چنین ابزارهای الکترونیکی با پیچیدگی‌های متنوع برای شنیدن ضربان قلب جنین وجود دارد مانند اولتراسوند داپلر (Doppler) دستی (battery or wind-up operated) و کاردیوتوکوگرام (cardiotocogram; CTG) که برخی اوقات به آنها پایش الکترونیکی جنین (electronic fetal monitoring; EFM) می‌گویند.
چرا این موضوع مهم است؟
هدف پایش این است که کودکان مشکل‌دار به طور درستی شناسایی شوند و مداخلات لازم (مانند زایمان سزارین یا زایمان واژینال با کمک ابزار) برای بهبود پیامدها در کودک استفاده شود.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما می‌خواستیم دریابیم کدام یک از ابزارهای شنیدن و زمان‌بندی سمع متناوب موثرتر است. ابزارهای دستی شنیدن را مانند داپلر و استتسکوپ‌های پینارد (Pinard stethoscopes) مختلف را مد نظر قرار دادیم. به جست‌وجوی مطالعات مرتبط پرداختیم (19 سپتامبر 2016) و سه مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده از آفریقا شامل 6241 زن در زمان زایمان یافتیم. داده‌های یکی از مطالعات ناسازگار بودند، به همین دلیل آنها را در این مرور وارد نکردیم. این بدان معنی است که 3242 زن و کودک برای تجزیه‌وتحلیل در این مرور گنجانده شدند. نتایج مطالعات ممکن است سوگیری (bias) داشته باشد چون کورسازی زنان و پرسنل امکان‌پذیر نبود و کیفیت کلی شواهد متوسط تا بسیار پائین بود.
یک مطالعه EFM متناوب را با پینارد روتین مقایسه کرده بود و هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر نمره آپگار پائین نوزادان در پنج دقیقه پس از تولد (شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا در مورتالیتی پری‌ناتال (شواهد با کیفیت پائین) مشاهده نشد، البته تشنج‌های نوزادی در گروه EFM کاهش یافته بود (شواهد با کیفیت پائین). پیامدهای مهم دیگر برای شیرخواران (مانند فلج مغزی) گزارش نشده بود. در زنانی که EFM متناوب داشتند، نرخ زایمان سزارین به دلیل دیسترس جنینی بالاتر بود (شواهد با کیفیت متوسط)، اما تفاوت آشکاری بین گروه‌ها از نظر زایمان واژینال با کمک ابزار مشاهده نشد (شواهد با کیفیت پائین). پیامدهای مهم دیگر برای زنان گزارش نشده بود (مورتالیتی مادر، تجویز ضد-درد حین زایمان، موربیدیتی یا محدودیت حین زایمان و افسردگی پس از زایمان).
دو مطالعه اولتراسونوگرافی داپلر را با پینارد روتین مقایسه کرده بودند. هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر نمره آپگار پائین در پنج دقیقه پس از تولد (شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا مورتالیتی پری‌ناتال (شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا تشنج‌های نوزادی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) مشاهده نشد. پیامدهای مهم دیگر برای شیرخواران گزارش نشده بود. فقط یک مطالعه پیامدها را برای زنان گزارش کرده بود. در زنانی که تحت اولتراسونوگرافی داپلر قرار گرفته بودند، نرخ زایمان سزارین به دلیل دیسترس جنینی در مقایسه با پینارد روتین در آنها بالاتر بود (شواهد با کیفیت متوسط). تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر زایمان واژینال با کمک ابزار وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین). سایر پیامدهای مهم مادر گزارش نشده بود.
یک کارآزمایی، پینارد قوی را (یک کارشناس پژوهش در یک موقعیت مراقبتی یک به یک قرار دارد) با پینارد روتین (کارشناس پژوهش بیش از یک زن در بخش زایمان را مراقبت می‌کند) مقایسه کرده بود. هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر نمره آپگار پائین (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مورتالیتی پری‌ناتال (شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا تشنج‌های نوزادی (شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود نداشت. پیامدهای دیگر برای شیرخواران گزارش نشده بود. برای زنان هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر زایمان سزارین یا زایمان با کمک ابزار (در هر دو شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت، پیامدهای دیگر گزارش نشده بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
چون EFM متناوب و داپلر با نرخ بالاتری از زایمان سزارین در مقایسه با پایش پینارد روتین همراه است، زنان و پزشکان و سیاست‌گذاران سلامت باید این نتایج را با توجه به فقدان شواهد لازم برای مزایای کوتاه-مدت و طولانی-مدت برای مادر یا نوزاد، مد نظر قرار دهند.
مطالعات بزرگ با کیفیت بالا نیاز است تا ابزارهای مختلف پایش و زمان‌بندی برای سمع متناوب با یکدیگر مقایسه شوند. مطالعات باید هم پیامدهای سلامت کوتاه-مدت را ارزیابی کنند هم طولانی-مدت را، هم‌چنین باید اطلاعات را بر اساس دیدگاه‌های زنان جمع‌آوری کنند.
استفاده از یک داپلر دستی (battery and wind-up) و CTG متناوب با ترانسدیوسر (transducer) شکمی بدون ردیابی کاغذی برای IA در بخش زایمان با افزایش زایمان سزارین به دلیل دیسترس جنینی همراه است. تفاوت آشکاری در پیامدهای نوزادی (نرخ پائین نمره آپگار در پنج دقیقه پس از تولد، تشنج‌های نوزادی یا مورتالیتی پری‌ناتال) دیده نشد. پیامدهای طولانی‌مدت برای کودکان (شامل اختلالات تکامل سیستم عصبی و فلج مغزی) گزارش نشده بود. کیفیت شواهد متوسط تا بسیار پائین بود و چندین پیامد مهم گزارش نشده بود و این بدین معنی است که در زمینه استفاده از سمع متناوب (IA) برای FHR حین زایمان عدم-قطعیت وجود دارد.
چون CTG متناوب و داپلر با نرخ بالاتر زایمان سزارین در مقایسه با پایش پینارد روتین همراه بود، زنان و پزشکان و سیاست‌گذاران سلامت لازم است تا این نتایج را با توجه به فقدان شواهد برای مزایای کوتاه-مدت و طولانی-مدت برای مادر یا کودک مد نظر قرار دهند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ با کیفیت بالا مخصوصا در کشورهای با سطح درآمد پائین لازم است. کارآزمایی‌ها باید هم پیامدهای سلامت کوتاه-مدت را ارزیابی کنند، هم طولانی-مدت را، هم‌چنین کارآزمایی‌ها باید ابزارهای پایش مختلف و زمان‌بندی را برای IA بررسی کنند.
هدف پایش جنین هنگام زایمان شناسایی زودرس کودک هیپوکسیک (hypoxic) است. تنوعی از ابزارها و روش‌ها برای سمع متناوب (intermittent auscultation; IA) ضربان قلب جنین (fetal heart rate; FHR) وجود دارد. کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط معمولا به پینارد (Pinard)/Laënnec یا داپلر (Doppler) دستی برای سمع متناوب ضربان قلب جنین دسترسی دارند. در حال حاضر شواهد محکمی برای هدایت عمل بالینی در استفاده از موثرترین ابزار IA، هم‌چنین فواصل گوش دادن به ضربان قلب جنین و مدت آن هنگام زایمان وجود ندارد.
ارزیابی اثربخشی ابزارهای متفاوت IA برای شنیدن ضربان قلب جنین هنگام زایمان و هم‌چنین ارزیابی تواتر و مدت شنیدن.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین را جست‌وجو کردیم (19 سپتامبر 2016)، با متخصصین تماس گرفتیم و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را نیز جست‌وجو کردیم.
معیار انتخاب ما تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا RCTهای خوشه‌ای منتشرشده و منتشر نشده‌ای بود که به مقایسه ابزارها و روش‌های متفاوت به کار گرفته شده برای سمع متناوب ضربان قلب جنین برای بررسی بهزیستی (well-being) جنین و مادر پرداخته بودند. شبه-RCTها و طرح‌های متقاطع (cross-over) برای ورود به این مرور واجد شرایط نبودند.
تمام نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی‌ها را ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را برای هر کارآزمایی بررسی کردند. دقت داده‌ها بررسی شد.
ما سه مطالعه (6241 زن و 6241 کودک) را وارد این مرور کردیم، اما فقط دو مطالعه در متاآنالیز گنجانده شد (3242 زن و 3242 کودک). هر دو مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد قرار داشتند، دلیل آن نیز ناتوانی هر دو مطالعه در کورسازی شرکت‌کنندگان و ارائه دهندگان مراقبت سلامت برای مداخلات مربوطه بود. کیفیت شواهد نیز متوسط تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد؛ دلیل اصلی کاهش سطح کیفیت شواهد، محدودیت در طراحی مطالعه و عدم-دقت در تخمین‌های اثرگذاری بود.
پایش الکترونیکی جنین (Electronic Fetal Monitoring; EFM) به صورت متناوب با استفاده از کاردیوتوکوگرافی (Cardiotocography; CTG) با پینارد روتین (یک کارآزمایی)
تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر نمره آپگار پائین وجود نداشت (گزارش کمتر از شش در پنج دقیقه پس از تولد) (خطر نسبی (RR): 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.24 تا 1.83؛ 633 کودک؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ تفاوت آشکاری بین گروه‌ها برای مورتالیتی پری‌ناتال وجود نداشت (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.34 تا 2.25؛ 633 شیرخوار، شواهد با کیفیت بسیار پائین). تشنج‌های نوزادی در گروه EFM کاهش داشت (RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.89؛ 633 شیرخوار، شواهد با کیفیت بسیار پائین). پیامدهای مهم دیگر برای شیرخواران مانند مورتالیتی یا موربیدیتی جدی (پیامد ترکیبی) و فلج مغزی (cerebral palsy) یا ناتوانی عصبی گزارش نشده بود. از نظر پیامدهای مادر، نرخ زایمان سزارین برای دیسترس جنین در زنانی که در گروه پایش الکترونیکی جنین (EFM) به صورت متناوب (CTG) بودند نسبت به زنانی که در گروه پینارد روتین قرار داشتند، بالاتر بود (RR: 2.92؛ 95% CI؛ 1.78 تا 4.80؛ 633 زن، شواهد با کیفیت متوسط). تفاوت واضحی میان گروه‌ها از نظر زایمان واژینال با کمک ابزار وجود نداشت (RR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.86 تا 2.49؛ شواهد با کیفیت پائین). پیامدهای دیگر گزارش نشده بود (مورتالیتی مادر، زایمان واژینال با کمک ابزار به دلیل دیسترس و یا اسیدوز جنین، تجویز ضد درد هنگام زایمان، تحرک داشتن یا محدودیت حرکت هنگام زایمان و افسردگی پس از زایمان).
اولتراسونوگرافی داپلر با پینارد روتین (دو کارآزمایی)
تفاوت آشکاری میان گروه‌ها در نمره آپگار کمتر از هفت در پنج دقیقه پس از تولد وجود ندارد (کمتر از شش در یک کارآزمایی گزارش شده است) (میانگین RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.20 تا 2.87؛ دو کارآزمایی؛ 2598 شیرخوار، I2 = 72%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ برای این پیامد ناهمگونی بالایی وجود داشت. هیچ تفاوت آشکاری بین گروه‌ها از نظر مورتالیتی پری‌ناتال (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.09 تا 5.40؛ دو کارآزمایی؛ 2597 شیرخوار، شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا تشنج‌های نوزادی (RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.91؛ 627 شیرخوار، یک مطالعه، شواهد با کیفیت بسیار پائین ) وجود نداشت. پیامدهای مهم دیگر در شیرخواران گزارش نشده بود (اسیدوز بند ناف، ترکیب مورتالیتی و موربیدیتی جدی، فلج مغزی، ناتوانی عصبی). فقط یک مطالعه پیامدهای مادر را گزارش کرده بود. در زنانی که اولتراسونوگرافی داپلر در آنها انجام شده بود، نرخ زایمان سزارین برای دیسترس جنینی در مقایسه با مادرانی که پینارد روتین انجام داده بودند، بالاتر بود (RR: 2.71؛ 95% CI؛ 1.64 تا 4.48؛ 627 زن، شواهد با کیفیت متوسط). تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر زایمان واژینال با کمک ابزار وجود نداشت (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 0.78 تا 2.32؛ 627 زن، شواهد با کیفیت پائین). سایر پیامدهای مهم مادر گزارش نشده بود.
پینارد شدید در برابر پینارد روتین (یک کارآزمایی)
در یک کارآزمایی، پینارد شدید (یک کارشناس پژوهش در یک موقعیت مراقبتی یک‌به‌یک با توجه به پروتکل) با پینارد روتین (همان گونه که در پروتکل بود اما کارشناس پژوهش مراقبت بیش از یک زن را در بخش زایمان بر عهده داشت) مقایسه شده بود. هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر نمره آپگار وجود نداشت (در یک کارآزمایی کمتر از شش گزارش شده بود) (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.35 تا 2.31؛ 625 کودک؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هم‌چنین هیچ تفاوت آشکاری برای مورتالیتی پری‌ناتال (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.19 تا 1.67؛ 625 شیرخوار، شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا تشنج‌های نوزادی (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.88؛ 625 شیرخوار، شواهد با کیفیت بسیار پائین) میان گروه‌ها وجود ندارد. پیامدهای مهم دیگر برای شیرخواران گزارش نشده بود. برای پیامدهای مادر هیچ تفاوت آشکاری میان گروه‌ها از نظر زایمان سزارین یا زایمان واژینال با کمک ابزار (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.38؛ و RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.69 تا 2.11؛ به ترتیب؛ 625 زن، هر دو شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت، دیگر پیامدها گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.