سوال مطالعه مروری
برای درک اینکه در پانکراتکتومی دیستال (برداشتن دم پانکراس)، بستن به کمک منگنه بی‌خطرتر و موثرتر است یا دوختن با دست.
پیشینه
پانکراس یک اندام شکمی است که با تولید آنزیم‌ها به هضم و تنظیم قند خون کمک می‌کند. سرطان پانکراس یکی از کشنده‌ترین انواع سرطان بوده و تنها شانس درمان آن از طریق جراحی رادیکال است که بخشی از اندام را خارج می‌کند (روشی جراحی که به رزکسیون (resection) معروف است، و در این مورد، پانکراتکتومی دیستال (distal pancreatectomy)). متاسفانه، انجام جراحی پانکراس آسان نیست و به دلیل نرخ بالای عوارض پس از جراحی، پیچیده است. یکی از سخت‌ترین عوارض آن، فیستول پانکراس است، یعنی زمانی که آنزیم‌های پانکراس از محل برداشتن به حفره شکمی نشت کرده و با دیگر اندام‌های داخلی واکنش نشان می‌دهند و باعث درد، عفونت و خونریزی می‌شوند. بهترین روش برای پیشگیری از وقوع چنین عوارضی هنوز مشخص نیست. بریدن پانکراس با چاقوی جراحی (scalpel) و دوختن آن با دست، قدیمی‌ترین روش است. اخیرا، جراحان این گزینه را داشته‌اند که از دستگاه‌های منگنه استفاده کنند که همزمان بافت را برش داده و می‌بندند. امروزه، این دو روش بیشترین استفاده را برای برداشتن دم پانکراس دارند. هدف این مرور، مقایسه آن است که کدام روش بی‌خطرتر و موثرتر است.
ویژگیهای مطالعه
ما چندین بانک اطلاعاتی الکترونیکی را برای یافتن کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا در مورد این موضوع جست‌وجو کردیم. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم گزارش‌های کارآزمایی‌ها را مطالعه کردند تا تصمیم بگیرند که آنها را در مرور وارد کنند یا خیر، و به‌طور مستقل داده‌های کارآزمایی را استخراج کردند تا اطلاعات مهمی را از دست ندهند. این جست‌وجو دو کارآزمایی با کیفیت بالا را شامل 381 شرکت‌کننده پیدا کرد.
نتایج کلیدی
آنالیزهای آماری منجر به نشان دادن نرخ مشابه تشکیل فیستول پانکراس (حدود 35%)، مرگ‌ومیر پس از جراحی (حدود 1%) و میانگین زمان جراحی بین دو روش شدند.
جراحان می‌توانند با توجه به ترجیحات خود و ویژگیهای آناتومیک شرکت‌کننده، پس از برداشتن دم پانکراس از یکی از این دو روش بستن استفاده کنند.
کیفیت شواهد
انجام کارآزمایی‌های بیشتر و با کیفیت بالا در مورد این موضوع مفید خواهند بود و مطالعاتی که روش‌های جدید را بررسی می‌کنند باید آنها را با منگنه یا روش دوختن با دست مقایسه کنند تا از مقایسه نتایج اطمینان حاصل شود.
کیفیت شواهد، متوسط بوده و عمدتا بر اساس وزن بالای نتایج یک RCT چند مرکزی بود. متاسفانه، هیچ RCT تکمیل‌شده دیگری در مورد این موضوع وجود ندارد، به جز یک کارآزمایی در حال انجام مرتبط. نه رزکسیون با منگنه و نه برداشتن با چاقوی جراحی و پس از آن، بستن باقیمانده پانکراس به روش دوختن با دست برای پانکراتکتومی دیستال، هیچ مزیتی را در مقایسه با روش دیگر از نظر میزان تشکیل فیستول پانکراس پس از جراحی، مرگ‌ومیر کلی پس از جراحی یا طول مدت جراحی نشان ندادند. در حال حاضر، انتخاب روش بستن به ترجیح فردی جراح و ویژگیهای آناتومیکی بیمار بستگی دارد. انجام کارآزمایی چند مرکزی دیگر (غیراروپایی) (مثلا با طراحی یکسان بودن یا برتر نبودن) به تایید یافته‌های این متاآنالیز کمک می‌کند. کارآزمایی‌های آتی که روش‌های جدید بستن را ارزیابی می‌کنند، باید آنها را با استپلر یا بستن به روش دوختن با دست به عنوان گروه کنترل مقایسه کنند تا از مقایسه نتایج اطمینان حاصل شود.
برداشتن تنه و دم پانکراس که به سمت چپ ورید مزانتریک فوقانی می‌رسد، به عنوان پانکراتکتومی دیستال (distal pancreatectomy) تعریف می‌شود. اکثر موارد پانکراتکتومی‌های دیستال، درمان‌های انتخابی برای پانکراتیت مزمن، بیماری‌های خوش‌خیم یا بدخیم بوده، و نرخ عوارض بالایی تا 40% دارند. تشکیل فیستول پانکراس منبع اصلی عوارض پس از جراحی است، که با عوارض متعدد دیگری همراه است. در تلاش برای کاهش این عوارض، محققان چندین روش جراحی را برای رزکسیون و بستن باقیمانده پانکراس پیشنهاد کرده‌اند. دو روش متداول عبارتند از رزکسیون با چاقوی جراحی (scalpel) و به دنبال آن بستن باقیمانده پانکراس به روش دوختن با دست (hand-sewn closure)، و دیگری، رزکسیون و بستن با استپلر (stapler) یا منگنه.
مقایسه نرخ تشکیل فیستول پانکراس در افرادی که تحت پانکراتکتومی دیستال قرار می‌گیرند با استفاده از رزکسیون با چاقوی جراحی و به دنبال آن بستن باقیمانده پانکراس به روش دوختن با دست، در مقابل رزکسیون و بستن با استپلر.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ EMBASE؛ Biosis و Science Citation Index را از زمان شروع به کار بانک اطلاعاتی تا اکتبر 2015 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به مقایسه رزکسیون با چاقوی جراحی یا استپلر و به دنبال آن، بستن باقیمانده پانکراس به روش دوختن با دست برای پانکراتکتومی دیستال (بدون توجه به زبان یا وضعیت انتشار مقاله) پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای گنجاندن ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. با در نظر گرفتن ناهمگونی (heterogeneity) بالینی میان کارآزمایی‌ها (مثلا تعاریف مختلف نقطه پایانی (endpoint))، داده‌ها را با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی با Review Manager (RevMan)، محاسبه خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI)، آنالیز کردیم.
در دو کارآزمایی واجد شرایط، در مجموع 381 شرکت‌کننده تحت رزکسیون دیستال پانکراس قرار گرفتند و به‌طور تصادفی برای بستن باقیمانده پانکراس با استپلر (191=n) یا رزکسیون با چاقوی جراحی و سپس بستن آن به روش دوختن با دست (190=n) اختصاص یافتند. یک مورد، RCT تک مرکزی پایلوت و دیگری، RCT کورسازی شده و چند مرکزی بود. RCT تک مرکزی پایلوت، 69 شرکت‌کننده را در پنج بازوی مداخله (استپلر، دوختن با دست، چسب فیبرین (fibrin glue)، مش (mesh) و پانکراتیکوژژنوستومی (pancreaticojejunostomy)) ارزیابی کرد، اگرچه فقط گروه‌های بستن با استپلر و دوختن با دست را ارزیابی کردیم (به ترتیب 14 و 15 شرکت‌کننده). RCT چند مرکزی دارای دو بازوی مداخله داشت: استپلر (177=n) و بستن به روش دوختن با دست (175=n). نرخ بروز فیستول پانکراس پس از جراحی، پیامد اصلی بود و در 79 نفر از 190 شرکت‌کننده در گروه بستن به روش دوختن با دست در مقایسه با 65 نفر از 191 شرکت‌کننده در گروه استپلر رخ داد. نه کارآزمایی‌های فردی و نه متاآنالیز، تفاوت معنی‌داری را میان تکنیک‌های رزکسیون نشان ندادند (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.45؛ P = 0.66). به همین ترتیب، مرگ‌ومیر پس از جراحی و طول جراحی تفاوت معنی‌داری نداشتند. RCT تک مرکزی دارای خطر سوگیری (bias) در تصادفی‌سازی، تخصیص (allocation)، و هر دو، در حوزه کورسازی (blinding) بودند. با این حال، RCT چند مرکزی بسیار بزرگتر دارای خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها بود. با توجه به تعداد کم رویدادها و فواصل اطمینان گسترده که نمی‌توانند مزایا یا آسیب‌های مهم بالینی را با استفاده از استپلر در مقابل بستن به روش دوختن با دست حذف کنند، احتمال عدم دقت (imprecision) جدی وجود دارد، که کیفیت کلی شواهد را در سطح متوسط نگاه داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.