آیا تخریب موضعی سرطان که به کبد گسترش می‌یابد، با تزریق پرکوتانئوس اتانول مفید است؟
سوال مطالعه مروری
تاثیر استفاده از تزریق اتانول از راه پوست (PEI) برای از بین بردن متاستازهای سرطانی در کبد چیست؟ متاستازها، مکان‌های جدید سرطان هستند که در بخش‌هایی از بدن به غیر از محل سرطان اصلی پیدا می‌شوند. ما به دنبال هر موردی از کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (مطالعه که در آن بیماران به‌طور شانسی به گروه‌های درمانی اختصاص می‌یابند) بودیم که به ارزیابی اثرات PEI در افراد مبتلا به متاستازها در کبد ناشی از سرطان در هر مکانی دیگر، در مقایسه با عدم استفاده از PEI با یا بدون مداخلات همزمان، پرداخته بودند. ما به اثرات PEI بر خطر مرگ، پیشرفت بیماری، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و عوارض جانبی (اثرات ناخواسته ناشی از مداخله) نگاه کردیم.
پیشینه
هنگامی که سرطان در سراسر بدن گسترش می‌یابد (متاستاز)، یکی از شایع‌ترین جاهایی که تحت تاثیر قرار می‌گیرد، کبد است. علاوه بر سرطان‌های کبد (سرطان اولیه کبد)، متاستازهای کبدی ناشی از سرطان کولورکتال شایع‌ترین سرطان‌هایی است که کبد را تحت تاثیر قرار می‌دهند. بیش از نیمی از افرادی که سرطان به کبد آنها گسترش یافته، به دلیل عوارض ناشی از آن فوت می‌کنند. متاستازها را در کبد می‌توان با چندین روش مختلف از بین برد، که یکی از آنها PEI است. این روش تحت راهنمایی سونوگرافی یا توموگرافی کامپیوتری انجام می‌شود؛ یک سوزن مخصوص در محل سرطان کارگذاری شده و سپس، با هدف از بین بردن بافت‌های سرطانی، الکل از راه سوزن تزریق می‌شود. سونوگرافی و توموگرافی کامپیوتری روش‌های تصویربرداری هستند. الکل با بیرون کشیدن آب از سلول‌های توموری (دهیدراته کردن آنها)، باعث تخریب تومور می‌شود، در نتیجه باعث تغییر (denaturing) ساختار پروتئین‌های سلولی می‌شود.
نتایج جست‌وجو ویژگی‌های مطالعه
ما آخرین جست‌وجو را برای یافتن شواهد در سپتامبر 2019 انجام دادیم. ما فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که به مقایسه تزریق اتانول به داخل تومور از راه پوست در ترکیب با کموامبولیزاسیون شریانی از راه کاتتر (TACE؛ درمان هدایت شده کبدی که در آن شیمی‌درمانی از طریق کاتتر مستقیما وارد عروق خونی تامین کننده تومور می‌شود) با TACE به‌تنهایی پرداخته بود. 48 فرد مبتلا به متاستازهای کبدی وارد شده بودند؛ 25 بیمار PEI را با TACE و 23 بیمار TACE را به‌تنهایی دریافت کردند. تومورهای اولیه عبارت بودند از سرطان‌های روده بزرگ، معده، لوزالمعده، ریه، پستان، و تخمدان.
مطالعه وارد شده اطلاعاتی را در مورد منبع تامین مالی یا تضاد منافع (conflict of interest) ارائه نکرد.
نتایج کلیدی
نتایج یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی کوچک، اثرات مفید یا مضری را برای اضافه کردن روش درمانی تزریق اتانول به داخل تومور از طریق پوست به روش درمانی TACE در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی، با توجه به مرگ‌ومیر یا عود موضعی، در مقایسه با TACE به‌تنهایی، نشان نمی‌دهد. شرکت‌کنندگان بین 10 تا 43 ماه پیگیری شدند. نکروز تومور در گروه درمان ترکیبی، بزرگ‌تر بود. نویسندگان کارآزمایی برخی از عوارض جانبی را گزارش کردند، اما جزئیات بسیار کمی را در مورد آنها ارائه دادند. ما هیچ اطلاعاتی را در مورد زمان سپری شده تا مرگ، شکست در پاک شدن متاستازهای کبدی، عود متاستازهای کبدی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، یا زمان سپری شده تا پیشرفت متاستازهای کبدی پیدا نکردیم.
کیفیت شواهد
ما شواهد را با قطعیت بسیار پائین در نظر گرفتیم، چرا که مطالعه مذکور در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت، حجم نمونه نسبتا کوچکی داشت، حوادث اندکی را به‌طور کلی توصیف کرد، و نتایج متناقضی را گزارش داد.
شواهد برای اثربخشی PEI به‌علاوه TACE در مقابل TACE در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی قطعیت بسیار پائینی دارند و بر اساس یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده کوچک با خطر بالای سوگیری بنا شده است. در حال حاضر، نمی‌توان تعیین کرد که افزودن PEI به TACE در مقایسه با استفاده از TACE به‌تنهایی، تفاوتی را ایجاد می‌کند یا خیر. شواهدی برای منافع یا مضرات PEI در مقایسه با عدم مداخله، روش‌های دیگر ابلیشن، یا درمان‌های سیستمیک وجود ندارد.
کبد توسط دو گروه از شایع‌ترین تومورهای بدخیم تحت تاثیر قرار می‌گیرد: تومورهای اولیه کبدی و متاستازهای کبدی ناشی از سرطان کولورکتال یا دیگر سرطان‌های اولیه خارج کبدی. متاستازهای کبدی به‌طور قابل توجهی شایع‌تر از سرطان اولیه کبدی هستند و میزان بقای طولانی‌مدتی که برای بیماران پس از درمان جراحی رادیکال گزارش شده، تقریبا 50% است. با این حال، رزکسیون R0 (رزکسیون برای درمان قطعی) در اکثر بیماران امکان‌پذیر نیست؛ بنابراین، باید درمان‌های دیگری در نظر گرفته شوند. یکی از این درمان‌ها، تزریق پرکوتانئوس اتانول (PEI) است، که باعث دهیدراتاسیون و نکروز سلول‌های توموری، همراه با ترومبوز عروق کوچک شده و منجر به ایسکمی و تخریب تومور می‌شود.
ارزیابی اثرات مفید و مضر تزریق پرکوتانئوس اتانول (PEI) در مقایسه با عدم مداخله، دیگر روش‌های ابلیشن (ablation)، یا درمان‌های سیستمیک در افراد مبتلا به متاستازهای کبدی.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا 10 سپتامبر 2019 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ Science Citation Index Expanded؛ Conference Proceedings Citation Index – Science؛ Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS)؛ و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). ما همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را مانند ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم مرکز ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) (17 سپتامبر 2019) جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده که به ارزیابی اثرات مفید و مضر تزریق پرکوتانئوس اتانول (PEI) و مقایسه کننده‌های آن (عدم مداخله، دیگر روش‌های ابلیشن (ablation)، درمان‌های سیستمیک) برای متاستازهای کبدی پرداخته بودند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. ما اطلاعات مربوط به ویژگی‌های شرکت کنندگان، مداخلات، پیامدهای مطالعه، طراحی مطالعه و روش‌های کارآزمایی را استخراج کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما قطعیت شواهد را با استفاده از GRADE ارزیابی کردیم. ما اختلافات را با بحث حل‌وفصل کردیم.
ما فقط یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم که به مقایسه تزریق اتانول به داخل تومور از طریق پوست (PEI) علاوه بر کموامبولیزاسیون شریانی از راه کاتتر (TACE) در مقابل TACE به‌تنهایی پرداخته بود. کارآزمایی مذکور در چین انجام شد و شامل 48 شرکت‌کننده مبتلا به متاستازهای کبدی بود: 25 بیمار PEI را علاوه بر TACE دریافت کردند، و 23 بیمار تحت درمان با TACE به تنهایی قرار گرفتند. کارآزمایی شامل 37 مرد و 11 زن بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان 49.3 سال بود. مکان‌های تومورهای اولیه شامل کولون (27 مورد)، معده (12 مورد)، پانکراس (3 مورد)، ریه (3 مورد)، پستان (2 مورد)، و تخمدان (1 مورد) بودند. هفت شرکت‌کننده یک تومور، 15 شرکت‌کننده دو تومور و 26 شرکت‌کننده سه تومور یا بیشتر در کبد داشتند. متوسط قطر حجم تومور 3.9 سانتی‌متر، از 1.2 سانتی‌متر تا 7.6 سانتی‌متر، بود.
شرکت‌کنندگان بین 10 تا 43 ماه پیگیری شدند. کارآزمایی در مورد داده‌های بقا پس از یک، دو و سه سال گزارش داد. در گروه PEI + TACE، به ترتیب 92%، 80%، و 64% از شرکت‌کنندگان پس از یک، دو، و سه سال زنده ماندند؛ در گروه TACE به‌تنهایی، این درصد به ترتیب 78.3%، 65.2% و 47.8% بود. پس از تبدیل این داده‌ها به نرخ مرگ‌ومیر، خطر نسبی (RR) محاسبه شده برای مرگ‌ومیر در آخرین پیگیری، زمانی که PEI + TACE با TACE به‌تنهایی مقایسه شد، عبارت بود از 0.69 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.36 تا 1.33؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) پس از سه سال پیگیری. عود موضعی در گروه PEI + TACE معادل 16% و در گروه TACE معادل 39.1% گزارش شد، که معادل RR برابر با 0.41 (95% CI؛ 0.15 تا 1.15؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) است. 45 تومور از مجموع 68 تومور (66.2%) در گروه PEI + TACE و 31 تومور از مجموع 64 تومور (48.4%) در گروه TACE، تا حداقل 25% از حجم اولیه خود، کوچک شدند. نویسندگان کارآزمایی برخی از عوارض جانبی را گزارش کردند، اما جزئیات بسیار کمی را در مورد آنها ارائه دادند. ما هیچ اطلاعاتی را در مورد زمان سپری شده تا مرگ، شکست در پاک شدن متاستازهای کبدی، عود متاستازهای کبدی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، یا زمان سپری شده تا پیشرفت متاستازهای کبدی پیدا نکردیم.
تنها کارآزمایی وارد شده، اطلاعاتی را در مورد منبع تامین مالی یا تضاد منافع (conflict of interest) ارائه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.