سوال مطالعه مروری: نقش لیزر گرید ماکولار (لیزر انجام‌شده در یک الگوی گرید) را در مقایسه با دیگر درمان‌های جدید ارزیابی کردیم.
پیشینه
زمانی که ورید در شبکیه چشم در پشت چشم مسدود («بسته») می‌شود، می‌تواند باعث تورم ماکولا (ناحیه مرکزی شبکیه چشم) و در نتیجه کاهش بینایی شود. گزینه‌های پیش رو عبارتند از انتظار و دیدن اینکه تورم به‌خودی‌خود برطرف می‌شود یا خیر، یا اینکه با استفاده از لیزر روی ماکولا، تزریق استروئید به داخل چشم یا تزریق ضدفاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF)، به درمان تورم اقدام شود. از زمانی که یک مطالعه مهم (به نام مطالعه انسداد شاخه‌ای وریدی (Branch Vein Occlusion Study) در سال 1984) مزایای لیزر را نسبت به عدم درمان نشان داد، لیزر به عنوان یک روش درمانی تثبیت شده است. با این حال، در طول 10 سال گذشته، فناوری لیزر پیشرفت کرده، و درمان‌های تزریقی جدیدی در دسترس قرار گرفته‌اند.
تاریخ جست‌وجو
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی در 21 آگوست 2014 جست‌وجو شدند.
ویژگی‌‌های مطالعه
پنج مطالعه را با مجموع 715 شرکت‌کننده وارد کردیم. سه مطالعه از ایتالیا و دو مطالعه از ایالات متحده بودند.
نتایج کلیدی
عمدتا نسبتی را از شرکت‌کنندگانی بررسی کردیم که بینایی قابل توجهی را به دست آورده یا از دست دادند. کارآزمایی‌ای که لیزر گرید را با عدم استفاده از لیزر مقایسه کرد، مزیت آشکاری را برای لیزر گرید نشان داد. نتیجه کارآزمایی‌ای که به مقایسه لیزر گرید زودهنگام با لیزر گرید تاخیری برای BRVO ماکولار (زیرگروهی از BRVO که در آن انسداد محدود به رگ کوچکی است که بخشی از ناحیه ماکولا را درناژ می‌کند) پرداخت، نامطمئن بوده و شواهد از سطح کیفیت پائینی برخوردار بودند. ما نتوانستیم مطمئن باشیم که تزریق بواسیزوماب بهتر از درمان با لیزر گرید است، زیرا تاثیر آن دقیق نبوده و کیفیت شواهد در سطح پائین بود. ما نتوانستیم مطمئن باشیم که درمان با لیزر دیود (diode) زیر حد آستانه (threshold) بهتر از لیزر حد آستانه است زیرا نتایج دقیق نبودند. کارآزمایی‌ای که درمان با لیزر گرید را با تزریق تریامسینولون (triamcinolone) (استروئید) مقایسه کرد، دقیق نبود اما مزیتی برای لیزر گرید نسبت به 1 میلی‌گرم تریامسینولون در 36 ماه و مزیتی برای لیزر گرید نسبت به 4 میلی‌گرم تریامسینولون در 24 ماه مشاهده شد. دو مورد از پنج مطالعه در معرض خطر سوگیری (bias) بودند، به این معنی که در طراحی و اجرای آنها مشکلاتی وجود داشت که سوالاتی را در مورد اعتبار این دو مطالعه ایجاد کرد.
چهار مورد از پنج مطالعه پیامدهای جانبی را گزارش کردند. لیزر گرید طی این مطالعات به خوبی تحمل شد. یک شرکت‌کننده پس از دریافت لیزر دچار پرفوراسیون آشکار غشای Bruch (غشای زیر ماکولا) شد، اما این عارضه تاثیری بر بینایی او نداشت. تزریق بواسیزوماب نیز به خوبی تحمل شد و عوارض جانبی موضعی خفیفی داشت (قرمزی موقت چشم و خونریزی سطحی). شرکت‌کنندگانی که تزریق تریامسینولون دریافت کردند، در معرض خطر افزایش فشار چشم که نیاز به دارو یا جراحی داشت، در معرض خطر ابتلا به آب مروارید و خطر ابتلا به عفونت چشمی جدی (اندوفتالمیت (endophthalmitis)) بودند.
کیفیت شواهد
برای حمایت از درمان با لیزر گرید ماکولار در درمان تورم ماکولار به دنبال ورید مسدود شده، شواهدی با کیفیت خوب از یک کارآزمایی در دسترس بود. شواهد کافی برای توصیه به استفاده از لیزر گرید زودهنگام، لیزر زیر حد آستانه، تزریق بواسیزوماب یا تزریق تریامسینولون نسبت به لیزر گرید وجود ندارد. محبوبیت درمان‌های آنتی-VEGF و استروئیدی برای معالجه بیماری‌های چشمی در حال افزایش است. با این حال، انجام مطالعات بیشتری برای ارزیابی پیامد طولانی‌مدت‌تر این درمان‌ها در برابر درمان با لیزر گرید در مدیریت بالینی ادم ماکولار پس از انسداد شاخه‌ای ورید شبکیه (BRVO) مورد نیاز است.
شواهدی با کیفیت متوسط حاصل از یک RCT از استفاده از فوتوکوآگولاسیون لیزری گرید برای درمان ادم ماکولار ناشی از BRVO پشتیبانی می‌کند. شواهد کافی در حمایت از استفاده از لیزر گرید زودهنگام یا لیزر زیر حد آستانه وجود نداشت. شواهد کافی برای نشان دادن مزایای تریامسینولون داخل زجاجیه یا ضدفاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF) نسبت به فوتوکوآگولاسیون لیزری گرید ماکولار برای درمان BRVO به دست نیامد. با توجه اخیر به استفاده از درمان آنتی-VEGF یا استروئید درمانی داخل زجاجیه، ارزیابی کارآمدی درمان (تغییر در حدت بینایی و ضخامت فووا (foveal) یا ناحیه مرکزی ماکولار با استفاده از توموگرافی انسجام نوری (optical coherence tomography; OCT)) و تعداد درمان‌های مورد نیاز برای نگهداری و بی‌خطری طولانی‌مدت درمان برای مطالعات آینده مهم خواهد بود.
انسداد شاخه‌ای ورید شبکیه (branch retinal vein occlusion; BRVO) دومین علت شایع ناهنجاری‌های عروقی شبکیه چشم پس از رتینوپاتی ناشی از دیابت (diabetic retinopathy) است. در 60% از چشم‌هایی که دچار BRVO می‌شوند، ادم ماکولار (macular oedema) پایدار ایجاد می‌شود. در صورت عدم درمان این وضعیت، فقط 14% از چشم‌هایی که دچار ادم ماکولار هستند، به حدت بینایی (visual acuity; VA) معادل 20/40 یا بهتر دست پیدا خواهند کرد. فوتوکوآگولاسیون لیزری گرید ماکولار (macular grid laser photocoagulation) روشی است که برای درمان ادم ماکولا غیرایسکمیک مزمن ناشی از BRVO استفاده شده و بیش از 20 سال است که به عنوان درمان اصلی این عارضه شناخته می‌شود. درمان‌های جدیدی در دسترس بوده و برای اطمینان از اینکه به‌روزترین شواهد به‌طور عینی در نظر گرفته می‌شوند، انجام یک مرور سیستماتیک لازم است.
بررسی تاثیرات فوتوکوآگولاسیون لیزری گرید ماکولار در درمان ادم ماکولار ناشی از BRVO.
CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ EMBASE؛ Web of Science Conference Proceedings Citation Index؛ متا رجیستر کارآزمایی‌های کنترل‌شده ( m RCT)؛ ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را جست‌وجو کردیم. در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها، از هیچ محدودیت زمانی یا زبان نگارش مقاله استفاده نکردیم. آخرین بار بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را در 21 آگوست 2014 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که فوتوکوآگولاسیون لیزری گرید ماکولار را با درمان دیگر، درمان ساختگی یا عدم درمان مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
پنج مطالعه انجام‌شده را در اروپا و آمریکای شمالی در این مرور گنجاندیم. چهار کارآزمایی مجزا، لیزر گرید را با عدم درمان، درمان ساختگی، بواسیزوماب (bevacizumab) داخل زجاجیه و تریامسینولون (triamcinolone) داخل زجاجیه مقایسه کردند. یک کارآزمایی دیگر، لیزر زیر حد آستانه (subthreshold) را با لیزر حد آستانه (threshold) مقایسه کرد. دو مورد از این کارآزمایی‌ها در یک یا چند حوزه در مواجهه با خطر بالای سوگیری (bias) قضاوت شدند.
در یک کارآزمایی مقایسه‌کننده لیزر گرید در برابر تحت نظر قرار دادن بیمار، افرادی که لیزر گرید دریافت کردند احتمال بیشتری داشت که حدت بینایی (VA) (10 حرف ETDRS یا بیشتر) را در 36 ماه به دست بیاورند (RR: 1.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.08 تا 2.84؛ 78 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). تاثیر لیزر گرید بر از دست دادن VA (10 حرف یا بیشتر) نامطمئن بود، زیرا نتایج دقیق نبودند (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.23 تا 2.04؛ 78 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط). به‌طور میانگین، افراد دریافت‌کننده لیزر گرید، بهبودی بهتری در VA داشتند (تفاوت میانگین (MD)؛ 0.11 logMAR؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.17، شواهد با کیفیت بالا). در یک کارآزمایی درباره درمان زودهنگام و تاخیری با لیزر گرید در برابر لیزر ساختگی (108 = n، داده‌های 99 شرکت‌کننده در دسترس بود)، هیچ شرکت‌کننده‌ای VA (15 حرف ETDRS یا بیشتر) را به دست نیاورد یا از دست نداد. در طول 12 ماه، هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در تغییر VA (نسبت به خط پایه) میان لیزر گرید زودهنگام و لیزر ساختگی (MD؛ 0.03- logMAR؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.01، 68 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) یا میان لیزر گرید تاخیری و لیزر ساختگی (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.04؛ 66 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.
تاثیرات نسبی لیزر زیر حد آستانه و حد آستانه نامطمئن بودند. در یک کارآزمایی، RR برای دستیابی به VA (15 حرف یا بیشتر) در 12 ماه معادل 1.68 (95% CI؛ 0.57 تا 4.95؛ 36 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط)؛ RR برای از دست دادن VA (15 حرف یا بیشتر) 0.56 (95% CI؛ 0.06 تا 5.63؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ MD در 24 ماه برای تغییر در VA نسبت به خط پایه 0.07 (95% CI؛ 0.10- تا 0.24، شواهد با کیفیت متوسط) بودند.
تاثیرات نسبی لیزر گرید ماکولار و بواسیزوماب داخل زجاجیه نامطمئن بودند. در یک کارآزمایی، RR برای دستیابی به 15 حرف یا بیشتر در طول 12 ماه 0.67 (95% CI؛ 0.39 تا 1.14؛ 30 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) گزارش شد. از دست دادن 15 حرف یا بیشتر گزارش نشد. MD برای تغییر در VA در 12 ماه معادل 0.11 logMAR بود (95% CI؛ 0.36- تا 0.14، شواهد با کیفیت پائین).
تاثیرات نسبی لیزر گرید و 1 میلی‌گرم تریامسینولون در 12 ماه مطمئن نبودند. RR برای دستیابی به VA (15 حرف یا بیشتر) 1.13 (95% CI؛ 0.75 تا 1.71؛ 1 RCT؛ 242 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط)؛ RR برای از دست دادن VA (15 حرف یا بیشتر) 1.20 (95% CI؛ 0.63 تا 2.27؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ MD برای تغییر در VA معادل 0.03- حرف (95% CI؛ 0.12- تا 0.06، شواهد با کیفیت متوسط) بودند. در مقایسه با 4 میلی‌گرم تریامسینولون، نتایج مشابهی مشاهده شدند. پس از 12 ماه، پیامدهای بینایی به نفع لیزر گرید در 24 ماه و 36 ماه بود، افرادی که در گروه گرید ماکولار بودند، VA بیشتری به دست آوردند.
چهار مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند. به نظر می‌رسد که فوتوکوآگولاسیون لیزری در مطالعات به خوبی تحمل می‌شود. یک شرکت‌کننده (از 71 نفر) دچار پرفوراسیون غشای Bruch شد، اما این عارضه تاثیری بر حدت بینایی نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.