سوال مطالعه مروری
نویسندگان کاکرین شواهدی را برای اثربخشی و بی‌خطری (safety) درمان‌های غیرجراحی برای مدیریت درد مزمن لگن در زنان مورد بررسی قرار دادند.
پیشینه
درد مزمن لگن در زنان یک مشکل شایع است. شناسایی علل خاص برای آن اغلب دشوار است، حتی پس از بررسی با سونوگرافی و بررسی لگن با جراحی سوراخ کلید (key hole surgery). درمان اغلب به تسکین نشانه‌ها با ترکیبی از داروها محدود می‌شود. نویسندگان مرور کاکرین، شواهد مربوط به مداخلات غیرجراحی را برای مدیریت درد مزمن لگن بررسی کردند.
ویژگی‌‌های مطالعه
بیست و یک مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل‌شده شناسایی شدند که 13 مورد از آنها در این مرور گنجانده شدند. هشت مطالعه حذف شدند. این مطالعات در مجموع شامل 750 زن بودند - 406 زن در گروه مداخله و 344 زن در گروه کنترل. مداخلات مورد ارزیابی شامل درمان طبی و درمان‌های روان‌شناختی، شناختی، رفتاری، مکمل و فیزیکی بودند. شواهد تا فوریه 2014 به‌روز است.
نتایج کلیدی
این مرور نتیجه می‌گیرد که شواهد حاکی از بهبود درد در زنانی است که دوز بالایی از پروژستوژن (50 میلی‌گرم مدروکسی‌پروژسترون استات) را بلافاصله پس از درمان و تا نه ماه پس از درمان دریافت کردند. با این حال، پروژستوژن با عوارض جانبی مانند افزایش وزن و نفخ همراه بود. زنانی که تحت اسکن سونوگرافی اطمینان‌بخش قرار گرفتند و مشاوره دریافت کردند، نسبت به زنانی که با خط‌مشی «انتظار و مشاهده» درمان شدند، بیشتر احتمال داشت بهبود درد را گزارش کنند. شواهد اندکی حاکی از مزیت نوشتن درمانی برای بیان احساسات و دیستانسیون (distension) ساختارهای دردناک لگن وجود داشت. هیچ شواهد محکمی دال بر مزیت دیگر مداخلات در مقایسه با مراقبت استاندارد یا دارونما (placebo) مشاهده نشد.
کیفیت شواهد برای اکثر مقایسه‌ها پائین یا متوسط بود و در بیشتر موارد شواهد از مطالعات کوچک منفرد استخراج شد. علاوه بر این، به دلیل تنوع زیاد در معیارهای پیامد مورد استفاده در مطالعات واردشده، نتوانستیم به نتیجه‌گیری معناداری در مورد کیفیت زندگی و پیامدهای فیزیکی و عملکردی دست یابیم. بسیاری از مداخلات شناسایی‌شده در این مرور فقط در مطالعات واحد با حجم نمونه کوچک اجرا شدند. انجام مطالعات بیشتری در آینده برای تکرار نتایج به دست آمده با استفاده از مداخلات پزشکی خاص مورد نیاز خواهد بود.
شواهدی با کیفیت متوسط، از استفاده از پروژستوژن به عنوان یک گزینه درمانی برای درد مزمن لگن حمایت می‌کند که در طول درمان کارآمدی خود را نشان داد. در عمل، این گزینه ممکن است میان زنانی که نگران عوارض جانبی پروژستوژن نیستند (مانند افزایش وزن، نفخ - شایع‌ترین عوارض جانبی) قابل قبول باشد. اگرچه برخی شواهد مزایای احتمالی گوسرلین را در مقایسه با پروژستوژن، گاباپنتین را در مقایسه با آمی‌تریپتیلین، سونوگرافی را در برابر «انتظار و مشاهده» و شیوه درمانی نوشتن برای بیان احساسات را در برابر عدم استفاده از آن نشان می‌دهند، کیفیت شواهد به‌طور کلی پائین است و شواهد از مطالعات منفرد استخراج شدند.
با توجه به شیوع و هزینه‌های مراقبت سلامت مرتبط با درد مزمن لگن در زنان، انجام RCTهایی درباره دیگر مداخلات پزشکی، سبک زندگی و روان‌شناختی ضروری است.
درد مزمن لگن وضعیتی شایع و ناتوان‌کننده است؛ اتیولوژی آن چند عاملی بوده و عوامل اجتماعی، روان‌شناختی و بیولوژیکی را در بر می‌گیرد. مدیریت این درد، با وجود مداخلات جراحی، همچنان چالش‌برانگیز است، بسیاری از زنان بدون تشخیص قطعی ژنیکولوژیکی همچنان دچار درد هستند.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مداخلات غیرجراحی برای زنان مبتلا به درد مزمن لگن.
پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری در کاکرین را جست‌وجو کردیم. همچنین به جست‌وجو (از ابتدا تا 5 فوریه 2014) در AMED؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ CINAHL و LILACS پرداختیم. منابعی مانند فهرست‌های استنادی، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) با موضوع مدیریت غیرجراحی درد مزمن لگن واجد شرایط ورود به این مرور بودند. مطالعاتی را که شامل زنانی با تشخیص سندرم احتقانی لگن (pelvic congestion syndrome) یا چسبندگی بودند، در این مرور گنجاندیم، اما زنانی را حذف کردیم که دردشان به‌طور قطعی ناشی از اندومتریوز، دیسمنوره (dysmenorrhoea) اولیه (درد پریود)، بیماری التهابی مزمن و فعال لگن یا سندرم روده تحریک‌پذیر بود. مطالعات مربوط به هرگونه مداخله غیرجراحی را، از جمله سبک زندگی، درمان‌های فیزیکی، پزشکی و روان‌شناختی، در نظر گرفتیم.
انتخاب مطالعه، ارزیابی کیفیت و استخراج داده‌ها به‌طور مستقل توسط دو نویسنده مرور انجام شدند. متاآنالیز پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) با استفاده از نسبت شانس پتو (Peto OR) و برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) با استفاده از تفاوت میانگین (MD)، همراه با 95% فواصل اطمینان (CIs)، انجام شد. معیار پیامد اولیه، کاهش درد و معیارهای پیامد ثانویه، شامل پیامدهای روان‌شناختی، کیفیت زندگی، نیاز به داروی ضددرد و عوارض جانبی بودند. کیفیت این شواهد با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
بیست و یک RCT شناسایی شدند که شامل مدیریت غیرجراحی درد مزمن لگن بودند: 13 کارآزمایی در این مرور گنجانده شده، و هشت کارآزمایی حذف شدند. این مطالعات در مجموع شامل 750 زن بودند - 406 زن در گروه مداخله و 344 زن در گروه کنترل. مطالعات واردشده نرخ ریزش نمونه (attrition rate) بالایی داشتند، و محققان اغلب به درستی کورسازی انجام نداده یا پروسیجرهای تصادفی‌سازی را به درستی توصیف نکردند.
درمان طبی در برابر دارونما (placebo)
پروژستوژن (مدروکسی‌پروژسترون استات (medroxyprogesterone acetate; MPA)) در پایان درمان از نظر تعداد زنانی که بلافاصله پس از درمان به کاهش بیش از 50% در نمره درد در مقیاس آنالوگ بصری (visual analogue scale; VAS) دست یافتند، موثرتر از دارونما بود (Peto OR: 3.00؛ 95% CI؛ 1.70 تا 5.31، دو مطالعه، n = 204؛ I 2 = 22%، شواهد با کیفیت متوسط). شواهد نشان می‌دهد که مزیت درمان تا نه ماه پس از آن نیز پایدار بود (Peto OR: 2.09؛ 95% CI؛ 1.18 تا 3.71، دو مطالعه، n = 204؛ I 2 = 0%، شواهد با کیفیت متوسط). زنان تحت درمان با پروژستوژن، عوارض جانبی بیشتری (مانند افزایش وزن، نفخ) را نسبت به آنهایی که دارونما دریافت کردند، گزارش دادند (شواهد با کیفیت بالا). تاثیر تخمینی لوفکسیدین (lofexidine) بر پیامدهای درد در مقایسه با دارونما، هم با مزیت و هم با آسیب سازگار بود (Peto OR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.61، یک مطالعه، 39 زن، شواهد با کیفیت پائین). زنان در گروه لوفکسیدین، عوارض جانبی بیشتری (از جمله خواب‌آلودگی و خشکی دهان) را نسبت به زنانی که دارونما دریافت کردند، گزارش دادند (شواهد با کیفیت متوسط).
مقایسه سر-به-سر درمان‌های دارویی
مقایسه‌های سر-به-سر نشان دادند که در مدت یک سال، زنانی که گوسرلین (goserelin) مصرف کردند، نسبت به زنان دریافت‌کننده پروژستوژن، بهبودی بیشتری را در نمره درد لگن داشتند (MD: 3؛ 95% CI؛ 2.08 تا 3.92، یک مطالعه، 47 = n، شواهد با کیفیت متوسط). زنانی که گاباپنتین (gabapentin) مصرف کردند، نمره درد کمتری در VAS نسبت به کسانی داشتند که با آمی‌تریپتیلین (amytriptyline) درمان شدند (MD: -1.50؛ 95% CI؛ 2.06- تا 0.94-؛ n = 40، شواهد با کیفیت پائین). نویسندگان مطالعه گزارش کردند که هیچ تفاوتی با اهمیت آماری در نرخ عوارض جانبی میان زنانی که گاباپنتین مصرف کردند در مقایسه با زنان دریافت‌کننده آمی‌تریپتیلین مشاهده نشد. مطالعه‌ای که گوسرلین را در برابر پروژستوژن مقایسه کرد، عوارض جانبی را گزارش نداد.
درمان روان‌شناختی
زنانی که تحت سونوگرافی قرار گرفتند و مشاوره دریافت کردند، نسبت به زنانی که با خط‌مشی استاندارد «انتظار و مشاهده» درمان شدند، بیشتر احتمال داشت بهبودی در درد را گزارش کنند (Peto OR: 6.77؛ 95% CI؛ 2.83 تا 16.19؛ n = 90، شواهد با کیفیت پائین). زنانی که از شیوه درمانی نوشتن برای بیان احساسات استفاده کردند، در مقایسه با گروه عدم افشا، به میزان قابل توجهی بهبودی بیشتری را در زمینه درد گزارش دادند (Peto OR: 4.47؛ 95% CI؛ 1.41 تا 14.13؛ n = 48، شواهد با کیفیت بسیار پائین). هنگامی که دیگر درمان‌های روان‌شناختی با مراقبت‌های استاندارد یا دارونما مقایسه شدند، تفاوتی میان گروه‌ها از نظر پیامدهای درد مشاهده نشد (کیفیت شواهد از بسیار پائین تا پائین متغیر بود). این مطالعات عوارض جانبی را گزارش نکردند.
درمان مکمل
دیستانسیون (distension) ساختارهای دردناک لگن در مقایسه با مشاوره برای درد موثرتر بود (MD: 35.8؛ 95% CI؛ 23.08 تا 48.52 در مقیاس صفر تا 100، یک مطالعه، n = 48، شواهد با کیفیت متوسط). هنگامی که مگنت‌تراپی (magnetic therapy) با استفاده از مگنت کنترل مقایسه شد، تفاوتی در سطوح درد مشاهده نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). این مطالعات عوارض جانبی را گزارش نکردند.
نتایج مطالعاتی را که به بررسی درمان‌های روان‌شناختی و مکمل پرداختند، نمی‌توان برای به دست آوردن نتایج معنی‌دار ترکیب کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.