سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به دقت ﺍﻓﺘﺎﻟﻤﻮﺳﻜﻮپی ﺍﺳﻜﻦ ﻟﻴﺰﺭی ﻛﺎﻧﻔﻮﻛﺎﻝ (از نظر تجاری تحت عنوان توموگرام رتینال هیدلبرگ (Heidelberg Retinal Tomogram; HRT) در دسترس است)، توموگرافی انسجام نوری (optical coherence tomography; OCT) و پلاریمتری (polarimetry) اسکن لیزری (با استفاده از دستگاه GDx) را برای تشخیص گلوکوم در افراد در معرض خطر بررسی کردیم. این تست‌ها می‌توانند ساختار سر عصب بینایی یا ضخامت فیبرهای عصبی، یا هر دو، را اندازه‌گیری کنند.
پیشینه
گلوکوم یک بیماری نورودژنراتیو پیشرونده است که روی عصب بینایی تاثیر می‌گذارد و با آسیب به میدان دید همراه است. کاهش فشار داخل چشم با استفاده از قطره‌های چشمی یا جراحی، می‌تواند روند بیماری را کند یا متوقف کند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 106 مطالعه را پیدا کردیم، که اکثر آن‌ها یک دستگاه واحد را ارزیابی کرده، و 16,260 چشم را مورد تجزیه‌وتحلیل قرار دادند (8353 مورد، 7907 کنترل). چهل مطالعه (5574 شرکت‌کننده) GDx؛ 18 مطالعه (3550 شرکت‌کننده) HRT، و 63 مطالعه (9390 بیمار) OCT را ارزیابی کردند. بیستوچهار مطالعه توسط تولید کننده وسایل تامین مالی شدند و منبع مالی در 15 مطالعه نامشخص بود. تشخیص نهایی گلوکوم باید با معاینه بالینی، از جمله آزمایش میدان دید یا معاینه بالینی عصب بینایی یا هر دو تایید شده باشد. با این حال، نتوانستیم مطالعاتی را پیدا کنیم که دو تست، قوی‌ترین روش برای آزمایش این ابزار، را مقایسه کرده، و شامل یک سری از بیماران متوالی در معرض خطری باشند که در مراقبت روتین دیده می‌شوند، همانطور که امیدوار بودیم. در عوض، مطالعاتی را پیدا کردیم که عملکرد یک تست واحد را در افراد فاقد گلوکوم در برابر عملکرد آن در افراد با تشخیص قبلی گلوکوم، ارزیابی کردند. جست‌وجوی مطالعه تا 19 فوریه 2015 به‌روز است.
نتایج کلیدی
عملکرد همه دستگاه‌ها در سراسر مطالعات بسیار متغیر، اما در کل مشابه بود. در 1000 فرد مراجعه کننده به بخش مراقبت‌های اولیه چشم، که از این تعداد 200 نفر (20%) مبتلا به گلوکوم آشکار هستند، مانند افرادی که قبلا تحت آزمایش‌های فانکشنال یا آناتومیک توسط اپتومتریست‌ها قرار گرفته بودند، بهترین معیارهای GDx؛ HRT و OCT از بین 200 بیمار مبتلا به گلوکوم تقریبا 60 بیمار را از دست خواهند داد (حساسیت 70%)، و از 800 بیمار فاقد گلوکوم 50 فرد را به اشتباه مبتلا تشخیص خواهند داد (ویژگی 95%). به عنوان مثال، اگر شیوع این وضعیت در افراد مراجعه کننده فقط به دلیل سابقه خانوادگی ابتلا به گلوکوم 5% باشد، 15 بیمار از 50 بیمار مبتلا به گلوکوم آشکار از دست خواهند رفت، و از مراجعه تقریبا 890 فرد از 950 فرد غیر -گلوکومایی جلوگیری خواهد شد.
این تست‌ها در تشخیص گلوکوم شدیدتر در مقایسه با گلوکوم اولیه بهتر بودند.
کیفیت شواهد
به جای استفاده از این تست‌های تصویربرداری در یک سری از بیماران در معرض خطر گلوکوم در دنیای واقعی، انتخاب دو گروه به خوبی تعریف شده از چشم‌های سالم و مبتلا به گلوکوم در تقریبا همه مطالعات، ممکن است دقت این شواهد را در مقایسه با آنچه در بالین روزانه حاصل می‌شود بیش از حد برآورد کند.
دقت تست‌های تصویربرداری برای تشخیص گلوکوم آشکار در سراسر مطالعات متغیر بود، اما به‌طور کلی برای دستگاه‌های مختلف مشابه گزارش شد. به دلیل طراحی مورد-شاهدی، که یک محدودیت جدی در بدنه شواهد فعلی محسوب می‌شود، دقت ممکن است بیش از حد ارزیابی شود.
ما توصیه می‌کنیم که مطالعات دقت تشخیصی بیشتری در مورد بیمارانی که به صورت متوالی در یک مرحله مشخص از مسیر بالینی انتخاب شده‌اند، انجام شود و توضیحی در مورد عوامل خطر منجر به مراجعه، با توجه به عواقب مثبت و منفی کاذب در شرایطی که در آن سوال تشخیصی ساخته شده، ارائه شود. پژوهش‌های آینده باید دقت را برای هر حد آستانه از این معیارهای پیوسته گزارش کرده، یا داده‌های خام را منتشر کنند.
تشخیص گلوکوم به‌طور مرسوم مبتنی بر یافته‌های آسیب به سر عصب بینایی (optic nerve head; ONH) است که به صورت ذهنی توسط افتالموسکوپی یا عکاسی یا از طریق ارزیابی آسیب وارد شده به میدان دید به روش پریمتری خودکار، یا هر دو بررسی می‌شود. انجام ارزیابی‌های تشخیصی معمولا زمانی لازم هستند كه چشم پزشكان یا متخصصان بخش مراقبت اولیه چشم، فشار بالای داخل چشم (intraocular pressure; IOP) یا ظاهر مشکوک ONH را تشخیص داده باشند. تست‌های تصویربرداری مانند ﺍﻓﺘﺎﻟﻤﻮﺳﻜﻮپی ﺍﺳﻜﻦ ﻟﻴﺰﺭی ﻛﺎﻧﻔﻮﻛﺎﻝ (HRT)، توموگرافی انسجام نوری (optical coherence tomography; OCT) و پلاریمتری اسکن لیزری (scanning laser polarimetry; SLP، که در ابزار GDx استفاده می‌شود)، یک معیار عینی را از تغییرات ساختاری در ضخامت لایه فیبر عصبی شبکیه چشم (retinal nerve fibre layer; RNFL) و پارامترهای ONH ایجاد شده در گلوکوم ارائه می‌دهند.
تعیین دقت تشخیصی HRT؛ OCT و GDx برای تشخیص گلوکوم آشکار (manifest glaucoma) از طریق شناسایی آسیب ONH و RNFL.
بانک‌های اطلاعاتی متعددی را برای این مرور جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجوها در 19 فوریه 2015 انجام شدند.
مطالعات کوهورت آینده‌نگر و گذشته‌نگر و مطالعات مورد-شاهدی را وارد کردیم که دقت OCT؛ HRT یا GDx را برای تشخیص گلوکوم ارزیابی کردند. از آنجا که قصد داشتیم مطالعاتی را در نظر بگیریم که شامل افراد خود-ارجاعی (self-referred people) یا شرکت‌کنندگانی باشند که پیش از این یک فاکتور خطر برای ابتلا به گلوکوم در مراکز مراقبت‌های اولیه در آن‌ها شناسایی شده بود، مانند IOP بالا یا سابقه خانوادگی ابتلا به گلوکوم، مطالعات غربالگری مبتنی بر جمعیت را خارج کردیم. ما فقط نسخه‌های تجاری اخیر تست‌ها را در نظر گرفتیم: دامنه طیفی OCT؛ HRT III و GDx VCC یا ECC.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. یک مدل خلاصه سلسله مراتبی مشخصه عملکرد گیرنده (hierarchical summary receiver operating characteristic; HSROC) را با استفاده از ماکرو METADAS در نرم‌افزار SAS تعریف کردیم. پس از انتخاب مطالعات، تصمیم گرفتیم که از داده‌های 2x2 با ویژگی 0.95 یا نزدیک‌تر در متاآنالیزها استفاده کنیم، زیرا این میزان شایع‌ترین سطح گزارش شده بود.
در این مرور 106 مطالعه را وارد کردیم، که در مجموع 16,260 چشم (8353 مورد، 7907 کنترل) تجزیه‌وتحلیل شدند. چهل مطالعه (5574 شرکت‌کننده) GDx؛ 18 مطالعه (3550 شرکت‌کننده) HRT، و 63 مطالعه (9390 شرکت‌کننده) OCT را ارزیابی کردند، 12 مورد از این مطالعات دو یا سه تست را با هم مقایسه کردند. با توجه به کیفیت مطالعه، طراحی مورد-شاهدی در 103 مطالعه نگرانی‌ها را افزایش داد زیرا می‌تواند دقت را بیش از حد برآورد کرده و قابلیت کاربرد این نتایج را در بالین روزانه کاهش دهد. بیستوچهار مطالعه توسط تولیدکننده تامین مالی شدند، و در 15 مطالعه تضاد منافع بالقوه نامشخص بود.
مقایسه‌های انجام شده درون هر تست قابل اطمینان‌تر از مقایسه‌های انجام شده بین تست‌ها بودند، زیرا بیشتر آن‌ها بر اساس مقایسه‌های مستقیم درون هر مطالعه بنا شدند. Nerve Fibre Indicator بالاترین دقت (تخمین، 95% فاصله اطمینان (CI)) را بین پارامترهای GDx نشان داد (حساسیت: 0.67؛ 0.55 تا 0.77؛ ویژگی: 0.94؛ 0.92 تا 0.95). برای معیارهای HRT، نسبت Vertical Cup/Disc (C/D) (حساسیت: 0.72؛ 0.60 تا 0.68؛ ویژگی: 0.94؛ 0.92 تا 0.95) هیچ تفاوتی با سایر پارامترها نداشت. در OCT، دقت میانگین ضخامت RNFL در شبکیه چشم با بخش تحتانی (0.72؛ 0.65 تا 0.77؛ ویژگی: 0.93؛ 0.92 تا 0.95) و، در مطالعات مختلف، با نسبت عمودی C/D، یکسان بود.
مقایسه پارامترهایی با بالاترین نسبت شانس تشخیصی (diagnostic odds ratio; DOR) برای هر دستگاه در یک مدل HSROC واحد، عملکرد GDx؛ HRT و OCT به‌طرز چشمگیری مشابه بودند. با حساسیت 0.70 و ویژگی بسیار نزدیک به 0.95 در بسیاری از این مطالعات، در هر 1000 فرد مراجعه کننده به بخش مراقبت‌های اولیه چشم، که از این تعداد 200 فرد مبتلا به گلوکوم آشکار هستند، هم‌چنین در افرادی که قبلا تحت تست‌های فانکشنال یا آناتومیک توسط اپتومتریست‌ها قرار گرفته بودند، بهترین معیارهای GDx؛ HRT و OCT تقریبا 60 بیمار را از 200 بیمار مبتلا به گلوکوم از دست خواهد داد و 50 بیمار را از 800 بیمار فاقد گلوکوم به اشتباه مبتلا تشخیص خواهند داد. به‌عنوان مثال اگر شیوع بیماری در افراد ارجاع داده شده فقط به دلیل سابقه خانوادگی ابتلا به گلوکوم 5% باشد، 15 بیمار از 50 بیمار مبتلا به گلوکوم آشکار از دست خواهند رفت، و از مراجعه تقریبا 890 مورد از 950 فرد غیر-گلوکومایی پیشگیری خواهد شد.
بررسی‌های ناهمگونی نشان داد که تخمین حساسیت در مطالعات با گلوکوم شدیدتر بالاتر بود، و بدترین انحراف متوسط (MD) از میانگین را نشان داد: 0.79 (0.74 تا 0.83) برای MD < -6 db در برابر 0.64 (0.60 تا 0.69) برای MD ≥ -6 db، در خلاصه‌ای از ویژگی مشابه، به ترتیب، (0.93؛ 95% CI؛ 0.92 تا 0.94 و 0.94؛ 95% CI؛ 0.93 تا 0.95؛ P < 0.0001 برای تفاوت در DOR نسبی).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.