پیام‌های کلیدی
مصرف مکمل ویتامین D در دوران بارداری ممکن است به بهبودی در برخی از پیامدهای سلامت در مادران و نوزادان آنها کمک کرده و خطر پیامدهای نامطلوب (مضر) بارداری را کاهش دهد.
پیامدهای سلامت عمومی
کمبود ویتامین D در دوران بارداری با عوارض سلامت در مادران و نوزادان آنها همراه است. تصور می‌شود که مصرف ویتامین D کمکی از طریق مکمل‌ها در دوران بارداری ممکن است برای محافظت در برابر این عوارض مورد نیاز باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
تعیین اینکه مصرف مکمل ویتامین D در دوران بارداری می‌تواند به شکل بی‌خطری باعث بهبودی در برخی از پیامدهای سلامت در مادران و نوزادانشان شود (مانند کاهش زایمان زودرس و نوزادان کم وزن هنگام تولد) و خطر پیامدهای نامطلوب بارداری (مانند خونریزی بیش از حد) را کاهش دهد یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2012 منتشر شده و پس از آن در سال‌های 2016 و 2019 به‌روز شد. در جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی بودیم (دسامبر 2022) که مصرف مکمل‌های ویتامین D را به تنهایی یا همراه با کلسیم یا دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی در دوران بارداری در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم انجام مداخله بررسی کردند. هر مطالعه را با استفاده از ابزاری برای ارزیابی قابلیت اعتماد آنها مرور کردیم . نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به اطلاعات به دست آمده، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در نسخه قبلی این مرور، 30 مطالعه وارد شدند. در این نسخه به‌روز شده، 20 مورد از این مطالعات را از گروه «در انتظار طبقه‌بندی» حذف کرده و یک مطالعه را نیز به دلیل اعتماد پائین خارج کردیم. یک مطالعه جدید را اضافه کرده‌ایم. مرور کنونی در مجموع 10 مطالعه را وارد کرد، 117 مطالعه حذف شدند، 34 مطالعه در انتظار ارزیابی، و هفت مطالعه در حال انجام هستند.
به‌طور کلی، مطمئن نیستیم که مصرف مکمل ویتامین D به تنهایی در مقایسه با عدم انجام مداخله یا دارونما (هشت مطالعه، 2313 زن) از بروز هیپرتانسیون مرتبط با بارداری، دیابت در دوران بارداری، نوزادانی که زودتر از موعد به دنیا می‌آیند، و بیماری‌های کلیه در این شرایط پیشگیری می‌کند یا خیر. این اقدام ممکن است از خونریزی بسیار شدید پس از زایمان پیشگیری کند (اگرچه این یافته بر اساس یک مطالعه واحد بود) و ممکن است خطر تولد نوزاد با وزن کم هنگام تولد را کاهش دهد، اما افزایش این خطر را نمی‌توان در این مرحله منتفی دانست. همچنین، مطمئن نیستیم که مصرف مکمل ویتامین D و کلسیم در برابر دارونما یا عدم انجام مداخله (یک مطالعه، 84 زن) از تولد نوزادان زودتر از موعد و وزن کم هنگام تولد پیشگیری می‌کند یا خیر. پیامدهای دیگر در تنها مطالعه واردشده، گزارش نشدند. در نهایت، مطمئن نیستیم که مصرف مکمل ویتامین D + کلسیم + دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی در برابر کلسیم + دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی (اما بدون ویتامین D) (یک مطالعه، 1298 زن) از بروز دیابت در دوران بارداری، عوارض جانبی مادر، نوزادانی که زودتر از موعد یا با وزن کم به دنیا می‌آیند، پیشگیری می‌کند یا خیر. پیامدهای دیگر گزارش نشدند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
کیفیت و حجم نمونه کوچک تا متوسط اکثر مطالعات از محدودیت‌های این مرور بود. همه مطالعات داده‌هایی را در مورد پیامدهایی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارایه نکردند. پژوهش‌های بیشتر که به خوبی انجام شده باشند، لازم است تا بتوانیم با اطمینان بیشتری درباره تاثیرات مصرف مکمل ویتامین D در دوران بارداری بر این پیامدها قضاوت کنیم. این موارد شامل پژوهش در مورد عوارض جانبی احتمالی است که در شواهد فعلی وجود ندارند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا دسامبر 2022 به‌روز است.
این مرور به‌روز شده با استفاده از ابزار ارزیابی قابلیت اعتماد، 21 مطالعه را از نسخه به‌روز شده قبلی حذف کرده و یک مطالعه جدید را اضافه کرد که در مجموع تعداد مطالعات واردشده را به 10 مورد رساند. در این شرایط، مقایسه مکمل ویتامین D به تنهایی با عدم انجام مداخله یا دارونما موجب دستیابی به شواهد بسیار نامطمئنی در مورد پره‌اکلامپسی، دیابت بارداری، زایمان زودرس یا سندروم نفروتیک شد. این اقدام ممکن است خطر خونریزی شدید پس از زایمان را کاهش دهد؛ با این حال، فقط یک مطالعه این پیامد را گزارش کرد. همچنین ممکن است خطر وزن کم هنگام تولد را کاهش دهد؛ با این حال، حد بالای CI نشان می‌دهد که امکان افزایش خطر را نمی‌توان منتفی دانست. مقایسه مکمل ویتامین D و کلسیم در برابر دارونما یا عدم انجام مداخله موجب دستیابی به شواهد بسیار نامطمئنی در مورد زایمان زودرس و وزن کم هنگام تولد شد. پره‌اکلامپسی، دیابت بارداری، و عوارض جانبی مادر در تنها مطالعه واردشده در این مقایسه گزارش نشدند. مقایسه مکمل ویتامین D + کلسیم + دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی در برابر کلسیم + دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی (اما بدون ویتامین D) موجب دستیابی به شواهد بسیار نامطمئنی در مورد دیابت بارداری و عوارض جانبی مادر (هیپرکلسیوری) و شواهد نامطمئنی در مورد زایمان زودرس و وزن کم هنگام تولد شد. پره‌اکلامپسی در تنها مطالعه واردشده در این مقایسه گزارش نشد.
همه یافته‌ها مستلزم انجام پژوهش‌های بیشتر هستند. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتر، بزرگتر، قوی‌تر و با کیفیت بالا به منظور ارزیابی تاثیرات مصرف مکمل ویتامین D در دوران بارداری، به خصوص در رابطه با خطر بروز عوارض جانبی در مادر، مورد نیاز است.
مصرف مکمل ویتامین D در دوران بارداری ممکن است به بهبود پیامدهای سلامت مادر و نوزاد (مانند کاهش زایمان زودرس و نوزادان کم‌وزن هنگام تولد) و کاهش خطر پیامدهای نامطلوب بارداری (مانند خونریزی شدید پس از زایمان) کمک کند.
بررسی این مساله که تجویز مکمل ویتامین D به تنهایی یا در ترکیب با کلسیم یا دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی‌ای که در طول دوران بارداری به زنان داده می‌شود، می‌تواند به شکل بی‌خطری باعث بهبودی در پیامدهای مربوط به مادر و نوزاد شود یا خیر.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (شامل نتایج جست‌وجوهای جامع انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ ClinicalTrials.gov، پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و خلاصه مقالات کنفرانس‌های مرتبط) را جست‌وجو کردیم (3 دسامبر 2022). همچنین به جست‌وجو در فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای که به ارزیابی تاثیر مصرف مکمل ویتامین D به تنهایی یا در ترکیب با دیگر ریزمغذی‌ها در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم انجام مداخله در زنان در طول دوران بارداری پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، الف) واجد شرایط بودن مطالعات را در برابر معیارهای ورود ارزیابی کردند، ب) قابلیت اطمینان را بر اساس معیارهای از پیش تعریف‌شده یکپارچگی علمی ارزیابی کردند، ج) داده‌ها را از مطالعات واردشده استخراج کردند، و د) خطر سوگیری (bias) مطالعات واردشده را مورد ارزیابی قرار دادند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
در نسخه قبلی این مرور 30 مطالعه وارد شد؛ در این نسخه به‌روز شده، 20 مورد از این مطالعات را به دنبال ارزیابی قابلیت اعتماد آنها از گروه «در انتظار طبقه‌بندی» حذف کردیم، یک مطالعه حذف شده، و یک مطالعه جدید وارد شد. مرور کنونی در مجموع دارای 10 مطالعه واردشده، 117 مطالعه حذف‌شده، 34 مطالعه در انتظار ارزیابی، و هفت مطالعه در حال انجام است. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد GRADE استفاده کردیم. این حذف مطالعات منجر به دستیابی به شواهدی شد که به دلیل محدودیت‌های طراحی مطالعه، ناهمگونی میان مطالعات و عدم دقت (imprecision)، به قطعیت پائین یا بسیار پائین تنزل یافتند.
مکمل ویتامین D در مقایسه با عدم انجام مداخله یا دارونما
در مجموع هشت مطالعه شامل 2313 زن باردار در این مقایسه وارد شدند. چهار مطالعه را در بیشتر حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری، و چهار مطالعه را در بیشتر حوزه‌ها در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم. شواهد در مورد تاثیر مصرف مکمل ویتامین D در مقایسه با دارونما یا عدم انجام مداخله در دوران بارداری بر بروز پره‌اکلامپسی (pre-eclampsia) (خطر نسبی (RR): 0.53؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.21 تا 1.33؛ 1 مطالعه، 165 زن) دیابت بارداری (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.03 تا 8.28؛ 1 مطالعه، 165 زن)، زایمان زودرس (کمتر از 37 هفته) (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.33؛ 3 مطالعه، 1368 زن)، سندروم نفروتیک (nephritic syndrome) (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.06؛ 1 مطالعه، 135 زن)، یا هیپرکلسمی (hypercalcaemia) (1 مطالعه؛ گزارش موردی ارائه نشد) بسیار نامطمئن است. مصرف مکمل ویتامین D در دوران بارداری ممکن است خطر خونریزی شدید پس از زایمان را کاهش دهد؛ با این حال، فقط یک مطالعه این پیامد را گزارش کرد (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.91؛ 1 مطالعه، 1134 زن؛ شواهد با قطعیت پائین) و ممکن است خطر تولد نوزادان کم‌وزن هنگام تولد را کاهش دهد؛ با این حال، حد بالای CI حاکی از آن است که نمی‌توان امکان افزایش خطر را منتفی دانست (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.08؛ 3 مطالعه، 371 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین).
مکمل ویتامین D + کلسیم در مقایسه با عدم انجام مداخله یا دارونما
یک مطالعه شامل 84 زن باردار در این مقایسه وارد شد. در مجموع، این مطالعه با خطر سوگیری متوسط تا بالا مواجه بود. پره‌اکلامپسی، دیابت بارداری و عوارض جانبی مادر گزارش نشدند. شواهد در مورد تاثیر مصرف مکمل ویتامین D و کلسیم در مقایسه با زنان گروه دارونما یا عدم انجام مداخله بر زایمان زودرس (RR قابل تخمین نیست؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا وزن کم هنگام تولد (RR: 1.45؛ 95% CI؛ 0.14 تا 14.94؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
مکمل ویتامین D + کلسیم + دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی در برابر کلسیم + دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی (اما بدون ویتامین D)
یک مطالعه شامل 1298 زن باردار در این مقایسه وارد شد. این مطالعه را در همه حوزه‌ها، دارای خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم. پره‌اکلامپسی گزارش نشد. شواهد در مورد تاثیر مصرف مکمل‌های ویتامین D، کلسیم و دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی در دوران بارداری در مقایسه با عدم مصرف ویتامین D بر دیابت بارداری (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.73؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، عوارض جانبی مادر (هیپرکلسمی رخ نداد، و هیپرکلسیوری (hypercalciuria)، RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.02 تا 3.97، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، زایمان زودرس (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.59؛ شواهد با قطعیت پائین) یا وزن کم هنگام تولد (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.51؛ شواهد با قطعیت پائین) بسیار نامطمئن است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.