این یک نسخه به‌روزشده از مرور کاکرین با موضوع «درمان دارویی برای مدیریت اختلال حافظه در مالتیپل اسکلروزیس (Pharmacologic treatment for memory disorder in multiple sclerosis)» است (برای نخستین‌بار در کتابخانه کاکرین ، سال 2011، شماره 10 منتشر شد).
پیشینه
اختلال حافظه (memory disorder) یکی از شایع‌ترین اختلالات شناختی (که در آن افراد در تفکر، یادگیری و حافظه دچار مشکل می‌شوند) در افراد مبتلا به مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) است که تخمین زده می‌شود 40% تا 60% افراد را تحت تاثیر قرار داده و بار (burden) قابل توجهی را بر این افراد تحمیل می‌کند. داده‌های مربوط به استفاده از عواملی مانند دونپزیل (donepezil)،جینکو بیلوبا (ginkgo biloba)، ممانتین (memantine) و ریواستیگمین (rivastigmine)، چه از طریق دهان (خوراکی) و چه از طریق روش‌های دیگر (وریدی)، نتایج امیدوارکننده‌ای را نشان می‌دهند. نویسندگان این مرور سعی کردند میزان نتایج مفید (کارآمدی) این درمان‌ها، داشتن عوارض جانبی (تحمل‌پذیری) و بی‌خطر بودن آن‌ها را در بزرگسالان مبتلا به همه انواع MS ارزیابی کنند.
ویژگی‌‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (که در آن‌ها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم شدند) با مشارکت بزرگسالان مبتلا به MS جست‌وجو کردیم. نه بیماران و نه پژوهشگران نمی‌دانستند چه درمانی به چه کسی داده شد. پزشکان با استفاده از روش‌های استاندارد، MS و اختلال حافظه را تشخیص داده بودند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
تا جولای 2013، فقط هفت مطالعه را با 625 شرکت‌کننده پیدا کردیم که با شرایط ما مطابقت داشتند، اگرچه کیفیت مطالعات واردشده در کل پائین بود. شواهد قانع‌کننده‌ای را برای حمایت از استفاده این داروها به‌عنوان درمان‌های علامتی موثر برای مدیریت بالینی اختلال حافظه در افراد مبتلا به MS نیافتیم. شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که مصرف دونپزیل با دوز 10 میلی‌گرم در روز در بهبود حافظه در بیماران مبتلا به MS دارای مشکلات حافظه خفیف موثر نبود، اما به‌خوبی تحمل شد. عوارض جانبی مانند تهوع، اسهال و رویاهای غیرطبیعی، اگرچه شایع نبود، با مصرف دونپزیل گزارش شدند، درحالی‌که جینکو بیلوبا، ممانتین و ریواستیگمین به‌خوبی تحمل شدند و هیچ عارضه جانبی جدی از مصرف آن‌ها گزارش نشد.
یک مطالعه در حال انجام وجود دارد که ممکن است در نسخه‌های به‌روزشده آتی، شواهد ارزشمندی را ارائه دهد.
هیچ شواهد قانع‌کننده‌ای را برای حمایت از کارآمدی درمان علامتی دارویی برای مدیریت بالینی اختلال حافظه مرتبط با MS پیدا نکردیم زیرا اکثر RCTهای موجود کیفیت محدودی داشتند. مشخص نیست درمان دارویی برای مدیریت بالینی اختلال حافظه در بیماران مبتلا به MS موثر است یا خیر. بااین‌حال، شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که مصرف دونپزیل با دوز 10 میلی‌گرم در روز در بهبود حافظه در بیماران مبتلا به MS با اختلال حافظه خفیف موثر نبود، اما تحمل‌پذیری خوبی داشت. عوارض جانبی مانند تهوع، اسهال و رویاهای غیرطبیعی شایع نبودند اما با درمان ارتباط داشتند. جینکو بیلوبا، ممانتین و ریواستیگمین در واقع بی‌خطر بوده و به‌خوبی تحمل شدند و بروز هیچ عارضه جانبی جدی از آن‌ها گزارش نشد. انجام RCTهای بیشتر و در مقیاس بزرگ با کیفیت روش‌شناسی بالاتر در این زمینه مورد نیاز است.
این یک نسخه به‌روزشده از مرور کاکرین با موضوع «درمان دارویی برای مدیریت اختلال حافظه در مالتیپل اسکلروزیس (Pharmacologic treatment for memory disorder in multiple sclerosis)» است (برای نخستین‌بار در کتابخانه کاکرین ، سال 2011، شماره 10 منتشر شد).
مالتیپل اسکلروزیس (multiple sclerosis; MS) یک اختلال نورودژنراتیو دمیلینه‌کننده التهابی مزمن با واسطه سیستم ایمنی در سیستم عصبی مرکزی (central nervous system; CNS) است که می‌تواند باعث ایجاد ناتوانی نورولوژیکی و نوروسایکولوژیکی (neuropsychological) شود. به نظر می‌رسد که هم دمیلیناسیون (demyelination) و هم از بین رفتن آکسون‌ها و نورون‌ها در ایجاد اختلالات شناختی مرتبط با MS نقش دارند. اختلال حافظه (memory disorder) یکی از شایع‌ترین اختلالات شناختی است و به دلیل تاثیر منفی بر عملکرد، بار (burden) قابل توجهی را بر افراد مبتلا به MS و جامعه تحمیل می‌کند. تعدادی از عوامل دارویی در بسیاری از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده موجود، برای بررسی کارآمدی آن‌ها بر اختلال حافظه در افراد مبتلا به MS مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند، اما نتایج هم‌سو و سازگار نبودند.
ارزیابی کارآمدی مطلق و مشابه، تحمل‌پذیری و بی‌خطری (safety) درمان‌های دارویی مورد استفاده در مدیریت بالینی اختلال حافظه در بزرگسالان مبتلا به MS.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه مالتیپل اسکلروزیس و بیماری‌های نادر سیستم عصبی مرکزی در کاکرین (24 جولای 2013)؛ PsycINFO (ژانویه 1980 تا 26 جون 2013) و CBMdisc (1978 تا 24 جون 2013) را جست‌وجو کرده، فهرست منابع مقالات شناسایی‌شده را بررسی کرده، و برخی از مجلات مرتبط، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و چکیده مقالات منتشرشده را از خلاصه‌مقالات کنفرانس‌ها به‌صورت دستی جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده دوسو کور (double-blind) با طراحی موازی (parallel) با محوریت ارزیابی تاثیرات درمان دارویی در مقایسه با دارونما (placebo) یا یک یا چند درمان دارویی در بزرگسالان مبتلا به MS که حداقل، مبتلا به اختلال حافظه خفیف بودند (در 0.5 انحراف معیار (standard deviation; SD) پائین‌تر از داده‌های هنجاری (normative data) مبتنی بر سن و جنس در یک مقیاس حافظه معتبر). هیچ محدودیتی را در رابطه با دوز، مسیر تجویز و فراوانی دوزها اعمال نکردیم؛ بااین‌حال، فقط کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که مدت زمان تجویز آن‌ها 12 هفته یا بیشتر بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. اختلاف‌نظرات را مورد بحث قرار داده و آن‌ها را با اجماع‌نظر بین نویسندگان مرور حل کردیم. برای یافتن داده‌های بیشتر یا تائید داده‌ها، با محققین اصلی مطالعات واردشده تماس گرفتیم.
هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل 625 نفر که اکثرا مبتلا به MS عودکننده-فروکش‌کننده (relapsing-remitting)، ثانویه-پیشرونده (secondary-progressive)، و اولیه-پیشرونده (primary-progressive) بودند، وارد این مرور کردیم که به بررسی کارآمدی مطلق دونپزیل (donepezil)، جینکو بیلوبا (ginkgo biloba)، ممانتین (memantine) و ریواستیگمین (rivastigmine) در مقایسه با دارونما در بهبود عملکرد حافظه با مقیاس‌های ارزیابی مختلف پرداختند. به‌طور کلی، ناهمگونی‌های بالینی و روش‌شناسی (methodology) در سراسر این مطالعات وجود داشتند. علاوه‌بر این، اکثر آن‌ها دارای محدودیت‌های روش‌شناسی در انتخاب غیراختصاصی نمونه‌های هدف، عدم تطابق متغیرها در ابتدای مطالعه یا داده‌های ناقص پیامد بودند (سوگیری خروج بیماران از مطالعه (attrition bias) در سطح بالا بود). فقط دو مطالعه که به بررسی دونپزیل پرداختند، دارای همگونی روش‌شناسی و بالینی و خطرات نسبتا پائین برای سوگیری بودند. در حال حاضر، یک RCT در رابطه با ارزیابی استریول (estriol) در مقایسه با دارونما در حال انجام است.
با توجه به ناهمگونی میان مطالعات و سوگیری بالای خروج بیماران از مطالعه، نتوانستیم متاآنالیز را انجام دهیم. آنالیز زیرگروه برای دونپزیل در مقایسه با دارونما هیچ تاثیر درمانی را بر یادآوری کل در تست یادآوری انتخابی (Selective Reminding Test) (تفاوت میانگین (MD): 1.68؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.21- تا 5.58)، مجموع نمرات صحیح در تست فراخوانی فضایی 10/36 امتیازی (Spatial Recall Test) (MD: -0.93؛ 95% CI؛ 3.18- تا 1.32)، تست روش‌های نماد و ارقام (Symbol Digit Modalities Test) (MD: -1.27؛ 95% CI؛ 3.15- تا 0.61) و تست جمع اعداد متوالی به‌صورت شنیداری با زمان‌بندی مشخص (Paced Auditory Serial Addition Test) (2+3 ثانیه) (MD: 2.23؛ 95% CI؛ 1.87- تا 6.33) نشان نداد. در مورد بی‌خطری (safety) مداخله، عوارض جانبی اصلی عبارت بودند از: اسهال (خطر نسبی (RR): 3.88؛ 95% CI؛ 1.66 تا 9.05)، تهوع (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.93 تا 3.18) و رویاهای غیرطبیعی (RR: 2.91؛ 95% CI؛ 1.38 تا 6.14). بااین‌حال، به دلیل حجم نمونه‌های کوچک و توان پائین تست (کمتر از 80%)، نتایج هر دو مطالعه با عدم‌دقت (imprecision) جدی مواجه بودند که به کیفیت متوسط شواهد منجر شد. در تمام گروه‌های آزمایش، هیچ عارضه جانبی جدی به درمان‌ها نسبت داده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.