پیشینه
جراحی هم‌چنان اصلی‌ترین درمان برای بیماران مبتلا به بسیاری از انواع سرطان به حساب می‌آید. با این حال، استرس جراحی و برخی از داروهای آناستزی و ضد درد که معمولا در طول آناستزی برای جراحی سرطان تجویز می‌شوند، سیستم دفاعی بدن را سرکوب می‌کنند. بنابراین، جراحی و آناستزی ممکن است در عود سرطان در طولانی‌مدت نقش داشته باشند. انواع مختلفی از آناستزی در دسترس است. بی‌هوشی عمومی نشان می‌دهد که بیمار هنگام جراحی به خواب می‌رود، بی‌حسی منطقه‌ای به این معناست که بخشی از بدن که تحت جراحی قرار می‌گیرد، توسط یک داروی بی‌حس کننده (بی‌حس کننده موضعی) بی‌حس می‌شود، یا می‌توان از ترکیبی از این دو تکنیک استفاده کرد. بی‌حسی منطقه‌ای این پتانسیل را دارد که استفاده از داروهای آناستزی و ضد درد خاص را که به داخل ورید تزریق می‌شوند یا از طریق ریه تنفس می‌شوند، و هم‌چنین استرس جراحی را، کاهش دهد. بنابراین، پژوهش‌های قبلی نشان داده‌اند که بی‌حسی منطقه‌ای ممکن است خطر عود سرطان را در طولانی‌مدت کاهش دهد.
سوال پژوهشی
هدف ما این بود که بدانیم استفاده از انواع مختلف آناستزی طی جراحی سرطان می‌تواند بر بقای (survival) طولانی‌مدت یا نرخ عود تومور در بیماران تحت جراحی سرطان تاثیر بگذارند یا خیر.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا دسامبر 2013 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
چهار مطالعه را با مجموع 746 مرد و زن بزرگسال پیدا کردیم که تحت جراحی شکم برای برداشتن سرطان قرار گرفتند. همه مطالعات، آنالیز مجدد کارآزمایی‌های انجام‌شده قبلی بودند، به این معنی که هیچ یک از مطالعات وارد شده در واقع برای بررسی عود تومور طراحی نشده بودند. همه بیماران تحت جراحی اولیه سرطان قرار گرفتند، به این معنی که جراحی متاستازهای سرطانی در نظر گرفته نشدند. در مجموع 354 شرکت‌کننده بی‌هوشی عمومی و 392 شرکت‌کننده بی‌هوشی عمومی را همراه با آناستزی اپیدورال دریافت کردند. آناستزی اپیدورال نوع خاصی از بی‌حسی منطقه‌ای است که در آن یک داروی بی‌حس کننده به‌طور مداوم از طریق یک کاتتر به فضای اپیدورال تزریق می‌شود. فضای اپیدورال بیرونی‌ترین پوشش طناب نخاعی است. داروهای بی‌حس کننده تزریق شده به فضای اپیدورال باعث می‌شود که قسمت‌های خاصی از ناحیه شکم بی‌حس شده و نسبت به درد حساس نباشند. شرکت‌کنندگان مطالعه حداقل 7.8 سال پس از اینکه تحت جراحی سرطان قرار گرفتند، پیگیری شدند.
نتایج کلیدی
مزیتی را برای هیچ یک از گروه‌های مطالعه به لحاظ عود سرطان یا بقا (survival) نیافتیم. به دلیل گزارش‌دهی ناقص و تعداد کم عوارض جانبی گزارش شده، نمی‌توانیم تفاوت‌های احتمالی را در عوارض جانبی میان تکنیک‌های مختلف آناستزی مورد استفاده تخمین بزنیم.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای پیامدهای بقای کلی در سطح پائین و برای بقای بدون پیشرفت بیماری و زمان لازم تا پیشرفت تومور در سطح بسیار پائین بود. محدودیت‌های اصلی شواهدی را که شناسایی کردیم این بودند که نتایج می‌توانستند تحت تاثیر درمان‌های پس‌زمینه‌ای قرار بگیرند که به افراد شرکت‌کننده در کارآزمایی‌ها داده شدند.
در حال حاضر، شواهد برای نشان دادن مزیت تکنیک‌های بی‌حسی منطقه‌ای در عود تومور ناکافی است. تعداد دلگرم‌کننده‌ای از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده آینده‌نگر در حال انجام هستند، و امید است که نتایج آنها، زمانی که گزارش شوند، شواهدی را برای این موضوع در آینده نزدیک اضافه کنند.
جراحی هم‌چنان یکی از روش‌های اصلی درمان تومورهای بدخیم است؛ با این حال، دست‌کاری از طریق جراحی منجر به انتشار سیستمیک سلول‌های تومور می‌شود. اینکه این سلول‌ها منجر به متاستاز می‌شوند یا خیر، تا حد زیادی بستگی دارد به تعادل میان تهاجمی بودن سلول‌های تومور و انعطاف‌پذیری (تاب‌آوری) بدن. استرس جراحی به‌خودی‌خود، عوامل بی‌حس کننده و تجویز آنالژزیک‌های اوپیوئیدی حول و حوش زمان انجام جراحی می‌توانند عملکرد ایمنی را به خطر انداخته و تعادل را به سمت پیشرفت حداقل بیماری باقی‌مانده تغییر دهند. تکنیک‌های بی‌حسی منطقه‌ای باعث تسکین درد حول و حوش زمان انجام جراحی می‌شوند؛ به همین دلیل مقدار اوپیوئیدهای سیستمیک و عوامل بی‌حس کننده مورد استفاده را کاهش می‌دهند. علاوه بر این، تکنیک‌های بی‌حسی منطقه‌ای به منظور پیشگیری یا کاهش پاسخ استرس جراحی شناخته شده‌اند. در سال‌های اخیر، مزیت بالقوه تکنیک‌های بی‌حسی منطقه‌ای برای عود تومور توجه زیادی را به خود جلب کرده و بارها در متون علمی مورد بحث قرار گرفته است. در تهیه این مرور، هدف ما آن بود که شواهد موجود را به‌طور سیستماتیک و جامع خلاصه کنیم.
تعیین اینکه تکنیک‌های بی‌حس کننده (بی‌هوشی عمومی در برابر بی‌حسی منطقه‌ای یا ترکیبی از دو تکنیک) بر پیش‌آگهی طولانی‌مدت افراد مبتلا به تومورهای بدخیم تاثیر می‌گذارد یا خیر.
کتابخانه کاکرین (2013، شماره 12)؛ PubMed (1950 تا 15 دسامبر 2013)؛ EMBASE (1974 تا 15 دسامبر 2013)؛ BIOSIS (1926 تا 15 دسامبر 2013) و Web of Science (1965 تا 15 دسامبر 2013) را جست‌وجو کردیم. وب‌سایت‌های مرتبط و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات مورد استناد را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده یا کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده‌ای را وارد کردیم که تاثیرات بی‌هوشی عمومی را در برابر بی‌حسی منطقه‌ای بر خطر عود تومور بدخیم در بیماران تحت رزکسیون تومورهای بدخیم اولیه بررسی کردند. مقایسه‌های مداخلات عبارت بودند از (1) بی‌هوشی عمومی به تنهایی در برابر بی‌هوشی عمومی همراه با یک یا چند تکنیک بی‌حس کننده منطقه‌ای؛ (2) بی‌هوشی عمومی همراه با یک یا چند تکنیک بی‌حس کننده منطقه‌ای در برابر یک یا چند تکنیک بی‌حس کننده منطقه‌ای؛ و (3) بی‌هوشی عمومی به تنهایی در برابر یک یا چند تکنیک بی‌حس کننده منطقه‌ای. پیامدهای اولیه شامل (1) بقای کلی (overall survival; OS)، (2) بقای بدون پیشرفت بیماری و (3) زمان لازم تا پیشرفت تومور بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده گزارش‌های شناسایی شده را از نظر گذرانده و داده‌های مطالعه را استخراج کردند.
همه متغیرهای پیامد اولیه، داده‌های زمان-تا-رویداد (time-to-event) هستند. اگر گزارش کارآزمایی واحد، آمار خلاصه را با نسبت‌های شانس، نسبت خطر (relative risk) یا منحنی‌های کاپلان-مایر (Kaplan-Meier) ارائه کند، داده‌های استخراج شده ما را قادر می‌ساخت تا نسبت خطر را با استفاده از صفحه‌گسترده (spreadsheet) محاسبه کننده نسبت خطر (hazard ratio) محاسبه کنیم. از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد نظر مرکز همکاری‌های کاکرین (Cochrane Collaboration) برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) استفاده کردیم.
چهار مطالعه را با مجموع 746 شرکت‌کننده وارد کردیم. همه مطالعات شامل بیماران بزرگسالی بودند که تحت جراحی رزکسیون تومور اولیه قرار گرفتند. دو مطالعه شرکت‌کنندگان مرد و زن را که تحت جراحی بزرگ شکم برای سرطان قرار گرفتند، وارد کردند. یک مطالعه شرکت‌کنندگان مرد را که برای سرطان پروستات تحت جراحی قرار داشتند، و یک مطالعه شرکت‌کنندگان مرد را که تحت جراحی سرطان روده بزرگ قرار گرفتند، وارد کردند. دوره پیگیری از نه تا 17 سال متغیر بود. هر چهار مطالعه، بی‌هوشی عمومی را به تنهایی در برابر بی‌هوشی عمومی همراه با آناستزی اپیدورال و آنالژزی مقایسه کردند. هر چهار مطالعه، آنالیز ثانویه داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده آینده‌نگر هستند.
از چهار مطالعه وارد شده، فقط سه مورد به پیامد بقای کلی (overall survival; OS) و دو مطالعه به پیامدهای بقای بدون پیشرفت و زمان لازم تا پیشرفت تومور پرداختند. در متاآنالیز خود نتوانستیم مزیتی را برای هیچ‌یک از گروه‌های مطالعه از نظر پیامدهای بقای کلی (نسبت خطر (HR): 1.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.24) و بقای بدون پیشرفت بیماری (HR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.38) بیابیم. برای بقای بدون پیشرفت بیماری، سطح ناهمگونی بالا بود. داده‌های تجمیع شده برای زمان لازم تا پیشرفت تومور، پیامدی را نشان داد که تا حدودی به نفع گروه کنترل (بی‌هوشی عمومی به تنهایی) در مقایسه با گروه مداخله (آناستزی اپیدورال و بی‌هوشی عمومی) بود (HR: 1.50؛ 95% CI؛ 1.00 تا 2.25).
کیفیت شواهد برای بقای کلی در سطح پائین و برای بقای بدون پیشرفت بیماری و زمان لازم تا پیشرفت تومور در سطح بسیار پائین بود. پیامد بقای کلی به دلیل عدم دقت (imprecision) جدی و غیر مستقیم بودن (indirectness) جدی کاهش یافت. پیامدهای بقای بدون پیشرفت و زمان لازم تا پیشرفت تومور نیز به ترتیب برای ناهمگونی جدی و خطر سوگیری جدی کاهش یافت.
گزارش عوارض جانبی نادر بود، و داده‌ها نیز قابل آنالیز نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.