چرا کاهش مالاریا در افراد مهم است؟
مالاریا تاثیر بسیار بالایی بر سلامت عموم مردم، اغلب در افراد ساکن آفریقا و آسیا، دارد. استراتژی‌های کاهش مالاریا سال‌هاست که مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. بیشتر استراتژی‌ها بر کاهش تعداد پشه‌های نابالغ (لارو و شفیره) تمرکز می‌کنند تا از تبدیل شدن آنها به پشه‌های بالغ پیشگیری شود، زیرا این پشه ماده بالغ است که می‌تواند مالاریا را از طریق نیش زدن افراد گسترش دهد.
تغییرات دائمی و موقتی در محیط پشه‌های نابالغ چه هستند؟
محیط‌های آبی را که در آن پشه‌های نابالغ زندگی می‌کنند، می‌توان با استفاده از تغییرات دائمی (اصلاح) و موقتی (دستکاری) دگرگون کرد. نمونه‌هایی از تغییرات دائمی شامل ساخت کانال‌های درناژ، تسطیح زمین و پُر کردن خندق‌ها است. نمونه‌هایی از تغییرات موقتی شامل تغییر جریان آب در نهرها، تخلیه کانال‌ها، بریدن چمن، سایه‌اندازی روی آب با استفاده از گیاهان است. این مداخلات ممکن است به‌تنهایی یا همراه با دیگر درمان‌های استاندارد، مانند استفاده منظم از حشره‌کش‌ها در آبگیرها (لاروکشی (larviciding)) مورد استفاده قرار گیرند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بفهمیم که کدام تغییرات دائمی و موقتی در محیط پشه‌های نابالغ باعث کاهش مالاریا در افراد (پیامدهای بالینی) و تعداد پشه‌های نابالغ و بالغ (پیامدهای حشره‌شناختی) می‌شوند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که تغییرات دائمی و موقتی را در محیط پشه‌های نابالغ در مقایسه با عدم-مداخله یا تغییر دائمی یا موقتی متفاوت بررسی کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
این مرور شامل 16 مطالعه بود که از طیفی از طراحی‌های مختلف تصادفی‌سازی شده و غیر-تصادفی‌سازی شده استفاده کردند. یازده مطالعه در آفریقا و پنج مطالعه در آسیا انجام شدند. فقط تعداد کمی از مطالعات پیامدهای بالینی را گزارش کردند که بیشتر آنها بر تعداد پشه‌های نابالغ، یا پشه‌های بالغ یا هر دو (پیامدهای حشره‌شناختی) تمرکز داشتند. ما دریافتیم شواهدی برای حمایت از استفاده از تغییرات دائمی (اصلاح) و موقتی (دستکاری) در محیط‌های آبی برای کاهش تعداد پشه‌های نابالغ در محیط‌های خاص وجود دارد. با این حال، هنگام بررسی پیامدهای بالینی، 1. تاثیر دستکاری زیستگاه بر شیوع انگل مالاریا و بروز بالینی مالاریا نامشخص بود؛ 2. شیوع انگل مالاریا ممکن است هنگام استفاده از دستکاری زیستگاه با لاروکشی کاهش یابد؛ 3. ترکیب دستکاری و اصلاح با لاروکشی احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان شیوع انگل مالاریا و سطح هموگلوبین ایجاد می‌کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
این مرور شامل طیف گسترده‌ای از تغییرات مختلف در محیط آبی پشه‌های نابالغ بود که برخی از آنها را با درمان‌های آبی (لاروکشی) ترکیب می‌کردند، و بدان معنی بود که مطالعات بسیار معدودی به بررسی مداخله یکسان پرداختند. بسیاری از مطالعات وارد شده در رابطه با اینکه چقدر خوب انجام شدند، مشکلاتی داشتند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، مرور کاکرین سال 2013 را به‌روز می‌کند. شواهد تا 30 نوامبر 2021 به‌روز است.
مداخلات اصلاح زیستگاه و دستکاری برای پیشگیری از ابتلا به مالاریا، اندیکاسیون‌هایی از مزیت در هر دو پیامد اپیدمیولوژیک و حشره‌شناختی دارد. در حالی که داده‌ها کاملا مختلط بوده و انجام مطالعات بیشتر می‌توانند به بهبود پایه دانش کمک کنند، این رویکردهای متنوع ممکن است در برخی شرایط مفید باشند.
مدیریت منبع لارو (larval source management; LSM) ممکن است به کاهش انتقال انگل پلاسمودیوم (Plasmodium) در مناطق اندمیک مالاریا کمک کند. رویکردهای LSM شامل اصلاح زیستگاه (کاهش دائمی یا موقتی زیستگاه‌های آبی پرورش پشه)؛ دستکاری در زیستگاه (تغییر موقت یا مکرر محیط)؛ یا استفاده از عوامل شیمیایی (به عنوان مثال لاروکشی (larviciding)) یا عوامل بیولوژیکی (مثلا شکارچیان طبیعی) در مکان‌های تولید مثل و تخم‌ریزی (breeding sites) است. اثربخشی اصلاح یا دستکاری زیستگاه (یا هر دو)، با و بدون لاروکشی را بررسی کردیم.
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که در سال 2013 منتشر شد.
1. توصیف و خلاصه کردن تاثیر مداخلات بر اصلاح یا دستکاری زیستگاه آبی پشه‌ها، یا هر دو، در کنترل مالاریا.
2. ارزیابی تاثیرات مفید و مضر اصلاح یا دستکاری زیستگاه آبی پشه‌ها، یا هر دو، در کنترل مالاریا.
از روش‌های جست‌وجوی استاندارد و جامع کاکرین استفاده کردیم. آخرین جست‌وجو از ژانویه 2012 تا 30 نوامبر 2021 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCT) و مطالعات مداخله‌ای غیر-تصادفی‌سازی شده که اصلاح یا دستکاری زیستگاه آبی پشه‌ها (یا هر دو) را با عدم-درمان یا مداخله فعال دیگر مقایسه می‌کنند. هم‌چنین مطالعات کنترل نشده قبل-بعد (before-after; BA) را وارد کردیم، اما فقط مداخلات حاصل از مطالعاتی را که این نوع طراحی‌ها را داشتند، توصیف و خلاصه کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از بروز بالینی مالاریا، شیوع انگل مالاریا، و بروز پارازیتمی مالاریا.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره گرفتیم. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 2 کاکرین برای RCTها و ابزار ROBINS-I برای مطالعات مداخله‌ای غیر-تصادفی‌سازی شده ارزیابی کردیم. از رویکرد سنتز به شکل نقل قول (narrative) برای توصیف و خلاصه کردن سیستماتیک تمام مداخلات گنجانده شده درون مرور استفاده کردیم، که بر اساس نوع مداخله (اصلاح زیستگاه، دستکاری زیستگاه، ترکیبی از اصلاح و دستکاری زیستگاه) طبقه‌بندی شدند. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: 1. بروز بالینی مالاریا؛ 2. شیوع انگل مالاریا؛ و 3. بروز پارازیتمی مالاریا. پیامدهای ثانویه ما شامل: 1. بروز مالاریای شدید؛ 2. شیوع کم‌خونی؛ 3. میانگین سطوح هموگلوبین؛ 4. نرخ مورتالیتی ناشی از مالاریا؛ 5. پذیرش در بیمارستان برای مالاریا؛ 6. تراکم پشه‌های نابالغ؛ 7. تراکم پشه‌های بالغ؛ 8. نرخ اسپروزوئیت (sporozoite)؛ 9. نرخ تلقیح حشره‌شناسی؛ و 10. مضرات، بودند. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر نوع مداخله، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بهره بردیم.
شانزده مطالعه با معیارهای ورود مطابقت داشتند. شش مورد از طراحی RCT، شش مورد از طراحی مطالعه کنترل شده قبل-بعد (controlled before-after; CBA)، سه مورد از یک طراحی کنترل شده غیر-تصادفی‌سازی شده، و یک مورد از طراحی مطالعه BA کنترل نشده استفاده کردند. یازده مطالعه در آفریقا و پنج مطالعه در آسیا انجام شدند. پنج مطالعه پیامدهای اپیدمیولوژیک و 15 مطالعه پیامدهای حشره‌شناختی را گزارش کردند. هیچ یک از مطالعات وارد شده تاثیرات زیست‌محیطی مرتبط با مداخله را گزارش نکردند. همه کارآزمایی‌ها نگرانی‌هایی از بابت وجود خطر سوگیری (bias) و برخی دیگر خطر متوسط تا بحرانی سوگیری داشتند.
ده مطالعه دستکاری زیستگاه (تغییر موقتی محیط) را ارزیابی کردند. این تغییر شامل مدیریت آب (سرریز کردن نهرها، دریچه‌های سیلاب، سیل متناوب، تخلیه آب در مقادیر مختلف، رژیم‌های مختلف سیل و درناژ)، مدیریت سایه‌اندازی (shading) (سایه‌اندازی روی کانال‌های درناژ با گیاهان مختلف)، رویکردهای مدیریتی ترکیبی/دیگر رویکردها (حداقل خاک‌ورزی (tillage)، تخریب زیستگاه‌های آبی و پاکسازی چمن و پر کردن دوباره با آب) بود، که نتایج متفاوتی را برای پیامدهای حشره‌شناسی نشان داد. سرریزهای رودخانه‌ها، سرعت تخلیه سریع‌تر آب، سایه‌اندازی روی کانال‌های درناژ با چمن ناپیر (Napier) و استفاده از حداقل خاک‌ورزی ممکن است تراکم پشه‌های نابالغ را کاهش دهد (محدوده تاثیرات از کاهش 95% به 1.7 برابر افزایش؛ شواهد با قطعیت پائین) و سرریزها در سراسر جریان‌ها ممکن است تراکم پشه‌های بالغ را در مقایسه با عدم-مداخله کاهش دهند (شواهد با قطعیت پائین). با این حال، تاثیر دستکاری زیستگاه بر شیوع انگل مالاریا و بروز بالینی مالاریا نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
دو مطالعه دستکاری زیستگاه را با لاروکشی ارزیابی کردند. این شامل کاهش یا حذف مکان‌های زیستگاهی؛ و پاکسازی درن‌ها، بریدن چمن و اصلاحات جزئی، بود. مشخص نیست پاکسازی درن، بریدن چمن و اصلاحات جزئی، شیوع انگل مالاریا را در مقایسه با عدم-مداخله کاهش می‌دهد یا خیر (نسبت شانس: 0.59؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 0.83؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
دو مطالعه ترکیبی را از دستکاری زیستگاه و تغییر دائمی (اصلاح زیستگاه) ارزیابی کردند. این اصلاح شامل کانال‌های درناژ، پر کردن، و کاشت پاپیروس و نی‌های دیگر برای سایه‌اندازی در نزدیکی سدها؛ و درناژ کانال‌ها، حذف زباله‌ها، تسطیح زمین و پُر کردن خندق‌ها بود. مطالعات در مورد پیامدهای اپیدمیولوژیک گزارشی را ارائه نکردند، اما پیامدهای حشره‌شناختی نشان می‌دهد که چنین فعالیت‌هایی ممکن است تراکم پشه‌های بالغ را در مقایسه با عدم-مداخله کاهش داده (کاهش نسبت خطر (relative risk): 0.49؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.50؛ شواهد با قطعیت پائین) و پیشگیری از راکد شدن آب با استفاده از درناژ کانال‌ها، حذف زباله‌ها، تسطیح زمین و پر کردن خندق‌ها می‌تواند تراکم پشه‌های نابالغ را در مقایسه با عدم-مداخله کاهش دهد (از 10% تا 55% کاهش؛ شواهد با قطعیت پائین).
سه مطالعه ترکیب دستکاری و اصلاح با لاروکشی را ارزیابی کردند. این شامل پُر کردن یا درناژ آبگیرها؛ پُر کردن، تخلیه یا حذف حوضچه‌ها و گودال‌های باران در نقاط تامین آب و استخرهای بستر رودخانه؛ و کارهای خط ساحلی، بهبود و نگهداری درناژ، پاکسازی پوشش گیاهی و زیر درختان، و پُر کردن استخرها است. اندازه‌های تاثیرگذاری مختلطی از مداخلات برای کاهش پیامدهای حشره‌شناختی وجود داشت (شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، پُر کردن یا تخلیه آبگیرها در مقایسه با عدم-مداخله احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شیوع انگل مالاریا، سطح هموگلوبین، یا میزان تلقیح حشره‌شناختی ایجاد می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.