سوال مطالعه مروری
کدام روش، هوا یا سالین، در کاهش عوارض حین انجام تکنیک از دست رفتن مقاومت (از دست رفتن فشار ناگهانی روی پلانگر (plunger) سرنگ، که باعث می شود پلانگر به آرامی سر بخورد) برای شناسایی فضای اپیدورال بسیار موثر و بی‌خطر است، و چه راهنمایی‌هایی می‌توانند در عملکرد بالینی به متخصصان بالینی ارائه شوند؟ (فضای اپیدورال، طناب نخاعی و لایه‌های پوششی آن را احاطه می‌کند، که اعصاب نخاعی از طریق آن عبور کرده و به دیگر اعصاب منتهی به قسمت‌های مختلف بدن متصل می‌شوند).
پیشینه
نظرسنجی از متخصصان بیهوشی نشان داد که 53% از کسانی که پاسخ دادند از تکنیک از دست رفتن مقاومت (loss of resistance technique; LOR) با سالین، 37% از LOR با هوا و 6% با LOR با هوا و سالین استفاده کردند؛ 3% از یک روش متفاوت با یا بدون یکی از رویکردهای LOR بالا استفاده کردند. برای کیفیت خوب بی‌حسی و جلوگیری از بروز عوارضی مانند هماتوم اپیدورال (یعنی تجمع خون بین جمجمه و سخت شامه (dura mater)) و کمردرد گاه‌به‌گاه، روش‌های مورد استفاده برای شناسایی فضای اپیدورال مهم هستند.
ویژگی‌های مطالعه
بزرگسالان (18 سال و بالاتر) تحت پروسیجرهای جراحی، زنان باردار در مرحله لیبر زایمان و بیمارانی که تسکین درد پس از جراحی را دریافت می‌کنند. شواهد تا سپتامبر 2013 به‌روز است. هفت مطالعه را با مجموع 852 شرکت‌کننده پیدا کردیم. حداکثر زمانی که یک شرکت‌کننده توسط پزشک پیگیری شد 24 ساعت پس از زایمان بود. کیفیت مطالعات وارد شده قابل‌قبول در نظر گرفته شد.
نتایج کلیدی
نتایج زیر مورد بررسی قرار گرفتند: ناتوانی در مکان‌یابی فضای اپیدورال؛ قرار دادن تصادفی کاتتر (جاگذاری اشتباه کاتتر)؛ نارسایی ترکیبی اپیدورال نخاعی (موارد شکست تکنیک بی‌حسی منطقه‌ای که مزایای بی‌حسی نخاعی و اپیدورال را با هم ترکیب می‌کند)؛ بخش‌های مسدود نشده (patchy block)؛ و درد. شواهد قانع‌کننده‌ای را پیدا نکردیم که نشان دهد نتایج هنگام استفاده از هوا یا سالین متفاوت است.
کیفیت شواهد
از آنجایی که مطالعات انجام شده روش انجام چندان خوبی نداشتند (نتایج در مطالعات بسیار مشابه هستند؛ مسائل جزئی در طراحی مطالعه وجود داشت و داده‌های کافی در دسترس نبود)، سطح کیفیت کلی شواهد را پائین رتبه‌بندی کردیم. قابلیت کاربرد یافته‌ها ممکن است به خطر افتد، زیرا بیشتر نتایج توصیف شده در این مرور از بیمارانی به دست آمدند که زایمان کرده بودند.
نتیجه‌گیری و پژوهش‌های آینده
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که نتایج بین هوا و سالین از نظر تکنیک از دست رفتن مقاومت برای شناسایی فضای اپیدورال و کاهش عوارض تفاوتی ندارند.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که نتایج بین هوا و سالین از نظر تکنیک از دست رفتن مقاومت برای شناسایی فضای اپیدورال و کاهش عوارض تفاوتی ندارند. قابلیت کاربرد یافته‌ها ممکن است به خطر افتد، زیرا بیشتر نتایج توصیف شده در این مرور از بیمارانی به دست آمدند که زایمان کرده بودند. این مرور بر لزوم انجام کارآزمایی‌های بیشتر در این زمینه با طراحی خوب، تاکید دارد.
موفقیت بی‌حسی اپیدورال بستگی دارد به تشخیص صحیح فضای اپیدورال. برای چندین دهه، انتخاب استفاده از هوا یا سالین فیزیولوژیک در طول تکنیک از دست رفتن مقاومت (loss of resistance technique) برای تشخیص فضای اپیدورال بر اساس تجارب شخصی متخصصان بیهوشی صورت گرفته است. بلوک اپیدورال یکی از تکنیک‌های اصلی ایجاد بی‌حسی منطقه‌ای است. این دارو برای بی‌حسی جراحی، آنالژزی زایمانی، آنالژزی پس از جراحی و درمان دردهای مزمن و به عنوان مکمل بیهوشی عمومی استفاده می‌شود. حسی که متخصص بیهوشی از پلانگر سرنگ با از دست دادن مقاومت احساس می‌کند، هنگام مقایسه هوا با سالین (مایع) متفاوت است. مایع، اغلب امکان تغییر سریع را از مقاومت به عدم-مقاومت و افزایش حرکت پلانگر فراهم می‌کند. با این حال، روش ایده‌آل برای شناسایی فضای اپیدورال هم‌چنان نامشخص است.
• ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) هوا و سالین در تکنیک از دست رفتن مقاومت برای تشخیص فضای اپیدورال.
• ارزیابی عوارض مربوط به هوا یا سالین تزریقی.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 9؛ 2013)؛ MEDLINE؛ EMBASE و بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (از زمان آغاز تا سپتامبر 2013) را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی را اعمال نکردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 7 سپتامبر 2013 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده (شبه-RCTها) را درباره هوا و سالین در تکنیک از دست رفتن مقاومت برای شناسایی فضای اپیدورال وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم ارزیابی کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها را انجام دادند.
هفت مطالعه را با مجموع 852 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده به طور کلی دارای خطر پائین سوگیری (bias) در اکثر حوزه‌ها رتبه‌بندی شد، به استثنای یک مطالعه که شرکت‌کنندگان را ماسکه نکرد. ما توانستیم داده‌های 838 شرکت‌کننده را در متاآنالیز قرار دهیم. در هیچ یک از پیامدهای ارزیابی شده، هیچ تفاوتی را بین شرکت‌کنندگانی که هوا یا سالین دریافت کردند نیافتیم که از اهمیت آماری برخوردار باشد: ناتوانی در تعیین مکان فضای اپیدورال (سه کارآزمایی، 619 شرکت‌کننده) (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.33 تا 2.31، شواهد با کیفیت پائین)؛ قرار دادن تصادفی کاتتر داخل-عروقی (دو کارآزمایی، 223 شرکت‌کننده) (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.45، شواهد با کیفیت پائین)؛ قرار دادن تصادفی کاتتر زیر-عنکبوتیه (چهار کارآزمایی، 682 شرکت‌کننده) (RR: 2.95؛ 95% CI؛ 0.12 تا 71.90، شواهد با کیفیت پائین)؛ شکست ترکیبی اپیدورال نخاعی (دو کارآزمایی، 400 شرکت‌کننده) (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.44 تا 2.18، شواهد با کیفیت پائین)؛ بخش‌های مسدود نشده (پنج مطالعه، 423 شرکت‌کننده) (RR: 1.66؛ 95% CI؛ 0.72 تا 3.85)؛ و درد اندازه‌گیری شده با VAS (دو مطالعه، 395 شرکت‌کننده) (تفاوت میانگین (MD): 0.09-؛ 95% CI؛ 0.37- تا 0.18). با توجه به عوارض جانبی، هیچ تفاوتی بین شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده هوا و سالین در وقوع پارستزی (سه کارآزمایی، 572 شرکت‌کننده) (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.15)؛ مشکل در قرار دادن کاتتر (دو کارآزمایی، 227 شرکت‌کننده) (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.32 تا 2.56)؛ جایگزینی کاتتر (دو کارآزمایی، 501 شرکت‌کننده) (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.26 تا 1.83)؛ و سردرد پس از پونکسیون دورال (postdural puncture headache) (یک کارآزمایی، 110 شرکت‌کننده) (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.12 تا 5.71) یافت نشد که دارای اهمیت آماری باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.