پیشینه
استفاده از کانابیس (cannabis) نسبتا شایع بوده و در سراسر دنیا متداول است. تقاضای درمان از سوی مصرف‌کنند‌گان کانابیس در اکثر مناطق دنیا رو به افزایش است. تلاش برای جرم‌زدایی (decriminalise) یا قانونی کردن مصرف کانابیس در برخی کشورها احتمالا منجر به ادامه یافتن این روند می‌شود. در حال حاضر هیچ دارویی وجود ندارد که به‌طور خاص برای درمان مصرف کانابیس به کار رود. این مرور به دنبال ارزیابی اثربخشی و ایمنی داروهای مورد استفاده برای درمان وابستگی به مصرف کانابیس بود.
تاریخ جستوجو
در مارچ 2018 به جستوجو در منابع علمی پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما 21 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آن‌ها افراد به صورت تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تخصیص می‌یابند) را شامل 909 شرکت‌کننده درمان شده با داروهای فعال، و 846 شرکت‌کننده تحت درمان با دارونما (placebo) (درمان ساختگی)، شناسایی کردیم. ویژگی‌های کلیدی وابستگی به مصرف مواد مخدر عبارتند از مصرف اجباری (compulsive use)، از دست دادن کنترل برای مصرف و نشانه‌های قطع مصرف هنگام ترک مواد مخدر. این مرور شامل مطالعاتی بود که در آن‌ها شرکتکنندگان به عنوان وابسته توصیف شده یا احتمال می‌رفت که به خاطر مصرف کانابیس به صورت چند روز در هفته، یا روزانه، دچار وابستگی شوند.
میانگین سنی شرکتکنندگان در مطالعات مجزا از 22 سال تا 41 سال متغیر بود، به استثنای سه مطالعه که روی افراد جوان متمرکز شده بودند. اغلب (75%) شرکتکنندگان مطالعه مرد بودند. بیشتر (16 مورد) مطالعات در ایالات متحده آمریکا، سه مطالعه در استرالیا، یک مطالعه در کانادا و یک مطالعه در اسرائیل انجام شدند. مطالعات طیف گسترده‌ای را از داروها برای کاهش نشانه‌های ترک مصرف کانابیس و برای تشویق به توقف یا کاهش مصرف کانابیس بررسی کردند.
چهار مطالعه داروهای خود را از شرکت دارویی تولید کننده دریافت کردند، اما هیچ‌یک از آن‌ها توسط شرکت‌های دارویی تامین مالی نشدند. یک مطالعه منبع تامین مالی یا دارویی خود را گزارش نکرد.
نتایج کلیدی
در مورد پیامد پرهیز (abstinence) از مصرف مواد در پایان دوره درمان، محصولات 9Δ- تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol; THC؛ عنصر اصلی تشکیل دهنده کانابیس) احتمالا اثربخش نبود؛ داروهای ضد-افسردگی با عنوان مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRI)، داروهای ضد-افسردگی با عملکرد ترکیبی، دارویی به نام بوسپیرون (buspirone) و دارویی به نام N- استیل سیستئین (N‐acetylcysteine)، نیز ممکن است موثر نباشند؛ و درباره تاثیر داروهای ضد-تشنج (anticonvulsants) و تثبیت کننده‌های خلقوخو (mood stabilisers) مطمئن نیستیم.
برای پیامد تکمیل دوره برنامه‌ریزی‌شده درمان، محصولات THC، داروهای ضد-افسردگی با عملکرد ترکیبی، داروهای ضد-تشنج و تثبیت کننده‌های خلقوخو ممکن است اثربخش نباشند، درباره تاثیر داروهای ضد-افسردگی SSRI مطمئن نبودیم، و N- استیل سیستئین از تکمیل درمان حمایت نکرد. استفاده از داروهای ضد-تشنج و تثبیت کننده‌های خلقوخو ممکن است احتمال ترک زودهنگام درمان را توسط افراد افزایش دهند.
ترکیبات THC و N- استیل سیستئین در مقایسه با دارونما (placebo) به احتمال زیاد منجر به بروز عوارض جانبی نمی‌شوند، داروهای ضد-افسردگی با عملکرد ترکیبی و بوسپيرون در مقایسه با دارونما منجر به بروز عوارض جانبی بیشتری نمی‌شوند، و درباره داروهای ضد-افسردگی SSRI مطمئن نبودیم.
بر اساس نتایج پژوهش فعلی، تمام داروها باید همچنان تجربی یا آزمایشی در نظر گرفته شوند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای بسیاری از پیامدها در این مرور در سطح پائین یا بسیار پائین قرار داشت، زیرا هر دارو توسط تعداد کمی از مطالعات (از یک مطالعه تا چهار مطالعه) بررسی شدند، هر مطالعه تعداد اندکی شرکت‌کننده داشت، میان یافته‌ها ناهمگونی‌هایی مشاهده شد، و به دلیل خروج شرکتکنندگان مطالعه از درمان، خطر سوگیری (bias) وجود داشت.
شواهد کاملی برای تمامی درمان‌های دارویی بررسی شده وجود ندارد، و کیفیت شواهد برای بسیاری از پیامدها پائین یا بسیار پائین بود. یافته‌ها حاکی از آن هستند که داروهای ضد-افسردگی SSRI، داروهای ضد-افسردگی با عملکرد ترکیبی، بوپروپیون (bupropion)، بوسپيرون و اتموکسیتین احتمالا دارای ارزش کمی در درمان وابستگی به مصرف کانابیس هستند. با توجه به محدود بودن شواهد مربوط به اثربخشی، ترکیبات THC را باید همچنان به صورت تجربی، و با تاثیرات مثبت اندک بر نشانه‌های ترک و میل زیاد به مصرف، در نظر گرفت. قدرت شواهد مربوط به داروی ضد-تشنج گاباپنتین، اکسی‌توسین و N- استیل سیستئین ضعیف است، اما این داروها همچنان ارزش بررسی بیشتر را دارند.
مصرف کانابیس (cannabis) در سراسر دنیا شایع و گسترده است. در حال حاضر هیچ یک از درمان‌های دارویی برای درمان اختلالات مصرف کانابیس مورد تایید قرار نگرفته‌اند.
این یک به‌روز‌رسانی از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در کتابخانه کاکرین در شماره 12، سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان‌های دارویی در مقایسه با یکدیگر، دارونما (placebo) یا عدم استفاده از دارودرمانی (مراقبت حمایتی) برای کاهش نشانه‌های ترک مصرف کانابیس و تشویق افراد به توقف یا کاهش مصرف کانابیس.
جست‌وجوهای خود را در بانک‌های اطلاعاتی زیر تا مارچ 2018 به‌روز کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و Web of Science.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی وارد شدند که استفاده از داروها را در درمان ترک مصرف کانابیس یا تشویق به توقف یا کاهش مصرف آن، یا هر دو، با سایر داروها، دارونما یا عدم استفاده از دارودرمانی (مراقبت حمایتی) در افراد وابسته به کانابیس یا کسانی که احتمال وابستگی داشتند، مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما 21 RCT را شامل 1755 شرکت‌کننده وارد کردیم: 18 مطالعه بزرگسالان (میانگین سنی 22 تا 41 سال) را وارد کردند؛ سه مطالعه افراد جوان (میانگین سنی 20 سال) را هدف قرار دادند. اکثر شرکتکنندگان (75%) مرد بودند. این مطالعات دارای خطر پائین سوگیری (bias) عملکرد، سوگیری تشخیص و گزارش‌دهی انتخابی پیامد بودند. یک مطالعه در معرض خطر سوگیری انتخاب، و سه مطالعه در معرض خطر سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) قرار داشتند.
تمام مطالعات مقایسه داروی فعال و دارونما را انجام دادند. داروها، همانند پیامدهای گزارش شده، متنوع بودند، و این امر محدوده تجزیهوتحلیل را محدود کرد.
احتمال پرهیز از مصرف مواد در پایان درمان با ترکیبات 9Δ- تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol; THC) نسبت به دارونما بیشتر نبود (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.64 تا 1.52؛ 305 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). در مورد داروهای ضد-افسردگی مهار کننده انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI)، داروهای ضد-افسردگی با عملکرد ترکیبی، داروهای ضد-تشنج (anticonvulsants) و تثبیت کننده‌های خلقوخو (mood stabilisers)، بوسپیرون (buspirone) و N- استیل سیستئین (N‐acetylcysteine)، هیچ تفاوتی از نظر احتمال پرهیز از مصرف کانابیس در پایان درمان در مقایسه با دارونما وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین).
شواهد کیفی مبنی بر کاهش شدت نشانه‌های ترک مصرف با ترکیبات THC در مقایسه با دارونما به دست آمد. برای دیگر درمان‌های دارویی، این پیامد یا بررسی نشد، یا هیچ‌گونه تفاوت معنی‌داری را گزارش نکرد.
احتمال بروز عوارض جانبی با ترکیبات THC (RR؛ 1.02؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.17؛ 318 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه)، یا N- استیل سیستئین (RR؛ 0.94؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.23؛ 418 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه) در مقایسه با دارونما بیشتر نبود (شواهد با کیفیت متوسط). در مورد داروهای ضد-افسردگی SSRI، داروهای ضد-افسردگی با عملکرد ترکیبی، بوسپيرون و N- استیل سیستئین، هیچ تفاوتی از نظر عوارض جانبی در مقایسه با دارونما به دست نیامد (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین).
هیچ تفاوتی از نظر احتمال ترک درمان به علت ابتلا به عوارض جانبی با ترکیبات THC، داروهای ضد-افسردگی SSRI، داروهای ضد-افسردگی با عملکرد ترکیبی، داروهای ضد-تشنج و تثبیت کننده‌های خلقوخو، بوسپيرون و N- استیل سیستئین در مقایسه با دارونما دیده نشد (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین).
هیچ تفاوتی از نظر احتمال تکمیل درمان با ترکیبات THC، داروهای ضد-افسردگی SSRI، داروهای ضد-افسردگی با عملکرد ترکیبی و بوسپيرون در مقایسه با دارونما (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین)، یا با N- استیل سیستئین در مقایسه با دارونما (RR؛ 1.06؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.21؛ 418 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط) مشاهده نشد. به نظر می‌رسد که داروهای ضد-تشنج و تثبیت کننده‌های خلقوخو احتمال تکمیل دوره درمان را کاهش می‌دهند (RR؛ 0.66؛ 95% CI؛ 0.47 تا 0.92؛ 141 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد موجود درباره گاباپنتین (gabapentin) (داروی ضد-تشنج)، اکسی‌توسین (نوروپپتید (neuropeptide)) و اتموکسیتین (atomoxetine) برای تخمین اثربخشی کافی نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.