موضوع چیست؟
برای جنینی که اکسیژن یا مواد مغذی کافی دریافت نمی‌کند، تنها شانس، ممکن است تولد بلافاصله کودک باشد (پس از یک دوره مصرف استروئید برای کمک به تکامل ریه نوزاد) یا اینکه مدتی صبر کنند تا ایمن شود. مرور حاضر این نکته را که کدام گزینه برای مادران و نوزادان بهتر است، مورد بررسی قرار داد.
چرا این موضوع مهم است؟
انتظار، اجازه می‌دهد تا کودک تا حد ممکن رشد کند و خطرات مرتبط با زایمان زودرس کاهش یابد. نوزادان نارس بیشتر احتمال دارد به مشکلات تنفسی، دمای پائین بدن، سطح قند خون پائین، عفونت و زردی دچار شوند. باقی ماندن در رحم ممکن است به این معنی باشد که اندام‌های حیاتی نوزاد تحت تاثیر کمبود اکسیژن قرار بگیرد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
شواهد را تا 30 اپریل 2016 جست‌وجو کردیم. این مرور، یک مطالعه تصادفی‌سازی شده با 548 زن باردار (و 588 نوزاد) با سن حاملگی بین 24 و 36 هفته را انتخاب کرد. این مطالعه در 13 کشور در اروپا بین سال‌های 1993 و 2001 صورت گرفت. از زنان خواسته شد تا اگر دکتر آنها درباره نوزاد نگران است، اما در مورد اینکه زایمان فوری بهتر است یا خیر، مطمئن نیست، در مطالعه شرکت کنند. زنان به صورت تصادفی در گروه زایمان فوری یا زایمان با تاخیر (یعنی، در زمانی که دکتر این کار را لازم بداند)، اختصاص داده شدند. چند مشکل در رابطه با طراحی مطالعه وجود داشت که ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهد: زنان و پزشکان می‌دانستند که در چه گروهی قرار دارند، برخی از خانواده‌ها مطالعه را ترک کردند و دوقلوها به صورت نوزادان مستقل از هم تجزیهوتحلیل شدند. برای پیامدهای اصلی، شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت. زنان تنها زمانی در مطالعه شرکت می‌کردند که دکتر آنها خود مطمئن نبود که نوزاد نیاز به تولد فوری دارد یا خیر. ما نمی‌دانیم زمانی که دکتر فکر می‌کند تولد فوری لازم است یا انتظار برای تولد، نتایج اعمال می‌شود یا خیر.
اکثر نوزادان گروه زایمان تاخیری، چهار روز بیشتر از نوزادان گروه زایمان فوری در رحم مادر ماندند. زنان بیشتری در گروه زایمان فوری، زایمان سزارین داشتند (شواهد با کیفیت بالا) و بچه‌های بیشتری در گروه زایمان فوری نیاز به حمایت تنفسی مکانیکی بیش از 24 ساعت داشتند. هیچ تفاوت روشنی بین زایمان فوری و زایمان تاخیری در تعداد نوزادانی که فوت کردند (تقریبا در زمان زایمان یا در روزها و ماه‌های بعدی) وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط). هم‌چنین هیچ تفاوت آشکاری در تعداد نوزادانی که علائمی از مشکلات پزشکی که به صورت اثرگذار بر نوزادان نارس شناخته شده باشند، مانند خونریزی در مغز وجود نداشت. تعداد کودکان مبتلا به فلج مغزی در دو سالگی، در گروه زایمان فوری بالاتر بود اما از نظر اختلال عصبی مهم در دو سالگی یا پس از آن تفاوتی وجود نداشت، مرگ‌ومیر یا ناتوانی در دو سالگی (شواهد با کیفیت متوسط)، و مرگ‌ومیر یا ناتوانی در دوران کودکی (شش تا 13 سالگی). برخی از پیامدهای مهم گزارش نشده بود، مانند ارجاع به بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان و مشکلات تنفسی. از آنجایی که برخی از نوزادان ممکن بود بیش از یک بار شمارش شوند، ما قادر به اضافه کردن تعداد نوزادان مبتلا به بیماری‌های مختلف برای به حساب آوردن تعداد کل نوزادان مبتلا به بیماری نبودیم.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
برای نوزادان نارس دارای توازن خون‌رسانی مشکوک و عدم-قطعیت در مورد زایمان یا عدم زایمان، به نظر می‌رسد زایمان فوری هیچ مزیتی نداشته باشد.
از آنجا که فقط یک کارآزمایی وجود دارد و دارای معایبی است، ما باید مراقب باشیم که چگونه این شواهد اعمال می‌شوند. ما هنوز نمی‌دانیم چه مدت انتظار بهتر است، و اگر انتظار بهتر است، در برخی از سنین بارداری یا در شرایط خاصی باعث توازن خون‌رسانی می‌شود یا خیر. هم‌چنین روش‌های بهتر تشخیص مشکلات ممکن است به ما در تصمیم‌گیری درباره اینکه چه زمانی برای به دنیا آمدن کودک مناسب است، کمک کند.
زایمان تاخیری ممکن است برای مادران و نوزادان بهتر باشد، اما کارآزمایی‌های بزرگ بیشتری مورد نیاز است تا آنچه را که باعث تفاوت در میزان پیامدها می‌شود، مانند تعداد نوزادانی که می‌میرند، بررسی کنند. کارآزمایی‌های آینده باید کیفیت بالایی داشته باشند و تمام پیامدهای مهم را گزارش کنند.
در حال حاضر شواهد کافی در مورد مزایا و مضرات زایمان فوری در مقایسه با زایمان دیرهنگام (با تاخیر) در رابطه با توازن خون‌رسانی مشکوک جنینی در حاملگی نارس برای ارائه توصیه‌های قطعی وجود ندارد. فقدان کارآزمایی‌هایی که به این سوال بپردازند، وجود دارد و محدودیت‌های یک کارآزمایی انتخاب شده بدان معنی است که باید در تفسیر و تعمیم یافته‌ها احتیاط شود. پژوهش بیشتری برای هدایت عملکرد بالینی مورد نیاز است.
اگر چه کارآزمایی انتخاب شده نسبتا بزرگ است، دارای توان آزمون کافی برای تشخیص تفاوت‌های مورتالیتی نوزادان نیست. این کارآزمایی، هیچ یک از پیامدهای مادر به غیر از حالت زایمان یا ارزیابی رضایت مربوط به زایمان یا پیامدهای اقتصادی را گزارش نکرد. قابلیت کاربرد یافته‌ها با توجه به عوامل متعدد محدود بود: زنان دارای طیف گسترده‌ای از عوارض زایمانی و سنین بارداری انتخاب شدند و تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر-گروه، در حال حاضر محدود بود. پیشرفت در تکنیک‌های ارزیابی داپلر، ممکن است توازن خون‌رسانی‌های شدید را با دقت بیشتری تشخیص دهد و به تصمیم‌گیری در مورد زمان زایمان کمک کند. نمی‌توان مزایای بالقوه‌ای برای زایمان معوق در دوره‌های طولانی‌تر یا کوتاه‌تر تصور کرد.
هرجا درباره اینکه زایمان یک جنین نارس دارای توازن خون‌رسانی مشکوک جنینی، عدم-قطعیت وجود دارد، به نظر می‌رسد هیچ مزیتی در رابطه با زایمان فوری وجود نداشته باشد. زایمان با تاخیر تا زمانی که نتایج تست بدتر شوند یا بارداری با زایمان مقبول افزایش یابد، می‌تواند پیامدها را برای مادر و نوزاد بهبود بخشد.
برای هدایت عمل بالینی نیاز به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بالا برای مقایسه زایمان فوری و با تاخیر در شرایط توازن خون‌رسانی مشکوک جنین در بارداری‌های نارس وجود دارد. کارآزمایی‌های آینده باید تمام پیامدهای مهم را گزارش کنند و باید دارای توان آزمون کافی برای تشخیص تفاوت‌های موربیدیتی و مورتالیتی مادران و نوزادان باشند.
زایمان فوری جنین نارس با توازن خون‌رسانی مشکوک (suspected compromise) ممکن است خطر آسیب ناشی از هیپوکسی داخل رحمی (intrauterine hypoxia) را کاهش دهد. با این حال، هم‌چنین ممکن است خطرات ناشی از نارس بودن را افزایش دهد.
بررسی تاثیرات زایمان فوری در برابر زایمان تاخیری در نوزادان نارس دارای توازن خون‌رسانی مشکوک جنینی در نوزادان، مادران و پیامدهای طولانی‌مدت.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)؛ (30 اپریل 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که سیاست زایمان فوری را با زایمان دیرهنگام یا مدیریت انتظاری در جنین‌های نارس دارای توازن خون‌رسانی رحمی مشکوک مقایسه کردند. کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌هایی که طراحی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده داشتند، واجد شرایط برای ورود به مطالعه بودند، اما هیچ کدام شناسایی نشد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای گنجاندن به مطالعه و خطر سوگیری (bias) ارزیابی، داده‌ها را استخراج و دقت آنها بررسی کردند.
یک کارآزمایی را شامل 548 زن (588 نوزاد) در این مرور انتخاب کردیم. زنانی با سن حاملگی بین 24 و 36 هفته شرکت کردند. این مطالعه در 13 کشور اروپایی، بین سال‌های 1993 و 2001 صورت گرفت. تفاوت در میانه تصادفی‌سازی برای مداخله زایمان، بین زایمان فوری و دیرهنگام، چهار روز بود (میانه: 0.9 (دامنه بین-چارکی (IQR): 0.4 تا 1.3) روز برای زایمان فوری، میانه: 4.9 (IQR: 2.0 تا 10.8) روز در گروه دارای تاخیر).
هیچ تفاوت روشنی در پیامدهای اولیه درباره افزایش مورتالیتی پری‌ناتال (خطر نسبی (RR): 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 2.04؛ یک کارآزمایی، 587 نوزاد، شواهد با کیفیت متوسط) یا پیامد ترکیبی درباره مرگ‌ومیر یا ناتوانی در دو سالگی یا پس از آن (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.85 تا 1.75؛ یک کارآزمایی، 573 نوزاد، شواهد با کیفیت متوسط) در مقایسه زایمان فوری با زایمان دیرهنگام وجود نداشت. نتایج برای این پیامدها هم از نطر مزیت و هم از نظر آسیب، هم‌سو و سازگار بودند. بیشتر نوزادان گروه زایمان فوری ونتیله شده به مدت بیش از 24 ساعت قرار گرفتند (RR: 1.54؛ 95% CI؛ 1.20 تا 1.97؛ یک کارآزمایی، 576 نوزاد). هیچ تفاوتی بین گروه‌های زایمان فوری و دیرهنگام از نظر پیامد مورتالیتی نوزادی (مرده‌زایی، مورتالیتی نوزادی، مورتالیتی پس از نوزادی (postneonatal) ترخیص در بیش از 28 روز)، موربیدیتی نوزادی فردی یا نشانه‌های موربیدیتی نوزادی (با pH بند ناف کمتر از 7.00، آپگار کمتر از هفت در پنج دقیقه،تشنج، خونریزی داخل بطنی یا خونریزی ماتریکس ژرمینال (germinal matrix haemorrhage)، انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis) و لکومالسی اطراف بطن (periventricular leucomalacia) یا ونتریکولومگالی (ventriculomegaly)) وجود نداشت.
برخی از پیامدهای مهم، پذیرش نوزاد خاص در بخش مراقبت‌های شدید یا مرکز مراقبت‌های ویژه نوزادان و سندرم زجر تنفسی گزارش نشده بود. حتی با وجود اینکه بیماری‌های فردی گزارش شده بودند، به دلیل خطر دوبار شماری نوزادان دارای بیش از یک موربیدیتی، قادر به محاسبه میزان‌های ترکیبی موربیدیتی جدی نوزادان نیستیم.
بیشتر کودکان در گروه زایمان فوری در دو سالگی یا پس از آن دچار فلج مغزی می‌شوند (RR: 5.88؛ 95% CI؛ 1.33 تا 26.02؛ یک کارآزمایی، 507 کودک). با این حال، هیچ تفاوتی در اختلال عصبی در دو سالگی یا پس از آن (RR: 1.72؛ 95% CI؛ 0.86 تا 3.41؛ یک کارآزمایی، 507 کودک)، در مرگ‌ومیر در دو سالگی یا پس از آن (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.63؛ یک کارآزمایی، 573 کودک) ، در مرگ‌ومیر یا ناتوانی در دوران کودکی (شش تا 13 سال)؛ (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.40؛ یک کارآزمایی، 302 کودک) وجود نداشت. زنان بیشتری در گروه زایمان فوری، نسبت به گروه زایمان دیرهنگام، زایمان از طریق سزارینداشتند (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.24؛ یک کارآزمایی، 547 زن؛شواهد با کیفیت بالا). داده‌ها درباره هیچ یک از پیامدهای مادر در دسترس نبود.
چند ضعف روش‌شناسی در مطالعه وجود داشت و سطح شواهد برای پیامدهای اولیه برای زایمان سزارین در سطح بالا و برای مورتالیتی پری‌ناتال افزایش یافته و مرگ‌ومیر یا معلولیت در دو سالگی و پس از آن، در سطح متوسط درجه‌بندی شد. به دلیل اینکه فواصل اطمینان مربوط به این پیامدها گسترده بود، شواهد مربوط به آنها دست کم گرفته شدند و با مزیت و زیان قابل ملاحظه آن هم‌سو و سازگار بود. سوگیری ممکن است توسط چندین عامل مطرح شود: با توجه به ماهیت مداخله، کورسازی امکان‌پذیر نباشد؛ یا داده‌های مربوط به پیگیری دوران کودکی به دلیل ریزش نمونه (attrition) ناقص باشند؛ یا هیچ تعدیلی در تجزیه‌و‌تحلیل‌های غیر-مستقل یا وابسته نوزادان با بارداری‌های چند-قلویی (39 مورد از 548 بارداری) وجود نداشته باشد. این مطالعه، تنها دلایل مربوط به توازن خون‌رسانی مشکوک جنینی را انتخاب کرد که درباره زایمان فوری با عدم-قطعیت ارائه شده بودند، در نتیجه نتایج باید با احتیاط تفسیر شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.