سوال مطالعه مروری
آیا کورتیکواستروئیدهای موضعی در درمان فیموزیس (phimosis) در پسران موثر هستند؟
فیموزیس چیست؟
فیموزیس وضعیتی است که در آن پوست محافظ سر آلت تناسلی (پوست ختنه‌گاه یا foreskin) نمی‌تواند به‌طور کامل به عقب کشیده شود (retracted). این عارضه در بدو تولد طبیعی است و اغلب بدون درمان، خودبه‌خود اصلاح می‌شود. این وضعیت تحت عنوان فیموزیس مادرزادی یا فیزیولوژیکی شناخته می‌شود. فیموزیس همچنین می‌تواند در اثر زخم شدن پوست ختنه‌گاه ایجاد شود، که فیموزیس پاتولوژیک نامیده می‌شود. تمایز میان این دو نوع ممکن است دشوار باشد. از هر ده پسر سه سال، یک مورد و از هر 100 پسر 16 سال، یک نفر به فیموزیس مبتلا می‌شوند.
فیموزیس چگونه درمان می‌شود؟
جراحی برای برداشتن یا بزرگ کردن پوست ختنه‌گاه (ختنه (circumcision) و پره‌پوس پلاستی (prepuce plasty)) به‌طور گسترده‌ای برای درمان فیموزیس استفاده می‌شوند. با این حال، کرم‌ها و پمادهای حاوی کورتیکواستروئیدها (داروهایی که التهاب را کاهش داده و فعالیت سیستم ایمنی را محدود یا متوقف می‌کنند) نتایج امیدوارکننده‌ای را نشان داده‌اند. این روش، نوعی درمان با تهاجم کمتر است و می‌تواند نیاز به جراحی را میان برخی از پسران محدود کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که کرم‌ها یا پمادهای کورتیکواستروئیدی (کورتیکواستروئیدهای موضعی) در بهبود پیامدهای زیر بهتر از درمان ساختگی (دارونما (placebo)) یا عدم درمان هستند یا خیر.
• جمع شدن کامل پوست ختنه‌گاه
• جمع شدن نسبی پوست ختنه‌گاه
• تغییر در نمره جمع شدن پوست ختنه‌گاه
• برطرف شدن کامل و طولانی‌مدت فیموزیس
• تاثیرات ناخواسته بر ناحیه تحت درمان یا دیگر قسمت‌های بدن
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که کورتیکواستروئیدهای موضعی را در مقایسه با دارونما یا عدم درمان در پسران (از تولد تا 18 سال) مبتلا به فیموزیس بررسی کردند. فقط کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که در آنها پسران به‌طور تصادفی به کورتیکواستروئیدها یا دارونما/عدم درمان اختصاص یافتند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 14 کارآزمایی تصادفیسازی شده را شامل 1459 پسر پیدا کردیم. این مطالعات شامل پسران در سنین مختلف (18 روز تا 17 سال) و با انواع و درجات مختلف فیموزیس بودند. در این مطالعات از انواع مختلف کورتیکواستروئیدها استفاده شد و طول دوره درمان از چهار تا هشت هفته متغیر بود.
نتایج اصلی
ما به این نتیجه رسیدیم که کورتیکواستروئیدهای موضعی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان ممکن است فراوانی جمع شدن کامل و نسبی پوست ختنه‌گاه را پس از چهار تا هشت هفته درمان افزایش دهند. کورتیکواستروئیدهای موضعی نیز ممکن است احتمال جمع شدن کامل پوست ختنه‌گاه را که در مدت شش ماه پس از درمان اندازه‌گیری شود، افزایش دهند. از تاثیر کورتیکواستروئیدها در مقایسه با دارونما بر جمع‌پذیری پوست ختنه‌گاه نامطمئن هستیم. فقط دو مطالعه تاثیرات ناخواسته را در محل درمان گزارش کردند (از 11 مطالعه‌ای که عوارض جانبی را اندازه‌گیری کردند). ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر وقوع عوارض جانبی میان کورتیکواستروئیدها و دارونما یا عدم درمان وجود داشته باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
سطح اطمینان ما نسبت به شواهد پائین یا بسیار پائین است زیرا توصیف روش‌های انجام مطالعه در اکثر مقالات کافی نبودند؛ تفاوت‌های مهمی میان پسران شرکت‌کننده در مطالعات (سن، شدت فیموزیس) و میان درمان‌های مورد استفاده (نوع کورتیکواستروئیدها، مدت درمان) وجود داشت؛ و به این دلیل که برخی از نتایج اصلا دقیق نبودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور در واقع مرور قبلی (که در سال 2014 منتشر شد)، را به‌روز می‌کند. شواهد تا اکتبر 2023 به‌روز است.
کورتیکواستروئیدهای موضعی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، ممکن است برطرف شدن کامل و نسبی فیموزیس را پس از چهار تا هشت هفته درمان افزایش دهند، و می‌توانند برطرف شدن کامل و طولانی‌مدت فیموزیس را پس از شش ماه یا بیشتر پس از درمان، بیشتر کنند. کورتیکواستروئیدهای موضعی ممکن است عوارض جانبی کمی داشته یا هیچ عوارضی نداشته باشند، و در مورد تاثیر آنها بر نمرات میزان جمع شدن پره‌پوس مطمئن نیستیم. مجموعه شواهد به دلیل گزارش‌دهی ضعیف روش‌های انجام مطالعات، ناهمگونی بالینی مهم و عدم دقت جدی در نتایج، محدود شدند. انجام کارآزمایی‌های بیشتر، با کیفیت بالاتر و دوره پیگیری طولانی‌مدت احتمالا دانش ما را از تاثیرات کورتیکواستروئیدهای موضعی بر درمان فیموزیس در پسران بهبود می‌بخشند.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2014 منتشر شد. فیموزیس (phimosis) عارضه‌ای است که در آن پره‌پوس (prepuce) (پوست ختنه‌گاه یا foreskin) نمی‌تواند به‌طور کامل از سر آلت تناسلی (گلنس یا glans) جمع شود. این عارضه اغلب به صورت جراحی با ختنه (circumcision) یا پره‌پوس پلاستی (prepuce plasty) درمان می‌شود؛ با این حال، گزارش‌هایی از درمان غیرتهاجمی با استفاده از کورتیکواستروئیدهای موضعی به مدت چهار تا هشت هفته، پیامدهای مطلوبی را نشان داده‌اند.
ارزیابی تاثیرات مصرف کورتیکواستروئیدهای موضعی بر بخش تنگ‌شده پره‌پوس در درمان فیموزیس در پسران در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و ClinicalTrial.gov را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات واردشده و مرورهای مرتبط را برای یافتن مطالعات بیشتر بررسی کردیم. هیچ محدودیتی در مورد زبان نگارش مقاله اعمال نشد. تاریخ آخرین جست‌وجو 4 اکتبر 2023 بود.
همه کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که استفاده از هر نوع کورتیکواستروئید موضعی را با دارونما یا عدم درمان برای پسران مبتلا به هر نوع یا هر درجه‌ای از فیموزیس مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، داده‌های مربوط به پیامدهای اولیه و ثانویه مرور را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) مطالعات را ارزیابی کردند. از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) برای آنالیزهای آماری استفاده کرده و پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) را در قالب خطرات نسبی (RRs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) بیان کردیم. با نویسندگان مقالات اولیه تماس گرفتیم تا جزئیات طراحی مطالعه و داده‌های خاص پیامد را درخواست کنیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد به ازای هر پیامد (per-outcome) استفاده کردیم.
در این نسخه به‌روز شده، دو مطالعه جدید را با 111 شرکت‌کننده شناسایی کردیم، که تعداد کل مطالعات واردشده را به 14 مورد (1459 شرکت‌کننده تصادفیسازی شده) رساندند. ما به این نتیجه رسیدیم که انواع کورتیکواستروئیدهای مورد بررسی، سن شرکت‌کننده، درجه فیموزیس، نوع فیموزیس، و طول دوره درمان میان مطالعات به‌طور قابل توجهی متفاوت بودند.
کورتیکواستروئیدهای موضعی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، ممکن است میزان برطرف شدن کامل فیموزیس را پس از چهار تا هشت هفته درمان افزایش دهند (RR: 2.73؛ 95% CI؛ 1.79 تا 4.16؛ I² = 72%؛ 10 کارآزمایی، 834 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). با فرض 252 مورد برطرف شدن کامل فیموزیس به ازای هر 1000 پسر در گروه کنترل، این یافته به معنای 436 مورد برطرف شدن کامل بیشتر به ازای هر 1000 پسر است (95% CI؛ 199 مورد بیشتر تا 796 مورد بیشتر). قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های جدی مطالعه تا یک سطح و به دلیل ناهمگونی جدی تا یک سطح کاهش دادیم.
کورتیکواستروئیدهای موضعی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، ممکن است میزان برطرف شدن نسبی فیموزیس را نیز پس از چهار تا هشت هفته درمان افزایش دهند (RR: 1.68؛ 95% CI؛ 1.17 تا 2.40؛ I² = 44%؛ 7 کارآزمایی، 745 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). با فرض 297 مورد برطرف شدن نسبی فیموزیس به ازای هر 1000 پسر در گروه کنترل، این یافته به معنای 202 مورد بیشتر برطرف شدن نسبی به ازای هر 1000 پسر است (95% CI؛ 50 مورد بیشتر تا 416 مورد بیشتر). قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های جدی مطالعه تا یک سطح و به دلیل ناهمگونی جدی تا یک سطح کاهش دادیم.
در مورد تاثیر کورتیکواستروئیدهای موضعی در مقایسه با دارونما بر مقدار تغییر در نمرات جمع شدن پره‌پوس، مطمئن نیستیم (تفاوت میانگین استانداردشده [SMD]: 1.48-؛ 95% CI؛ 2.93- تا 0.03-؛ I² = 91%؛ 2 کارآزمایی، 177 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های جدی مطالعه تا یک سطح، به دلیل ناهمگونی جدی تا یک سطح و به دلیل عدم دقت (imprecision) جدی تا یک سطح کاهش دادیم.
کورتیکواستروئیدهای موضعی در مقایسه با دارونما، ممکن است میزان برطرف شدن کامل و طولانی‌مدت فیموزیس را در مدت شش ماه یا بیشتر پس از درمان افزایش دهند (RR: 4.09؛ 95% CI؛ 2.80 تا 5.97؛ I² = 0%؛ 2 کارآزمایی، 280 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با فرض 171 مورد برطرف شدن کامل و طولانی‌مدت فیموزیس به ازای هر 1000 پسر در گروه کنترل، این یافته به معنای 528 مورد بیشتر برطرف شدن کامل به ازای هر 1000 پسر است (95% CI؛ 308 مورد بیشتر تا 850 مورد بیشتر). قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های جدی مطالعه تا یک سطح و به دلیل عدم دقت (imprecision) جدی تا یک سطح کاهش دادیم.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر خطر عوارض جانبی میان کورتیکواستروئیدهای موضعی و دارونما یا عدم درمان وجود داشته باشد (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.62؛ I² = 22%؛ 11 کارآزمایی، 1091 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). فقط دو مورد از 11 مطالعه‌ای که عوارض جانبی را ثبت کردند، بروز هر گونه عوارض جانبی را گزارش کردند؛ یک حادثه در گروه کورتیکواستروئید و شش رویداد در گروه کنترل رخ دادند. قطعیت شواهد را به دلیل محدودیت‌های جدی مطالعه تا یک سطح و به دلیل عدم دقت (imprecision) جدی تا یک سطح کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.