سوال مطالعه مروری
ابزارهای تشخیص اختلال طیف اوتیسم (autism spectrum disorder; ASD) در کودکان پیش‌دبستانی چقدر دقیق هستند؟
چرا تشخیص دقیق ASD مهم است؟
عدم تشخیص ASD در کودکان مبتلا، زمانی که وجود دارد (نتیجه منفی کاذب)، به این معنی است که کودکان مبتلا به ASD ممکن است دریافت مداخله زودهنگام و خانواده‌ها ممکن است دریافت پشتیبانی و آموزش به موقع را از دست بدهند. تشخیص نادرست ASD (نتیجه مثبت کاذب) ممکن است باعث استرس خانوادگی شده، منجر به پژوهش‌ها و درمان‌های غیر-ضروری شود و تعداد بیش‌تری را در معرض منابع خدماتی محدود حال حاضر قرار دهد.
هدف از انجام این مرور چیست؟
دانستن اینکه کدام ابزاری که به‌طور معمول استفاده می‌شود، برای تشخیص ASD در کودکان پیش‌دبستانی دقیق‌تر است. محققان کاکرین 13 مقاله منتشر شده را برای پاسخ به این سوال مرور کردند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
شش نوع تست مرور شد: چهار تست اطلاعات مربوط به رفتارهای کودکان را از طریق مصاحبه با والدین یا مراقبین (مصاحبه‌های تشخیصی اوتیسم - تجدید نظر شده (Autism Diagnostic Interview‐Revised; ADI‐R)، ﻣﻘﻴـﺎس ﺗﺸﺨﻴﺼـﻲ اوﺗﻴﺴـﻢ ﮔﻴﻠﻴـﺎم (Gilliam Autism Rating Scale; GARS)، مصاحبه تشخیصی اختلال اجتماعی و ارتباطی (Diagnostic Interview for Social and Communication Disorder; DISCO) و مصاحبه رشدی، ابعادی و تشخیصی (Developmental, Dimensional, and Diagnostic Interview; 3di)) ارائه کردند؛ یک تست نیاز دارد که یک متخصص آموزش دیده، رفتار کودک را در شرایط خاص مشاهده کند (برنامه مشاهده تسخیص اوتیسم (Autism Diagnostic Observation Schedule; ADOS))؛ و یک تست مشاهدات کودک را از طریق مصاحبه با والدین یا مراقبین ترکیب کرد (مقیاس رتبه‌بندی اوتیسم در دوران کودکی (Childhood Autism Rating Scale; CARS)).
نتایج اصلی مرور چه هستند؟
این مرور 21 مجموعه مرتبط با تجزیهوتحلیل انجام شده را در بین 2900 کودک وارد کرد. نتایج فقط برای سه ابزار موجود بود: ADOS (1 و 2 ماژول)؛ CARS و ADI‐R. اگر این ابزارها برای 1000 کودک اعمال شود، 740 کودک مبتلا به ASD، سپس 696، 592 و 385 کودک به ترتیب به درستی مبتلا به ADOS؛ CARS و ADI-R شناسایی خواهند شد، در حالی‌که 52، 31 و 42 کودک بدون ASD به اشتباه مبتلا به ASD طبقه‌بندی شدند. از 260 کودک بدون ASD؛ 208، 229 و 218 کودک به ترتیب به درستی مبتلا به ADOS؛ CARS و ADI-R طبقه‌بندی خواهند شد، در حالی که 44، 148 و 355 کودک مبتلا به ASD به اشتباه بدون ASD طبقه‌بندی خواهند شد.
شکل 1 را ببینید.
یکی از مطالعات استفاده از ADI-R را همراه با ADOS بررسی کرد و دریافت که استفاده از هر دو ابزار دقیق‌تر از استفاده از ADOS به تنهایی نیست.
نتایج تجزیهوتحلیل در این مرور چقدر قابل اطمینان هستند؟
استفاده از رویکردهای بهترین تخمین بالینی مختلف منجر به تشخیص بیماری در کودکان شد. این روش معمولا در پژوهش‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرد اما همیشه ارزیابی چندین رشته‌ای توصیه شده برای تشخیص بالینی تکرار نمی‌شود.
مشکلات مربوط به اینکه چگونه برخی از مطالعات انجام شدند و وجود تضاد منافع در برخی از مطالعات ممکن است منجر به تشخیص ADOS؛ CARS و ADI-R، دقیق‌تر از آن‌چه واقعا هستند، شود. هم‌چنین اگر این ابزار در جمعیت‌هایی با شیوع پائین ASD مورد استفاده قرار گیرد، درصد بالاتری از کودکانی که مبتلا به ASD نیستند، احتمالا تشخیص ASD دارند.
اعداد نشان داده شده در بالا نشان دهنده مقادیر میانگین تجزیهوتحلیل هستند. با این حال، به دلیل تخمین‌های فردی متفاوت، ما نمی‌توانیم مطمئن شویم که ADOS همیشه این نتایج را به دست خواهد داد. تعداد کودکان وارد شده در مطالعات انجام شده تا به امروز، از جمله مطالعاتی که به مقایسه دقت ابزارهای مختلف پرداختند، برای ایجاد اطمینان به این نتایج کافی نیستند.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
مطالعات وارد شده در استرالیا، کانادا، هند، هلند، انگلستان و ایالات متحده انجام شدند. مطالعات شامل کودکان زیر شش سال، یا کودکان با میانگین سنی کم‌تر از شش سال بود، که مشکلات زبانی، تاخیر رشد، ناتوانی ذهنی یا یک مشکل سلامت روان، ارائه خدمات بالینی یا به کارگیری در یک مطالعه پژوهشی داشتند.
این مرور چه کاربردهایی دارد؟
یافته‌های کنونی نشان می‌دهد که ADOS برای کودکان دارای ASD که تشخیص داده نشده بودند، بهترین است و در تشخیص درست کودکی که ASD ندارد مشابه با CARS و ADI-R است. ADOS دقت قابل قبولی در جمعیت‌هایی با شیوع بالای ASD دارد. با این حال، اگر از این ابزار در جمعیت با شیوع پائین ASD استفاده شود، تشخیص بیش از حد محتمل است. این یافته از عمل فعلی توصیه شده برای ابزارهای تشخیصی ASD که به عنوان بخشی از ارزیابی چند-رشته‌ای، به جای ابزارهای تشخیصی مستقل مورد استفاده قرار می‌گیرند، حمایت می‌کند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا جولای 2016 به‌روز است.
ما تغییرات قابل توجهی را در حساسیت و ویژگی تمام تست‌ها مشاهده کردیم، که احتمالا مربوط به تفاوت‌های روش‌شناسی و تغییرات مربوط به ویژگی‌های بالینی جمعیت به کار گرفته شده است.
هنگامی‌که آمارهای خلاصه مربوط به ADOS؛ CARS و ADI-R را مقایسه کردیم، متوجه شدیم که ADOS حساس‌تر بود. تمام ابزارها به‌طور مشابه برای ویژگی استفاده شدند. در جمعیت‌های با شیوع پائین، خطر شناسایی اشتباه کودکانی که ASD ندارند بالاتر خواهد بود.
در حال حاضر نسخه‌های جدیدی از ابزارها در دسترس هستند که در شرایط ایده‌آل در موقعیت‌های مناسب و مرتبط از نظر بالینی، با روش‌هایی که در معرض خطر پائین سوگیری قرار دارند و در کودکان دارای توانایی‌های متفاوت، نیاز به ارزیابی دقت تست تشخیصی دارند.
اختلال طیف اوتیسم (autism spectrum disorder; ASD) یک بیماری با تشخیص رفتاری است. این اختلال بر اساس اختلالات مربوط به ارتباط اجتماعی یا وجود رفتارهای محدود یا تکراری یا هر دو تعریف شده است. تشخیص با توجه به سیستم‌های طبقه‌بندی موجود انجام می‌شود. در سال‌های اخیر، به‌ویژه پس از انتشار نسخه پنجم راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی (DSM‐5; APA 2013)، به جای طبقه‌بندی‌های طیفی نظیر اختلال اوتیسم، سندرم اسپرگر (Asperger syndrome) یا اختلال رشد فراگیر (pervasive developmental disorder) - کودکان مبتلا به ASD تشخیص داده شدند، در غیر این صورت تشخیص داده نمی‌شوند. تست‌های تشخیص ASD با استفاده از مصاحبه با والد یا مراقب، مشاهده کودک یا ترکیبی از هر دو توسعه یافته‌اند.
اهداف اولیه
1. شناسایی ابزارهای تشخیصی، از جمله نسخه‌های به‌روز شده، تشخیص بسیار دقیق ASD در کودکان پیش‌دبستانی در مقایسه با تیم چند-رشته‌ای ارزیابی بالینی.
2. شناسایی چگونگی مقایسه بهترین ابزارهای مصاحبه با CARS، سپس چگونگی مقایسه CARS با ADOS.
الف- کدام ابزار تشخیصی ASD - بین ADOS؛ ADI-R؛ CARS؛ DISCO؛ GARS و 3di - بهترین دقت تست تشخیصی را دارد؟
ب- آیا دقت تست تشخیصی هر تست برای اینکه آن تست به عنوان تنها ابزار ارزیابی برای کودکان پیش‌دبستانی مناسب باشد، کافی است؟
ج- آیا ترکیبی از تست‌ها وجود دارد که، اگر به صورت متوالی ارائه شوند، دقت تست تشخیصی مناسبی را فراهم کنند و اثربخشی تست را افزایش دهند؟
د- اگر داده‌ها در دسترس باشند، آیا ترکیبی از یک ابزار مصاحبه با یک تست مشاهده ساختاری، دقت تست تشخیصی بهتری (یعنی مثبت کاذب کم‌تر و منفی کاذب کم‌تر) نسبت به همان تست به تنهایی دارد؟
از آن‌جایی که فقط یک ابزار مصاحبه شناسایی شد، ما سه هدف اول را به یک هدف واحد تغییر دادیم (تفاوت‌های بین پروتکل و مرور): این مرور تست‌های تشخیصی را از لحاظ حساسیت و ویژگی ارزیابی کرد. ویژگی مهم‌ترین عامل تشخیص است؛ با این حال، هم حساسیت و هم ویژگی در این مرور مورد توجه هستند زیرا میان این دو عامل، مصالحه ذاتی/طبیعی وجود دارد.
اهداف ثانویه
1. تعیین اینکه هر تست تشخیصی دارای دقت تست تشخیصی بالاتری برای زیر-گروه‌های سنی خاص درون محدوده سنی پیش‌دبستانی است یا خیر.
در جولای 2016، ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ 10 بانک اطلاعاتی دیگر و فهرست منابع تمام نشریات وارد شده را جست‌وجو کردیم.
موارد منتشر شده شامل موارد زیر بودند:
1- گزارش دقت تست تشخیصی هر یک از شش ابزار تشخیصی وارد شده زیر را شامل می‌شود: مصاحبه تشخیصی اوتیسم – تجدید نظر شده (Autism Diagnostic Interview ‐ Revised; ADI-R)، مقیاس رتبه‌بندی اوتیسم گیلیام (Gilliam Autism Rating Scale; GARS)، مصاحبه تشخیصی برای اختلال اجتماعی و ارتباطی (Diagnostic Interview for Social and Communication Disorder; DISCO)، مصاحبه رشدی، ابعادی و تشخیصی (Developmental, Dimensional, and Diagnostic Interview; 3di)، برنامه مشاهده تشخیصی اوتیسم – کلی (Autism Diagnostic Observation Schedule; ADOS) و مقیاس ارزیابی اوتیسم دوران کودکی (Childhood Autism Rating Scale; CARS)؛
2- شامل کودکان پیش‌دبستانی (زیر شش سال) که مشکوک به ASD هستند؛ و
3- داشتن ارزیابی چند-جانبه/رشته‌ای، یا مشابه، به عنوان یک استاندارد مرجع.
مطالعات واجد شرایط شامل مطالعات کوهورت، مقطعی، دقت تست تصادفی‌سازی شده و مورد-شاهدی بودند. شرایط هدف ASD بود:
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم تمام مطالعات را برای ورود ارزیابی کرده و داده‌ها را با استفاده از فرم‌های استاندارد استخراج کردند. نویسنده سوم مرور، اختلافات را حل کرد. ما کیفیت روش‌شناسی را با استفاده از ابزار QUADAS-2 (ارزیابی کیفیت دقت تشخیصی - تجدید نظر شده مطالعات) ارزیابی کردیم. برای حساسیت و ویژگی CARS و ADI-R، رگرسیون‌های لجستیک اثرات تصادفی تک متغیری جداگانه را انجام دادیم. متاآنالیز (meta-analysis) مربوط به حساسیت و ویژگی را با استفاده از روش‌های اثرات تصادفی دو متغیره برای ADOS انجام دادیم.
در این مرور، ما 21 مجموعه را از تجزیه‌و‌تحلیل‌هایی که ابزارها یا کوهورت‌های مختلف کودکان را از 13 مقاله گزارش دادند و بسیاری از آنها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) یا تضاد بالقوه منافع یا ترکیبی از هر دو قرار داشتند وارد کردیم. به‌طور کلی، شیوع ASD برای کودکان در تجزیهوتحلیل وارد شده 74% بود.
برای نسخه‌ها و ماژول‌های ADOS؛ 12 تجزیهوتحلیل با 1625 کودک وجود داشت. حساسیت ADOS بین 0.76 تا 0.98 و ویژگی آن از 0.20 تا 1.00 متغیر بود. حساسیت خلاصه 0.94 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.89 تا 0.97)، و ویژگی خلاصه 0.80 بود (95% CI؛ 0.68 تا 0.88).
برای CARS؛ چهار تجزیهوتحلیل با 641 کودک وجود داشت. حساسیت CARS از 0.66 تا 0.89 و ویژگی آن از 0.21 تا 1.00 متغیر بود. حساسیت خلاصه برای CARS برابر با 0.80؛ (95% CI؛ 0.61 تا 0.91) و ویژگی خلاصه 0.88 بود؛ (95% CI؛ 0.64 تا 0.96).
برای ADI‐R ؛ پنج تجزیهوتحلیل با 634 کودک وجود داشت. حساسیت ADI‐R از 0.19 تا 0.75، و ویژگی آن از 0.63 تا 1.00 متغیر بود. حساسیت خلاصه برای ADI‐R برابر با 0.52؛ (95% CI؛ 0.32 تا 0.71) و ویژگی خلاصه 0.84 بود (95% CI؛ 0.61 تا 0.95).
مطالعات به مقایسه تست‌هایی پرداختند که کم و بسیار کوچک‌تر از آن بودند که امکان نتیجه‌گیری‌های شفاف را فراهم کنند.
در دو مطالعه که تجزیهوتحلیل مربوط به ADI-R و ADOS را انتخاب کردند، تست‌ها به‌طور مشابهی برای حساسیت انجام شدند اما ADOS برای ویژگی بالاتر بود. در دو مطالعه که تجزیه‌و‌تحلیل‌های مربوط به ADI-R؛ ADOS و CARS را وارد کردند، ADOS دارای بالاترین حساسیت و CARS دارای بالاترین ویژگی بود.
در یک مطالعه که حساسیت و ویژگی مجزا و جمعی مربوط به ADOS و ADI-R را مورد بررسی قرار داد، ترکیب دو تست، حساسیت یا ویژگی ADOS را که به تنهایی مورد استفاده قرار گرفت افزایش نداد.
عملکرد ما برای تمام تست‌ها کم‌تر از زمانی بود که مطالعاتی را که در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند از مطالعه خارج کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.