سوال مطالعه مروری
ارزیابی انتقادی شواهد فعلی از مطالعات منتشرشده مربوط به تاثیر مصرف پروبیوتیک‌ها (probiotics) در پیشگیری از بروز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; VAP).
پیشینه
VAP وضعیتی است که می‌تواند در بیمارانی که بیش از 48 ساعت تحت تهویه مکانیکی قرار داشتند، رخ دهد و احتمال مرگ‌ومیر را در بیماران بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) به‌طور قابل توجهی افزایش دهد. علیرغم استفاده از اقدامات پیشگیرانه و پیشرفت در درمان ضدمیکروبی، VAP دومین عفونت شایع مرتبط با بیمارستان در ایالات متحده است. VAP با افزایش احتمال بیماری و مرگ، و افزایش هزینه‌های مراقبت‌های سلامت همراه است. اعتقاد بر این است که پروبیوتیک‌ها می‌توانند عملکرد سد روده را تقویت کنند، که ممکن است منجر به مزایای بالینی شوند. با این حال، تا به امروز، برای تعیین اینکه پروبیوتیک‌ها با پیامدهای بالینی بهتری مرتبط هستند یا خیر، هیچ شواهد بارزی وجود نداشته است.
ویژگی‌‌های مطالعه
ما هشت مطالعه را با 1083 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که پروبیوتیک‌ها را با دارونما (placebo) برای پیشگیری از بروز VAP مقایسه کردند. این مطالعات بین سال‌های 2006 و 2011 در چین، فرانسه، یونان، اسلوونی، سوئد، بریتانیا و ایالات متحده آمریکا، با بودجه از منابع مختلف از جمله بیمارستان/خدمات سلامت ملی، کمپانی‌های داروسازی و موسسات ملی سلامت انجام شدند. در مطالعاتی که نسبت‌های جنسیتی را بیان کردند، 611 مرد و 378 زن بودند. شواهد تا سپتامبر 2014 به‌روز است.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
نتایج این کارآزمایی‌ها نشان می‌دهند که پروبیوتیک‌ها با کاهش موارد VAP مرتبط هستند. با این حال، کیفیت شواهد پائین است و کنار گذاشتن یک مطالعه که تعریف محکمی را از VAP ارائه نکرد، عدم قطعیت را در این یافته افزایش داد. نتایج برای دیگر پیامدها (از جمله مرگ‌ومیر، بروز اسهال، مدت بستری در ICU، مدت نیاز به تهویه مکانیکی و استفاده عمومی از آنتی‌بیوتیک) میان گروه‌هایی که پروبیوتیک یا دارونما یا درمان استاندارد دریافت کردند، نامشخص بود. بروز اسهال در نیمی از مطالعات واردشده گزارش شد، که هیچ شواهد بارزی را مبنی بر وجود تفاوت میان پروبیوتیک‌ها نسبت به مراقبت‌های استاندارد یا دارونما نشان ندادند. سطح کیفیت شواهد به دست آمده از این مرور به‌طور کلی پائین تا بسیار پائین بود. با توجه به تناقضات در نتایج حاصل از مرورهای سیستماتیک قبلی و عدم قطعیت موجود در این نتایج، نیاز به انجام مطالعات بزرگتر، به خوبی طراحی شده و با گزارش‌دهی قوی وجود دارد.
شواهد نشان می‌دهد که استفاده از پروبیوتیک‌ها با کاهش بروز VAP همراه است. با این حال، کیفیت شواهد پائین است و کنار گذاشتن یک مطالعه که تعریف محکمی را از VAP ارائه نکرد، عدم قطعیت را در این یافته افزایش داد. شواهد موجود در مورد کاهش مرگ‌ومیر در ICU یا در بیمارستان با استفاده از پروبیوتیک، روشن و واضح نیست. سه کارآزمایی گزارش‌شده در مورد بروز اسهال و نتایج ادغام شده، نشان‌دهنده هیچ شواهد بارزی از وجود تفاوت نیست. نتایج این متاآنالیز، شواهد کافی را برای نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف پروبیوتیک‌ها در پیشگیری از بروز VAP در بیماران ICU ارائه نمی‌دهد.
بروز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (ventilator-associated pneumonia; VAP) در بخش‌های مراقبت‌های ویژه (ICU) شایع است. برخی شواهد نشان می‌دهد که پروبیوتیک‌ها (probiotics) ممکن است بروز VAP را کاهش دهند. چندین مطالعه منتشرشده دیگر نشان داده‌اند که مصرف پروبیوتیک‌ها در پیشگیری از بروز VAP در ICU، بی‌خطر و موثر هستند. هدف ما خلاصه کردن نتایج تمام داده‌های موجود به‌طور سیستماتیک برای ایجاد بهترین شواهد به منظور پیشگیری از بروز VAP بود.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف پروبیوتیک‌ها برای پیشگیری از بروز VAP.
ما CENTRAL (2014، شماره 8)، MEDLINE (1948 تا هفته 1 سپتامبر 2014) و EMBASE (2010 تا سپتامبر 2014) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) که پروبیوتیک‌ها را با دارونما (placebo) یا کنترل دیگر (به استثنای RCTهایی که در هر دو گروه از پروبیوتیک‌ها استفاده کردند) برای پیشگیری از بروز VAP مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌ها پرداختند.
هشت RCT را با 1083 شرکت‌کننده وارد کردیم. همه مطالعات نوعی از پروبیوتیک ( لاکتوباسیلوس کازئی رامنوسوس (Lactobacillus casei rhamnosus) ؛ لاکتوباسیلوس پلانتاروم (Lactobacillus plantarum) ؛ سینبیوتیک 2000FORTE؛ ارگیفیلوس (Ergyphilus)؛ ترکیبی از بیفیدوباکتریوم لانگوم (Bifidobacterium longum) + لاکتوباسیلوس بولگاریکوس (Lactobacillus bulgaricus) + استرپتوکوکوس ترموفیلوس (Streptococcus thermophilus) ) را در مقابل یک گروه کنترل (دارونما، گلوتامین (glutamine)؛ fermentable fibre؛ پپتید (peptide)؛ کلرهگزیدین (chlorhexidine)) مقایسه کردند. آنالیز تمام RCTها نشان داد که استفاده از پروبیوتیک‌ها بروز VAP را کاهش دادند (نسبت شانس (OR): 0.70؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 0.95، شواهد با کیفیت پائین). با این حال، نتایج جمع‌آوری شده برای مرگ‌ومیر در ICU (OR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.22 شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مرگ‌ومیر در بیمارستان (OR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.14، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بروز اسهال (OR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.09، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، طول مدت بستری در ICU (تفاوت میانگین (MD): 1.60-؛ 95% CI؛ 6.53- تا 3.33، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، طول دوره نیاز به تهویه مکانیکی (MD: -6.15؛ 95% CI؛ 18.77- تا 6.47، شواهد با کیفیت بسیار پائین) و استفاده از آنتی‌بیوتیک (OR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.51 تا 2.96، شواهد با کیفیت پائین) نامشخص بودند. زمانی که شرکت‌کنندگان در یک مطالعه کوچک پروبیوتیک دریافت کردند، از آنتی بیوتیک‌ها برای VAP برای مدت کوتاه‌تری (بر حسب روز) استفاده شد (MD: -3.00؛ 95% CI؛ 6.04- تا 0.04). با این حال، CI تاثیر تخمین زده شده، برای رد کردن عدم وجود تفاوت با پروبیوتیک‌ها، بسیار گسترده بود. هیچ رویدادی از بروز عفونت‌های بیمارستانی در هیچ یک از مطالعات واردشده گزارش نشد.
کیفیت کلی روش‌شناسی (methodology) مطالعات واردشده، بر اساس ارزیابی‌های «خطر سوگیری (bias)»، در سطح متوسط بود و نیمی از مطالعات واردشده با خطر «پائین» سوگیری رتبه‌بندی شدند؛ با این حال، چهار مطالعه واردشده را با خطر بالای سوگیری در یک یا چند حوزه رتبه‌بندی کردیم. محدودیت‌های مطالعه، تفاوت‌ها در پروبیوتیک‌های تجویز شده و شرکت‌کنندگان، و حجم نمونه کوچک در مطالعات واردشده، به این معنی است که قدرت تشخیص روند تاثیر کلی مداخله ممکن است محدود بوده و یافته‌های شانسی را نمی‌توان کنار گذاشت.
برای بررسی تاثیر برخی عوامل بالقوه مخدوش‌کننده در مطالعات، یک آنالیز مبتنی بر قصد درمان (intention-to-treat; ITT) را انجام دادیم، که استنتاج آنالیز مبتنی بر پروتکل (per-protocol) را تغییر نداد. با این حال، نتایج آنالیز حساسیت (sensitivity) تفاوت معنی‌داری را میان گروه‌ها برای نمونه‌های VAP نشان نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.