سوال مطالعه مروری
ما می‌خواستیم شواهدی را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد فواید و مضرات سطوح بالا و پائین فشار مثبت انتهای بازدمی (positive end-expiratory pressure; PEEP) ریه پیدا کنیم. هدف ما تمرکز بر بیماران بزرگسال مبتلا به آسیب حاد ریوی (acute lung injury; ALI) و سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) بود. این بیماران سطح اکسیژن پائینی در خون دارند و بنابراین اکسیژن‌رسانی بافتی کاهش می‌یابد.
PEEP عبارت است از فشار در ریه‌ها (فشار آلوئولار) در پایان هر تنفس (بازدم). در بیماران تحت ونتیلاسیون مکانیکی، PEEP در برابر خالی شدن غیر-فعال ریه و کلاپس کیسه‌های هوایی (آلوئول‌ها) عمل می‌کند. کلاپس کیسه‌های هوایی می‌تواند منجر به باد شدن ناقص ریه در تنفس بعدی و کاهش اکسیژن‌رسانی شود. از PEEP برای بهبود اکسیژن‌رسانی استفاده می‌شود.
پیشینه
ALI و ARDS ناشی از نشت مایع در ریه و التهاب موضعی هستند که می‌توانند باعث آسیب گسترده آلوئولار و تجمع مایع در ریه‌ها شوند. تجمع مایع در عکس ساده قفسه سینه قابل مشاهده است. آسیب آلوئولار منجر به ایجاد اسکار بعدی (فیبروز) می‌شود. علل شایع آن عبارتند از عفونت پنومونی و عفونت کلی (سیستمیک)، مانند سپسیس.
بیماران مبتلا به ALI و ARDS تحت ونتیلاسیون مکانیکی (رساندن فشار مثبت به ریه‌ها، معمولا از طریق لوله تنفسی) قرار می‌گیرند. ونتیلاسیون مکانیکی روشی برای حمایت مصنوعی از تنفس است که از طریق یک سیستم مکانیکی خارجی هوا را وارد مجرای تنفسی بیمار می‌کند. استفاده از PEEP یکی از راهکارهای محافظت از ریه است که با هدف بهبود اکسیژناسیون بیماران و بقای آنها انجام می‌شود.
فواید و خطرات PEEP نامشخص هستند، زیرا می‌تواند خطر آسیب ریه را به نام باروتروما (barotrauma) افزایش دهد. این امر زمانی رخ می‌دهد که هوا به فضای بین ریه و دیواره قفسه سینه نشت می‌کند (پنوموتوراکس (pneumothorax)). این هوا به بیرون ریه فشار وارد کرده و باعث کلاپس آن می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا می 2020 به‌روز است. این مرور هیچ منبع حمایت مالی ندارد. ما 10 مطالعه را با 3851 شرکت‌کننده (6 مورد از مرور قبلی و 4 مورد از جست‌وجوی به‌روز شده در منابع علمی) وارد کردیم. در هشت مطالعه (3703 شرکت‌کننده)، مقایسه‌ای بین سطوح بالا و پائین PEEP، با انتقال مقدار یکسانی از هوا به ریه‌ها و خارج کردن آن (بازدم) با هر تنفس (حجم جاری (tidal volume)) در هر گروه، صورت گرفت. دو مطالعه دیگر از حجم‌های مختلف جاری برای دو گروه استفاده کردند و به همین دلیل نتوانستند در همه نتایج مرور گنجانده شوند.
نتایج کلیدی
ما به یافته‌های زیر رسیدیم.
• سطوح بالاتر PEEP (در مقایسه با سطوح پائین‌تر) ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد بیمارانی که قبل از ترخیص از بیمارستان فوت می‌کنند، ایجاد کند (7 مطالعه، 3642 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
• اکسیژن‌رسانی به خون با سطوح بالاتر PEEP در روزهای اول، سوم (6 مطالعه، بیش از 2300 شرکت‌کننده، هر دو شواهد با قطعیت پائین)، و هفتم (5 مطالعه، 1611 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) مطالعات بهبود یافت.
• سطوح بالاتر PEEP با باروتروما همراه نبود (9 مطالعه، 3790 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
• سطوح بالای PEEP تعداد روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور را در طول دوره‌ای معادل 28 روز افزایش نداد (3 مطالعه، 1654 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
در نهایت، داده‌های موجود برای ارزیابی تاثیر PEEP بر طول مدت بستری بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه، که نیاز به دریافت ونتیلاسیون مکانیکی وجود داشت، کافی نبود.
قطعیت شواهد
بالاترین سطح قطعیت شواهد در حد متوسط بود، و برخی از پیامدها با شواهدی با قطعیت پائین حمایت شدند. بیماران در مطالعات مختلف از نظر شدت ALI یا ARDS و دیگر عوامل بالینی (ایجاد کننده ناهمگونی) متفاوت بودند. از روش‌های مختلفی برای تنظیم و تعدیل سطوح PEEP استفاده شد.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که سطوح بالای PEEP، در مقایسه با سطوح پائین آن، مورتالیتی پیش از ترخیص را از بیمارستان کاهش نمی‌دهد. شواهدی با قطعیت پائین حاکی از آن است که سطوح بالای PEEP تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر باروتروما ایجاد می‌کند. شواهدی با قطعیت پائین همچنین نشان می‌دهد که سطوح بالای PEEP باعث بهبود اکسیژن‌رسانی تا روزهای اول و سوم ونتیلاسیون مکانیکی شده، و شواهدی با قطعیت متوسط پیشنهاد می‌کند که سطوح بالای PEEP اکسیژن‌رسانی را تا روز هفتم ونتیلاسیون مکانیکی بهبود می‌بخشند. همانند مرور قبلی، ناهمگونی بالینی را - عمدتا در ویژگی‌های شرکت‌کنندگان و روش‌های تیتر کردن PEEP - پیدا کردیم که به ما اجازه نمی‌دهد در مورد استفاده از سطوح بالای PEEP در بیماران مبتلا به ALI و ARDS نتیجه‌گیری قطعی کنیم. هدف انجام مطالعات بیشتر باید تعیین روش مناسب استفاده از سطوح بالای PEEP و مزایا و معایب مربوط به سطوح بالای PEEP در جمعیت‌های مختلف بیماران مبتلا به ARDS و ALI باشد.
مورتالیتی در بیماران مبتلا به آسیب حاد ریه (acute lung injury; ALI) و سندرم دیسترس تنفسی حاد (acute respiratory distress syndrome; ARDS) همچنان بالا است. این بیماران نیازمند دریافت ونتیلاسیون مکانیکی هستند، اما با آسیب ریوی ناشی از ونتیلاتور در ارتباط بوده است. سطوح بالای فشار مثبت انتهای بازدمی (positive end-expiratory pressure; PEEP) می‌تواند این وضعیت را کاهش داده و بقای بیمار را بهبود بخشد. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که برای اولین بار در سال 2013 منتشر شد.
ارزیابی فواید و زیان‌های سطوح بالای PEEP در مقابل سطوح پائین آن در بیماران مبتلا به ALI و ARDS.
برای مرور قبلی، بانک‌های اطلاعاتی را از زمان آغاز به کار تا 2013 بررسی کردیم. در این به‌روزرسانی مرور، به جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ و Web of Science را از زمان آغاز به کار تا می 2020 پرداختیم. همچنین به دنبال کارآزمایی‌های در حال انجام بودیم (www.trialscentral.org؛ www.clinicaltrial.gov و www.controlled-trials.com)، و فهرست منابع مطالعات وارد شده را غربال کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که اثرات سطوح بالا و پائین PEEP را در شرکت‌کنندگان مبتلا به ALI و ARDS مقایسه کردند که در بخش مراقبت‌های ویژه حداقل به مدت 24 ساعت لوله‌گذاری و ونتیلاسیون مکانیکی داشتند.
دو نویسنده مستقلا خطر سوگیری (bias) کارآزمایی را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. برای یافتن مطالعات منتشر شده و منتشر نشده بیشتر با محققان تماس گرفتیم. از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده شد.
در این مرور به‌روز شده چهار مطالعه جدید (1343 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. در مجموع، 10 مطالعه (3851 شرکت‌کننده) وارد شدند. شواهدی را از خطر سوگیری (bias) در شش مطالعه به دست آوردیم، و مطالعات باقی‌مانده تمام معیارهای لازم را برای خطر پائین سوگیری داشتند. در هشت مطالعه (3703 شرکت‌کننده)، مقایسه‌ای بین سطوح بالا و پائین PEEP، با حجم جاری یکسان در هر دو گروه، انجام شد. در دو مطالعه باقی‌مانده (148 شرکت‌کننده)، حجم جاری بین گروه‌های سطوح بالا و پائین متفاوت بود.
در تجزیهوتحلیل اصلی، مورتالیتی رخ داده را پیش از ترخیص از بیمارستان فقط در آن دسته از مطالعات ارزیابی کردیم که سطوح بالا و پائین PEEP را با حجم جاری یکسان در هر دو گروه مقایسه کردند. شواهد نشان می‌دهد که سطوح بالای PEEP در مقایسه با سطوح پائین آن ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در مورتالیتی ایجاد کند (خطر نسبی (RR): 0.97؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.90 تا 1.04؛ I² = 15%؛ 7 مطالعه، 3640 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
علاوه بر این، سطوح بالای PEEP می‌توانند منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در ایجاد باروتروما شوند (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.57؛ I² = 63%؛ 9 مطالعه، 3791 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). سطوح بالای PEEP ممکن است اکسیژن‌رسانی را در بیماران تا روزهای اول و سوم ونتیلاسیون مکانیکی بهبود بخشند (روز اول: تفاوت میانگین (MD): 51.03؛ 95% CI؛ 35.86 تا 66.20؛ I² = 85%؛ 6 مطالعه، 2594 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین؛ روز سوم: MD: 50.32؛ 95% CI؛ 34.92 تا 65.72؛ I² = 83%؛ 6 مطالعه؛ 2309 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و احتمالا اکسیژن‌رسانی را تا روز هفتم بهتر خواهند کرد (MD: 28.52؛ 95% CI؛ 20.82 تا 36.21؛ I² = 0%؛ 5 مطالعه؛ 1611 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد نشان می‌دهد که سطوح بالای PEEP تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد روزهای بدون نیاز به ونتیلاتور ایجاد می‌کند (MD: 0.45؛ 95% CI؛ 2.02- تا 2.92؛ I² = 81%؛ 3 مطالعه، 1654 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). داده‌های موجود برای تجمیع شواهد مربوط به مدت زمان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (intensive care unit; ICU) کافی نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.