سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تاثیرات مصرف مکمل‌های کربوهیدرات را بر بهبودی افرادی که تحت پروسیجرهای جراحی برنامه‌ریزی شده قرار داشتند، مرور کردیم. تعداد 27 مطالعه را پیدا کردیم که این سوال را بررسی کردند.
پیشینه
مصرف مکمل‌های غذایی کربوهیدرات (حاوی قند) به بخشی از بسته مراقبتی برای افرادی تبدیل شده‌اند که تحت پروسیجرهای جراحی برنامه‌ریزی شده قرار می‌گیرند. ما خواستیم بدانیم که مصرف مکمل‌های کربوهیدرات بخشی مفید از بسته‌های مراقبتی هستند که توسط پزشکان برای ارتقای سطح بهبودی بیماران پس از پروسیجرهای جراحی برنامه‌ریزی‌شده تجویز می‌شوند یا خیر.
ویژگی‌‌های مطالعه
شواهد تا مارچ 2014 به‌روز است. تعداد 27 مطالعه را شناسایی کردیم و پیامدهای 1976 شرکت‌کننده را وارد کردیم. مطالعات، پیامدهای بیمارانی را بررسی کردند که تحت جراحی برنامه‌ریزی شده روی شکم (18)، استخوان‌ها یا مفاصل (4)، قلب (4) یا غده تیروئید (1) قرار گرفتند.
هجده مطالعه مصرف مکمل‌های کربوهیدرات را با یک نوشیدنی مشابه که حاوی کربوهیدرات نبود، مقایسه کردند؛ در شش مورد از این مطالعات، گروه دیگری از بیماران حداقل شش ساعت پیش از جراحی نه چیزی خوردند و نه نوشیدند. در نه مطالعه، مصرف مکمل‌های کربوهیدرات با ناشتا ماندن به مدت شش ساعت قبل از جراحی مقایسه شد.
پیامدهای اولیه طول مدت بستری در بیمارستان و نرخ عوارض به ترتیب توسط 19 و 14 مطالعه گزارش شدند.
نتایج کلیدی
بیمارانی که پیش از اعمال جراحی برنامه‌ریزی شده، کربوهیدرات دریافت کردند، میان 0.04 و 0.56 روز زودتر از بیمارانی که نوشیدنی دارونما دریافت کردند یا پیش از جراحی ناشتا ماندند، ترخیص شدند. مکمل‌های کربوهیدرات تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نرخ عوارض یا احساس افراد حین بستری شدن در بیمارستان در طول بهبودی پس از جراحی داشتند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد از بسیار پائین تا بالا متفاوت بود. کیفیت شواهد در حمایت از مصرف مکمل‌های کربوهیدراتی که منجر به بستری کوتاه‌تر در بیمارستان شد، بسیار پائین بود، زیرا مطالعات واردشده دارای نواقص مهمی در طراحی خود بودند، طیف بسیار گسترده‌ای از نتایج توصیف شدند و شواهد نشان داد که مطالعات هیچ تفاوتی را در طول مدت بستری در بیمارستان که ممکن است منتشر نشده باشد، نشان ندادند. هنگامی که فقط به مطالعاتی با روش انجام خوب نگاه کردیم، متوجه شدیم که مکمل‌های کربوهیدرات تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر طول مدت بستری در بیمارستان داشتند.
سطح کیفیت شواهد برای حمایت از تاثیرات مکمل‌های کربوهیدرات بر میزان عوارض پائین بود زیرا مسائل مربوط به طراحی مطالعه شناسایی شده و نتایج بین مطالعات مشابه نبودند.
درمان کربوهیدرات پیش از جراحی در مقایسه با دارونما یا ناشتا ماندن با کاهش اندکی در طول مدت بستری در بیماران بزرگسال تحت جراحی انتخابی همراه بود. مشخص شد که درمان کربوهیدرات پیش از جراحی در مقایسه با دارونما یا ناشتا، نرخ عوارض پس از جراحی را افزایش یا کاهش نداد. فقدان کورسازی کافی در بسیاری از مطالعات ممکن است به تاثیرات درمانی مشاهده شده برای این پیامدهای ذهنی، که در معرض سوگیری‌های احتمالی هستند، کمک کرده باشد.
درمان‌های کربوهیدرات پیش از جراحی به‌طور گسترده‌ای به عنوان بخشی از ارتقای بهبودی پس از جراحی (enhanced recovery after surgery; ERAS) یا پروتکل‌های جراحی سریع (fast-track surgery protocols) مورد استفاده قرار گرفته‌اند. اگرچه پروتکل‌های جراحی سریع به‌طور گسترده‌ای مورد بررسی قرار گرفته و نشان داده‌اند که با بهبود پیامدهای پس از جراحی مرتبط هستند، برخی از اجزای مجزای این پروتکل‌ها، از جمله درمان کربوهیدرات پیش از جراحی، در معرض چنین آنالیز قوی قرار نگرفته‌اند.
ارزیابی تاثیرات درمان کربوهیدرات پیش از جراحی، در مقایسه با دارونما (placebo) یا ناشتا بودن پیش از جراحی، بر بهبودی پس از جراحی و مقاومت به انسولین در بیماران بزرگسال تحت جراحی انتخابی.
بانک‌های اطلاعاتی پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) (2014، شماره 3)، MEDLINE (ژانویه 1946 تا مارچ 2014)، EMBASE (ژانویه 1947 تا مارچ 2014)، Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (ژانویه 1980 تا مارچ 2014) و Web of Science (ژانویه 1900 تا مارچ 2014) را جست‌وجو کردیم. ما محدودیت‌های زبان نگارش را در جست‌وجوی متون علمی اعمال نکردیم. فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کرده و با نویسندگان شناخته شده در این زمینه تماس گرفتیم تا داده‌های منتشرنشده را شناسایی کنیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را از درمان کربوهیدرات پیش از جراحی در مقایسه با دارونما یا ناشتا ماندن مرسوم پیش از جراحی در شرکت‌کنندگان بزرگسال که تحت جراحی انتخابی قرار داشتند، وارد کردیم. گروه‌های درمان می‌بایست حداقل 45 گرم کربوهیدرات را ظرف چهار ساعت پیش از شروع جراحی یا شروع بیهوشی دریافت می‌کردند.
داده‌ها توسط حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم خلاصه شدند، که اختلاف نظرات با اجماع برطرف شد. داده‌ها خلاصه و بررسی شده و برای آنالیز وارد RevMan 5.2 شدند. ارزیابی کیفیت توسط دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم بر اساس پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) انجام شد. هنگامی که داده‌های موجود برای ارزیابی کیفیت یا آنالیز داده‌ها کافی نبودند، با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفته شد تا اطلاعات مورد نیاز به دست آیند. داده‌های کارآزمایی را در مورد نرخ عوارض و پنومونیت ناشی از آسپیراسیون (aspiration pneumonitis) جمع‌آوری کردیم.
تعداد 27 کارآزمایی را شامل 1976 شرکت‌کننده وارد کردیم. کارآزمایی‌ها در اروپا، چین، برزیل، کانادا و نیوزلند انجام شده و شامل بیمارانی بودند که تحت جراحی انتخابی شکم (18)، جراحی ارتوپدی (4)، جراحی قلب (4) و تیروئیدکتومی (1) قرار گرفتند. دوازده مطالعه محدود به شرکت‌کنندگان با درجه I-II یا I-III از انجمن بیهوشی آمریکا (American Society of Anaesthesiologists) بودند.
در مجموع 17 کارآزمایی شامل حداقل یک دامنه بودند که در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند، و فقط دو مطالعه در معرض خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها ارزیابی شدند. بزرگترین نگرانی، خطر سوگیری مرتبط با کورسازی (blinding) ناکافی بود، زیرا اکثر پیامدهای ارزیابی‌شده توسط این مرور، ذهنی بودند. فقط شش کارآزمایی به دلیل کورسازی در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت شدند.
در 19 کارآزمایی شامل 1351 شرکت‌کننده، درمان کربوهیدرات پیش از جراحی در مقایسه با دارونما یا ناشتا ماندن، با کوتاه‌تر شدن طول مدت بستری در بیمارستان (تا 0.30 روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.56 تا 0.04؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) همراه بود. هنگامی که درمان کربوهیدرات پیش از جراحی با دارونما مقایسه شد، هیچ تاثیر معنی‌داری بر طول مدت بستری مشاهده نشد (14 کارآزمایی شامل 867 شرکت‌کننده؛ تفاوت میانگین (MD): 0.13- روز؛ 95% CI؛ 0.38- تا 0.12). بر اساس نتایج دو کارآزمایی شامل 86 شرکت‌کننده، درمان کربوهیدرات پیش از جراحی در مقایسه با دارونما یا ناشتا ماندن نیز با کاهش زمان سپری شده تا دفع گاز شکم (تا 0.39 روز؛ 95% CI؛ 0.70 تا 0.07)، همچنین افزایش حساسیت به انسولین محیطی پس از جراحی (سه کارآزمایی شامل 41 شرکت‌کننده؛ میانگین افزایش در نرخ اینفیوژن گلوکز با استفاده از گیره هیپرانسولینمی یوگلیسمی معادل 0.76 میلی‌گرم/کیلوگرم/دقیقه؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.29؛ شواهد با کیفیت بالا) همراه بود.
همانطور که توسط 14 کارآزمایی شامل 913 شرکت‌کننده گزارش شد، درمان کربوهیدرات پیش از جراحی در مقایسه با دارونما یا ناشتا ماندن با افزایش یا کاهش خطر عوارض پس از جراحی مرتبط نبود (خطر نسبی (RR) عوارض: 0.98؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.11؛ شواهد با کیفیت پائین). بدون توجه به تخصیص گروه درمانی، بروز پنومونیت ناشی از آسپیراسیون در هیچ بیماری گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.