سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر داروهایی را مرور کردیم که هدفشان پیشگیری از کاهش پروتئین یا آلبومین (پروتئین ساخته شده در کبد) در ادرار افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease) است.
پیشینه
بیماری سلول داسی‌شکل گروهی از بیماری‌های ارثی است که اغلب منجر به آسیب کلیه می‌شود. سطوح بالای پروتئین یا آلبومین در ادرار یک پیش‌بینی کننده قوی برای نارسایی کلیه در آینده است. مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin-converting enzyme; ACE) اغلب برای کاهش سطح پروتئین یا آلبومین در ادرار و محافظت از کلیه‌ها در برابر آسیب تجویز می‌شوند. با این حال، اطلاع چندانی نداریم که این داروها در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل تا چه اندازه موثر و بی‌خطر هستند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا این زمان به‌روز است: 22 آگوست 2021.
ویژگی‌های مطالعه
در این مرور، فقط یک مطالعه (با 22 بزرگسال مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل) را وارد و آنالیز کردیم. شرکت‌کنندگان سطوح بالایی را از پروتئین (پروتئینوری (proteinuria)) یا آلبومین (میکروآلبومینوری (microalbuminuria)) در ادرار خود داشته و به‌طور تصادفی انتخاب شدند تا به مدت شش ماه با کاپتوپریل (captopril) (یک مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین) یا دارونما (placebo) (داروی ساختگی بدون داروی فعال) تحت درمان قرار گیرند.
نتایج کلیدی
نتایج حاصل از این مطالعه کوچک و با کیفیت بسیار پائین، قانع کننده نبودند. به دلیل وجود حداقل یک خطر سوگیری (bias) نامشخص یا بالا در تقریبا همه زمینه‌هایی که ارزیابی کردیم، و هم‌چنین عدم-دقت (نتایج نشان‌دهنده طیف وسیعی از تاثیرات احتمالی بود) و غیر-مستقیم بودن (مطالعه انجام شده شامل کودکان نبود و فقط تعداد کمی را از بزرگسالان با فشار خون طبیعی و میکروآلبومینوری وارد کرد)، سطح قضاوت‌های خود را در مورد قطعیت شواهد کاهش دادیم. این مطالعه نشان نداد که مهارکننده‌های ACE می‌توانند سطح پروتئین یا آلبومین را در ادرار کاهش دهند. سطوح کراتینین (یک ترکیب شیمیایی باقی‌مانده از فرآیندهای تولید انرژی در عضلات؛ سطح بالای آن می‌تواند نشان دهنده نارسایی کلیه باشد) و پتاسیم در خون در طول مطالعه ثابت گزارش شد. هیچ عارضه جانبی جدی مشاهده نشد، اگرچه پتانسیل ایجاد فشار خون پائین باید برجسته‌تر شود. انجام مطالعات طولانی-مدت بیشتری شامل مراکز متعدد و تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان مورد نیاز است.
قطعیت شواهد
قطعیت کلی شواهد در سطح بسیار پائین بود، زیرا فکر می‌کردیم که خطر سوگیری در همه حوزه‌ها بالا یا نامشخص بود و این ممکن است به سوگیری نتایج کمک کند (برای مثال تصادفی‌سازی، روشی که در آن تخصیص‌های درمانی پنهان شده باشد، اینکه همه شرکت‌کنندگان به کار گرفته شده آنالیز شدند یا خیر، اینکه همه پیامدهای برنامه‌ریزی شده گزارش شدند یا خیر، و هم‌چنین کورسازی شرکت‌کنندگان، پرسنل پژوهشی و ارزیابی پیامد). ما هم‌چنین اشاره کردیم که این مطالعه شامل کودکان نمی‌شود، و این امر، شواهد مربوط به استفاده از این درمان را در کودکان محدود می‌کند. محاسبات آماری ما در مورد این تاثیر، درجه بالایی را از عدم-دقت نشان داد. ممکن است گزارش‌دهی انتخابی در مورد سطوح سدیم وجود داشته باشد، اما دیگر سطوح الکترولیت نیز گزارش شدند. با این وجود، مقدار داده‌ها با توضیحات دقیق، فقط امکان آنالیز محدودی را در این مرور فراهم کرد.
در کل، قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم. مطالعه وارد شده نتایج خود را به‌طور انتخابی گزارش کرد و توانایی تشخیص تفاوت گروه، در صورت وجود، را نداشت، و در غیر این صورت اطلاعات کافی را برای قضاوت در مورد وجود سوگیری ذاتی در مطالعه ارائه نکرد. غیر-مستقیم بودن (در رابطه با محدودیت سنی و نوع جمعیت وارد شده) و عدم-دقت (فواصل اطمینان گسترده در حواشی تخمین اثرگذاری) مشاهده شد. انجام مطالعات طولانی-مدت بیشتری شامل مراکز متعدد و گروه‌های کوهورت بزرگ‌تر با استفاده از طراحی تصادفی‌سازی و کنترل شده، به ویژه میان گروه سنی کودکان، ضروری است. ارائه گزارش تفصیلی از هر یک از معیارهای پیامد ضروری است تا امکان تفسیر واضح در یک مرور سیستماتیک فراهم شود. یکی از مشکلاتی که این مرور با آن مواجه شد، نبود گزارشی از داده‌های دقیق در مطالعه وارد شده بود.
در کل، قطعیت این شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
بیماری سلول داسی‌شکل (sickle cell disease) گروهی از اختلالات است که با تغییر شکل گلبول‌های قرمز تشخیص داده می‌شود. آسیب کلیوی یک عارضه مکرر در بیماری سلول داسی‌شکل است که نتیجه کم‌خونی طولانی-مدت و اختلال در گردش خون از طریق مویرگ‌های مدولاری کلیه است. با توجه به بهبود امید به زندگی در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل، افزایش قابل توجهی در بروز عوارض کلیوی وجود داشته است. میکروآلبومینوری (microalbuminuria) و پروتئینوری (proteinuria) پیش‌بینی کننده قوی برای نارسایی کلیوی بعدی هستند. در طول سالیان متمادی تجربیات و شواهد گسترده‌ای پیرامون تجویز مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (angiotensin-converting enzyme; ACE) در موقعیت‌های بالینی مختلف برای بیمارانی وجود دارد که مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل نیستند، اما تاثیر آنها در افراد مبتلا به این بیماری ناشناخته است. استفاده از مهارکننده‌های ACE در مدیریت بالینی نفروپاتی داسی‌شکل شایع است که دلیل آن به خاصیت محافظتی مجدد آن بازمی‌گردد؛ با این حال، اطلاعات کمی در مورد اثربخشی و بی‌خطری (safety) آنها در این شرایط وجود دارد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2013 و 2015 منتشر شد.
تعیین اثربخشی تجویز مهارکننده ACE در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل به منظور کاهش فشار داخل گلومرولی، میکروآلبومینوری و پروتئینوری و ارزیابی بی‌خطری مصرف مهارکننده‌های ACE از نظر عوارض جانبی آنها.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های هموگلوبینوپاتی را در گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین جست‌وجو کردیم که شامل منابع شناسایی شده از جست‌وجو در بانک اطلاعاتی جامع الکترونیکی و جست‌وجوهای دستی در ژورنال‌های مرتبط و کتابچه چکیده‌هایی از خلاصه مقالات کنفرانس‌ها می‌شد. تاریخ آخرین جست‌وجو: 18 اکتبر 2021.
هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو: 22 آگوست 2021.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را در مورد تجویز مهارکننده‌های ACE که به منظور کاهش میکروآلبومینوری و پروتئینوری در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل، در مقایسه با دارونما (placebo) یا رژیم درمانی استاندارد، طراحی شدند.
به منظور انتخاب مطالعات برای ورود به این مرور، سه نویسنده به‌طور جداگانه معیارهای ورود را اعمال کردند. دو نویسنده به ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات و استخراج داده‌ها پرداختند و نویسنده سوم این ارزیابی‌ها را تایید کرد.
هفت مطالعه از طریق این جست‌وجوها شناسایی شدند. شش مطالعه حذف شدند. مطالعه وارد شده، 22 شرکت‌کننده (7 مرد و 15 زن) مبتلا به پروتئینوری یا میکروآلبومینوری را همراه با بیماری سلول داسی‌شکل تصادفی‌سازی کرده و آنها را به مدت شش ماه (میانه (median) طول دوره پیگیری: سه ماه) با کاپتوپریل (captopril) یا دارونما تحت درمان قرار داد. به‌طور کلی، قطعیت شواهد ارائه شده در این مرور در سطح بسیار پائین بود، زیرا اکثر حوزه‌های خطر سوگیری دارای خطر نامشخص یا با خطر بالا قضاوت شدند. به همین دلیل، مطمئن نیستیم که کاپتوپریل تفاوتی را در میزان کل دفع آلبومین ادراری (در شش ماه) در مقایسه با گروه دارونما ایجاد می‌کند، اگرچه تفاوت میانگین (MD) معادل 49.00- (95% فاصله اطمینان (CI): 124.10- تا 26.10) یا در امتیاز تغییر مطلق بود، اگرچه تفاوت میانگین (MD) معادل 63.00- (95% CI؛ 93.78- تا 32.22-) گزارش شد. در شش ماه، میزان دفع آلبومین در گروه کاپتوپریل با میانگین (انحراف معیار (standard deviation; SD)) معادل 45 میلی‌گرم/روز (23) و در گروه دارونما به میزان 18 میلی‌گرم/روز (45) کاهش یافت. سطح کراتینین و پتاسیم سرم در طول مطالعه ثابت گزارش شد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). پتانسیل القای هیپوتانسیون باید برجسته شود؛ این مطالعه کاهش 8 میلی‌متر جیوه را در فشار سیستولیک و 5 میلی‌متر جیوه را در فشار خون دیاستولیک و میانگین فشار خون را گزارش کرد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.