سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تکنیک‌های جدید جایابی را در برابر استاندارد طلایی (با هدایت سیم) برای برداشتن توده‌های غیر-قابل لمس پستان از طریق جراحی مرور کردیم.
پیشینه
غربالگری سرطان پستان تغییری را به سمت تشخیص زودهنگام توده‌های غیر-قابل لمس پستان (یعنی توده‌هایی که با لمس توسط پزشک نمی‌توان احساس کرد) ایجاد کرده است. برداشتن توده‌های غیر-قابل لمس با جراحی می‌تواند چالش-برانگیز باشد، زیرا شامل جایابی و برداشتن کل توده و در عین حال برداشتن کمترین مقدار بافت سالم ممکن و حفظ ظاهر مطلوب پستان است. روش متداول مورد استفاده در هدایت جراحی برای برداشتن توده‌های غیر-قابل لمس پستان، جایابی با هدایت سیم (wire-guided localization; WGL، وارد کردن سیم به مرکز توده) است. ما می‌خواستیم بررسی کنیم که WGL بهتر از دیگر جایگزین‌های جدیدتر است یا بدتر.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 30 مارچ 2015 به‌روز است. یازده کارآزمایی معیارهای ورود این مرور کاکرین را برآورده کردند، اما فقط هشت مورد را در آنالیز گنجاندیم. شش مطالعه WGL را با جایابی ضایعه پنهان تحت هدایت رادیویی (ROLL؛ از یک ردیاب رادیواکتیو تزریق شده به توده استفاده می‌کند) و دو مطالعه WGL را با جایابی دانه رادیواکتیو (RSL؛ شامل کاشت دانه ید در مرکز تومور) مقایسه کردند. در مجموع 1273 شرکت‌کننده را با توده‌های غیر-قابل لمس پستان (627 شرکت‌کننده (WGL)، 443 شرکت‌کننده (ROLL)، 203 شرکت‌کننده (RSL)) وارد کردیم. تنوع قابل توجهی در تومورهای شرکت‌کنندگان در مطالعات وجود داشت. مطالعات وارد شده در این مرور، پیامدهای طولانی-مدت را گزارش نکردند.
نتایج کلیدی
افرادی که تحت درمان با WGL و ROLL قرار گرفتند، نتایج مشابهی را در جایابی موفقیت‌آمیز توده و برداشتن توده طبق برنامه نشان داده، و همچنین نرخ عوارض پس از جراحی مشابه داشتند. ROLL در مقایسه با WGL منجر به موارد کمی کمتر از حاشیه‌های مثبت تومور (یعنی، زمانی که تومور برداشته می‌شود، برخی از بافت‌های اطراف برداشته شده و سلول‌های سرطانی به سمت حاشیه‌ها گسترش می‌یابند) شده، و ROLL نیز نسبت به WGL نرخ کمتری در نیاز به مداخله مجدد (یعنی احتمال کمتر برای نیاز به جراحی بیشتر) داشت، اما هیچکدام از این تفاوت‌ها از نظر آماری معنی‌دار نبودند.
WGL برتر از RSL در جایابی موفقیت‌آمیز توده بود، اما هر دو تکنیک به یک اندازه در خارج کردن موفقیت‌آمیز توده موثر به نظر می‌رسیدند. به‌طور مشابه، RSL در مقایسه با WGL حاشیه‌های تومور مثبت کمتری را ارائه کرد (اگرچه از نظر آماری معنی‌دار نبود). با این حال، فقط یک مطالعه در مورد نرخ نیاز به مداخله مجدد به ارائه گزارش پرداخت که در آن نرخ‌ها برای RSL و WGL قابل مقایسه بودند.
هنگام استفاده از این تکنیک‌های مختلف، مطالعات، اطلاعات مربوط به زمان عمل، مدت بستری در بیمارستان، عود، ظاهر پستان، و ترجیح شرکت‌کنندگان را یا گزارش نکرده یا به‌طور متناقضی گزارش کردند.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد خوب بود. هیچ شواهد روشنی برای حمایت از یک روش تحت هدایت برای برداشتن ضایعه غیر-قابل لمس پستان از طریق جراحی نسبت به روش دیگر وجود نداشت. نتایج این مرور کاکرین از ادامه استفاده از WGL به عنوان یک تکنیک بی‌خطر و آزمایش شده پشتیبانی می‌کند. ROLL و RSL می‌توانند به عنوان جایگزینی قابل مقایسه برای WGL به شرکت‌کنندگان ارائه شوند. این مرور کاکرین نیاز به انجام کارآزمایی‌هایی را با قدرت بیشتر (یعنی کارآزمایی‌هایی به اندازه کافی بزرگ برای تشخیص تفاوت‌های موجود بین مداخلات) به منظور ارزیابی بهترین تکنیک‌های جایابی برجسته می‌کند.
به دلیل فقدان کارآزمایی‌ها در تکنیک‌های جایابی خاص، فقط توانستیم در مورد ROLL و RSL در مقابل WGL نتیجه‌گیری کنیم. هیچ شواهد روشنی برای حمایت از یک روش هدایت شده در برداشتن ضایعه غیر-قابل لمس پستان از طریق جراحی نسبت به دیگری وجود ندارد. نتایج حاصل از این مرور کاکرین از ادامه استفاده از WGL به عنوان یک تکنیک بی‌خطر و آزمایش شده پشتیبانی می‌کند که در موارد منتخب هنگام مواجهه با میکروکلسیفیکاسیون گسترده، انعطاف‌پذیری را ممکن می‌سازد. روش‌های ROLL و RSL می‌توانند به عنوان جایگزینی قابل مقایسه برای WGL به بیماران ارائه شوند زیرا به همان اندازه قابل اعتماد هستند. تکنیک‌های دیگری مانند IOUS؛ RCML، و CAL در شرایط آکادمیک مورد توجه هستند، اما توصیه برای استفاده معمول در محیط بالینی و پیامدهای اونکولوژیکی نیاز به اعتبارسنجی بیشتری دارد. نتایج این مرور کاکرین همچنین بر نیاز به انجام RCTهای قدرتمندتر به منظور ارزیابی بهترین تکنیک بر اساس معیارهای جامع توصیف شده، با رویکردی سازگارتر و استانداردتر در ارائه گزارش پیرامون پیامد، تاکید دارد.
سرطان پستان شایع‌ترین نوع سرطان و دومین عامل مرگ‌ومیر میان زنان در اروپا به شمار می‌رود. از میان پنج سرطان تهاجمی به ازای هر 1000 زن شناسایی شده در غربالگری، 2.7 مورد < 15 میلی‌متر قطر داشتند؛ و بقیه گزارش کردند که بیش از یک-سوم ضایعات خارج شده پستان از نظر بالینی مخفی بودند. چالش اصلی این است که برای رسیدن به پیامد مطلوب درمانی، ضایعات کوچک غیر-قابل لمس حین انجام جراحی به دقت جایابی شوند. یک هدف مهم ثانویه برداشتن کمترین مقدار ممکن از بافت غده‌ای سالم برای زیبایی بهینه است. در حال حاضر گسترده‌ترین رویکرد پذیرفته شده (80% در یک بررسی) در جراحی هدایت شده حفظ پستان به منظور برداشتن ضایعات غیر-قابل لمس پستان، جایابی هدایت شده با سیم (wire-guided localization; WGL) است. با تغییر شرایط بالینی به سمت ضایعات اولیه غیر-قابل لمس پستان که از طریق غربالگری تشخیص داده شدند، بررسی کردیم که استاندارد فعلی در کمک به اکسیزیون جراحی این ضایعات، WGL، بهترین پیامد درمانی را برای زنان مبتلا به سرطان پستان به همراه دارد یا خیر.
ارزیابی پیامدهای درمانی هر نوع جدیدی از مداخله جراحی هدایت شده برای برداشتن ضایعات غیر-قابل لمس پستان در برابر جایابی با هدایت سیم، که استاندارد طلایی فعلی است.
پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین (CBCG)؛ MEDLINE (از طریق PubMed)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)، و پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) را از زمان آغاز به کار تا 30 مارچ 2015 جست‌وجو کردیم. همچنین خلاصه مقالات کنفرانس‌های اخیر را به صورت دستی جست‌وجو کرده و از کارشناسان در این زمینه اطلاعاتی را دریافت کردیم.
دو نویسنده مرور، BC و RJ، به‌طور جداگانه غربالگری را بر اساس عنوان و چکیده مطالعاتی که از طریق راهبرد جست‌وجو شناسایی کردیم، انجام دادند؛ زمانی که این مورد قطعی نبود، مقاله متن کامل را برای گنجاندن بررسی کردند. آن‌ها هرگونه اختلاف‌نظر را در مورد واجد شرایط بودن یک مطالعه با بحث با نویسنده سوم مرور، RA، حل‌وفصل کردند.
سه نویسنده مرور، BC؛ JW؛ و RJ، مستقلا داده‌ها را با استفاده از فرم استاندارد شده استخراج کردند. همه آنالیزها را با استفاده از Review Manager (RevMan) یا بسته R meta، و مطابق با کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات انجام دادیم. نتایج را از طریق یک ارزیابی گرافیکی با استفاده از نمودار انباشت (forest plot) که تخمین‌های مطالعه را نشان می‌دهد، گزارش کردیم. زیر-گروه‌های بیشتر و آنالیزهای حساسیت را در نظر گرفتیم و به بحث پرداختیم.
تعداد 11 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شناسایی کردیم که معیارهای ورود را به این مرور کاکرین داشته و هشت کارآزمایی در متاآنالیزها وارد شدند. شش RCT جایابی ضایعات مخفی را تحت هدایت رادیویی (radioguided occult lesion localization; ROLL) در مقابل WGL، و دو RCT جایابی دانه ید رادیواکتیو (125I) (radioactive iodine seed localization; RSL) را در مقابل WGL مقایسه کردند. از سه کارآزمایی باقی‌مانده، یک RCT تکنیک‌های انجمادی (cryo-assisted lumpectomy; CAL) را با WGL، یک کارآزمایی لامپکتومی هدایت شده با اولتراسوند را حین جراحی (intraoperative ultrasound-guided lumpectomy; IOUS) با WGL، و دیگری تکنیک ROLL اصلاح شده را در ترکیب با رنگ متیلن (RCML) در مقابل WGL مقایسه کردند. از میان کارآزمایی‌هایی که در متاآنالیز وارد کردیم، در مجموع 1273 شرکت‌کننده با ضایعات غیر-قابل لمس پستان (627 شرکت‌کننده (WGL)، 443 شرکت‌کننده (ROLL)؛ و 203 شرکت‌کننده (RSL)) حضور داشتند. جمعیت شرکت‌کننده بین کارآزمایی‌های وارد شده، که شامل شرکت‌کنندگانی با ضایعات خوش‌خیم و بدخیم غیر-قابل لمس بودند، به‌طور قابل‌توجهی متفاوت بوده، و در تعریف حاشیه‌های واضح فرق داشتند. کارآزمایی‌های وارد شده هیچ پیامد طولانی-مدتی را گزارش نکردند.
به‌طور کلی، پیامدهای WGL؛ ROLL و RSL قابل مقایسه بودند.
ROLL در مقابل WGL نتایج مطلوبی را در جایابی موفقیت‌آمیز (خطر نسبی (RR): 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.16 تا 2.28؛ 869 شرکت‌کننده؛ شش کارآزمایی)، حاشیه مثبت اکسیزیون (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.29؛ 517 شرکت‌کننده؛ پنج کارآزمایی)، و نرخ نیاز به جراحی مجدد (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.23؛ 583 شرکت‌کننده، چهار کارآزمایی) نشان داد، اما هیچ کدام از نظر آماری معنی‌دار نبودند. WGL به‌طور قابل توجهی برتر از RSL در جایابی موفقیت‌آمیز ضایعات غیر-قابل لمس بود (RR: 3.85؛ 95% CI؛ 1.21 تا 12.19؛ 402 شرکت‌کننده؛ دو کارآزمایی). با این حال، برای اکسیزیون موفقیت‌آمیز، ROLL و RSL پیامدهای قابل مقایسه‌ای در مقابل WGL دارند (ROLL در مقابل WGL: RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.01؛ 871 شرکت‌کننده؛ شش کارآزمایی؛ RSL در مقابل WGL: RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.01؛ 402 شرکت‌کننده؛ دو کارآزمایی). این یافته‌ها از این نظر مشابه بودند که RSL نتایج مطلوبی را نسبت به WGL در حاشیه‌های مثبت تومور (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.06؛ 366 شرکت‌کننده؛ دو کارآزمایی)، و نرخ نیاز به جراحی مجدد (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.32؛ 305 شرکت‌کننده؛ یک کارآزمایی) نشان داد اما هیچکدام به معنی‌داری آماری نرسیدند. در مقابل، WGL عوارض پس از جراحی کمتری نسبت به ROLL (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.98؛ 642 شرکت‌کننده، چهار کارآزمایی) و RSL (RR: 1.51؛ 95% CI؛ 0.75 تا 3.03؛ 305 شرکت‌کننده، یک کارآزمایی) داشت، اگرچه این مورد هم از نظر آماری معنی‌دار نبود.
کیفیت کلی شواهد خوب بود. خطر سوگیری (bias) اصلی میان مطالعات وارد شده، ترکیبی بود از مجموعه داده‌های ناقص، گزارش‌دهی انتخابی، و پنهان‌سازی تخصیص. اندیکاسیون ترکیبی از اهداف تشخیصی در مقابل اهداف درمانی هنگام انجام WGL؛ ROLL، یا RSL، مانع از تفسیر و قابلیت کاربرد نتایج این متاآنالیز شد، که سطح بالایی را از پاتولوژی مختلط در کارآزمایی‌های متعدد نشان داد. محدودیت‌های دیگر شامل مطالعات ضعیف، نبود داده‌ها در قالب استاندارد برای متاآنالیز، فقدان داده‌های کامل میان کارآزمایی‌ها، و عدم-وجود داده‌های طولانی-مدت هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.