سوال مطالعه مروری
این مرور نسخه به‌روز شده از مروری است که در سال 2011 و با هدف بررسی تاثیر مداخلات تردمیل روی کودکان زیر شش ساله‌ای که در معرض خطر تاخیر در انجام مهارت‌های حرکتی (motor skills) قرار داشتند، به اجرا درآمده بود.
پیشینه
کمک به کودکان دچار تاخیرهای حرکتی (motor delays) برای راه رفتن معمولا هدف مداخله درمانی است. برخی منابع علمی پیشنهاد می‌کنند که آموزش با تردمیل (treadmill training) از طریق پشتیبانی برای تدارک دوره‌های زمانی کافی برای تسهیل یادگیری حرکتی، می‌تواند فرصتی را برای کودکان فراهم نماید تا راه بروند. این مرور شواهد موجود را درباره مداخلات تردمیل در کودکان کم‌سن مبتلا به اختلال رشد عصبی‌حرکتی (neuromotor impairment) بررسی کرد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا می 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما هفت مطالعه انجام شده را درباره مداخله تردمیل روی 175 کودک مبتلا به سندروم داون (Down syndrome)، فلج مغزی (cerebral palsy)، تاخیر رشدی عمومی (general developmental delay) یا کودکان در معرض خطر تاخیر عصبی‌حرکتی را وارد مرور کردیم. مطالعات از پروتکل‌های تردمیل در خانه (home-based) یا کلینیک (clinic-based) استفاده کرده بودند که در آنها طول دوره درمان از شش هفته تا چندین ماه، یا تا زمانی که کودکان توانایی راه رفتن را به‌صورت مستقل به دست آورند، متغیر بود.
آموزش با تردمیل در برابر عدم آموزش با تردمیل در پنج مطالعه شامل 117 کودک در معرض یکی از خطر‌های نامبرده در بالا، مقایسه شده بود. آموزش با تردمیل با اورتوز (orthotics) یا بدون اورتوز (بریس (braces)) در مورد 22 کودک مبتلا به سندروم داون به اجرا درآمده بود. آموزش با تردمیل با شدت بالا در برابر شدت کم در 36 کودک مبتلا به سندروم داون مقایسه شده بود.
نتایج کلیدی
آموزش با تردمیل در مقایسه با عدم مداخله تردمیل در راه رفتن سهل‌تر به 30 کودک مبتلا به سندروم داون کمک کرد، اما در کمک به 28 نوزاد در معرض خطر تاخیر رشدی با درجه متوسط، اثربخش نبود.
در مجموع، مداخله تردمیل کارکرد حرکتی درشت یا مهارت‌های حرکتی درشت را مرتبط با ایستادن بهبود نداد. یک مطالعه که به مقایسه مداخله تردمیل با اورتوز با مداخله تردمیل بدون اورتوز روی 17 کودک مبتلا به سندروم داون پرداخته بود، پیشنهاد کرد که افزودن اورتوز ممکن است جلوی پیشرفت حرکتی درشت را بگیرد. با وجود این، 20 کودک امبولاتوری (ambulatory) دچار تاخیر رشدی که در آموزش با تردمیل در دوره پیش از ورود به مدرسه شرکت کرده بودند، مهارت‌های راه رفتن‌شان را بهبود دادند. دوازده کودک مبتلا به فلج مغزی که آموزش تردمیل فشرده (intensive treadmill training) دریافت کرده بودند، در مقایسه با کودکانی که تحت آموزش با تردمیل قرار نداشتند، با سرعت بیشتری به نقاط عطف حرکتی دست یافتند.
هیچ یک از مطالعات بروز مشکلات یا آسیب را که ناشی از آموزش با تردمیل باشد گزارش نکرده بودند.
در مجموع، حمایت برای این مداخله محدود است. تایید این مداخله توسط مطالعات بزرگ‌تر ضروری است. زمانی که اثربخشی این مداخله تایید شود، آن‌گاه مطالعه برای دستیابی به دوز بهینه مورد نیاز خواهد بود.
استفاده از آمار
تجزیهوتحلیل آماری فقط در مورد پیامدهای مشابه میان مطالعات به اجرا درآمد.
کیفیت شواهد
ارزیابی استاندارد شده برای کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین متغیر بود. کیفیت شواهد به واسطه تعداد کودکان مطالعه شده، نقص در داده‌ها، و تخصیص تصادفی بین گروه‌ها تعیین شد.
این نسخه به‌روز شده از مرور سال 2011 شواهد بیشتری را درباره اثربخشی مداخله تردمیل برای گروه‌های خاصی از کودکان شش ساله و کمتر فراهم می‌کند، اما قدرت یافتن نتایج معنی‌دار همواره محدود باقی می‌ماند. یافته‌های کنونی نشان می‌دهد که مداخله تردمیل ممکن است فرآیند بهبود راه رفتن مستقل را در کودکان مبتلا به سندروم داون سرعت بخشیده و ممکن است کسب مهارت‌های حرکتی را در کودکان مبتلا به فلج مغزی و تاخیر رشدی عمومی سرعت ببخشد. بهتر است پژوهش‌های آتی در وهله اول این یافته‌ها را با استفاده از مطالعات با طرح‌های پژوهشی بهتر و بزرگ‌تر به ویژه برای نوزادان مبتلا به فلج مغزی و تاخیر رشدی تایید کنند. زمانی که اثربخشی این مداخله به تایید رسید، آن‌گاه بهتر است پژوهش‌ها به بررسی دوز بهینه مداخله تردمیل در این جمعیت‌ها بپردازند.
رشد و تکامل حرکتی تاخیری (delayed motor development) ممکن است در کودکان مبتلا به سندروم داون (Down syndrome)، فلج مغزی (cerebral palsy)، تاخیر رشدی عمومی (general developmental delay) یا کودکانی که به صورت نارس متولد شده‌اند (children born preterm) اتفاق بیفتد. این عارضه حس کنجکاوی کودک را در محیط محدود کرده و می‌تواند جلوی رشد و تکامل شناختی و اجتماعی-عاطفی او را بگیرد. منابع علمی پیشنهاد می‌کنند که آموزش خاص مهارت‌ها (task-specific training)، از جمله آموزش با تردمیل لوکوموتور (locomotor treadmill training)، رشد حرکتی را تسهیل می‌کند.
ارزیابی اثربخشی مداخلات بر پایه تردمیل روی رشد حرکتی کودکان مبتلا به امبولاسیون تاخیری (delayed ambulation) یا در کودکان پره‌امبولاتوری (pre-ambulatory children) (یا هر دو)، که کمتر از شش سال سن داشته و در معرض خطر تاخیر رشد عصبی‌حرکتی (neuromotor delay) قرار دارند.
در می 2017، در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و شش بانک اطلاعاتی دیگر و تعدادی از پایگاه‌های ثبت کارآزمایی به جست‌وجو پرداختیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات مرتبط و مرورهای سیستماتیک را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد مرور کردیم که به ارزیابی تاثیر مداخله تردمیل در جمعیت هدف پرداخته بودند.
چهار نویسنده به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها پرداختند. پارامترهای پیامدی بر اساس طبقه‌بندی بین‌المللی عملکرد، ناتوانی و سلامت (International Classification of Functioning, Disability and Health model) ساختاردهی شدند.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین در سال 2011 است که شامل پنج کارآزمایی بود. این نسخه به‌روز شده، هفت مطالعه انجام شده بر روی مداخله تردمیل با 175 کودک را در برمی‌گیرد: 104 کودک در گروه‌های تردمیل و 71 کودک در گروه‌های کنترل بودند. مطالعات به لحاظ جمعیت (کودکان مبتلا به سندروم داون، فلج مغزی، تاخیر رشدی یا کودکان دارای خطر نسبی برای تاخیر رشد عصبی‌حرکتی)؛ نوع مقایسه (تردمیل در برابر عدم استفاده از تردمیل؛ تردمیل با اورتوزها (orthoses) در برابر تردمیل بدون اورتوزها؛ آموزش فشرده و سخت (high-intensity training) در برابر آموزش‌های ساده)؛ طول مدت مطالعه، و پیامدهای اندازه‌گیری شده دارای تنوع بودند. به دلیل تنوع مطالعات، فقط داده‌های به دست آمده از پنج مطالعه برای متاآنالیز پنج پیامد مورد استفاده قرار گرفتند: سن شروع راه افتادن به‌صورت مستقل، کارکرد کلی موتور درشت (overall gross motor function)، کارکرد حرکتی درشت (gross motor function) مرتبط با ایستادن و راه رفتن، و سرعت راه رفتن (gait velocity). ارزیابی کیفیت شواهد بر اساس رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) از بالا تا بسیار پائین متغیر بود.
تاثیرات مداخله تردمیل روی شروع راه رفتن مستقل در مقایسه با مداخله عدم استفاده از تردمیل وابسته به جمعیت بود، اما هیچ تاثیر کلی نشان نداد (تفاوت میانگین (MD): 2.08-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.38- تا 1.22، 2 مطالعه، 58 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط): 30 کودک مبتلا به سندروم داون از آموزش با تردمیل منتفع شدند (MD: -4.00؛ 95% CI؛ 6.96- تا 1.04-)، اما 28 کودکی که در معرض خطر تاخیر رشد عصبی‌حرکتی با درجه متوسط قرار داشتند از این مداخله منتفع نشدند (MD: -0.60؛ 95% CI؛ 2.34- تا 1.14). هیچ شواهدی در خصوص شروع راه رفتن مستقل در دو مطالعه‌ای که به مقایسه مداخله تردمیل با اورتوز (orthotics) و تردمیل بدون اورتوز روی 17 کودک (MD: 0.10؛ 95% CI؛ 5.96- تا 6.16)، و مداخله تردمیل به‌صورت فشرده و سخت (high- intensity) در برابر مداخله تردمیل با شدت کم (low-intensity) روی 30 کودک مبتلا به سندروم داون (MD: -2.13؛ 95% CI؛ 4.96- تا 0.70) پرداخته بودند، به‌دست نیاوردیم.
مداخله تردمیل، کارکرد حرکتی درشت (MD: 0.88؛ 95% CI؛ 4.54- تا 6.30؛ 2 مطالعه؛ 36 کودک؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا مهارت‌های حرکتی درشت مرتبط با ایستادن (MD: 5.41؛ 95% CI؛ 1.64- تا 12.43؛ 2 مطالعه؛ 32 کودک؛ شواهد با کیفیت پائین) را بهبود نداد، و منجر به بهبود جزئی در مهارت‌های حرکتی درشت مرتبط با راه رفتن شد (MD: -4.51؛ 95% CI؛ 0.29 تا 8.73؛ 2 مطالعه؛ 32 کودک؛ شواهد با کیفیت پائین). این مداخله منجر به بهبود مهارت‌های راه رفتن در 20 کودک امبولاتوری مبتلا به تاخیر رشدی (MD: 7.60؛ 95% CI؛ 0.88 تا 14.32؛ 1 مطالعه) و مهارت‌های حرکتی درشت مورد نظر در 12 کودک مبتلا به فلج مغزی (MD: 8.00؛ 95% CI؛ 3.18 تا 12.82) شد. یک مطالعه که به مقایسه مداخله تردمیل با اورتوز و مداخله تردمیل بدون اورتوز در 17 کودک مبتلا به سندروم داون پرداخته بود، پیشنهاد می‌کند که افزودن اورتوز ممکن است جلوی پیشرفت حرکتی درشت را بگیرد (MD: -8.40؛ 95% CI؛ 14.55- تا 2.25-).
در مجموع، مداخله تردمیل نشان دهنده افزایش بسیار کوچکی در سرعت راه رفتن در مقایسه با مداخله بدون استفاده از تردمیل بود (MD: 0.23؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.37؛ 2 مطالعه؛ 32 کودک؛ شواهد با کیفیت بالا). مداخله تردمیل سرعت راه رفتن را در 20 کودک امبولاتوری مبتلا به تاخیر رشدی افزایش داد (MD: 0.25؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.42)، اما منجر به افزایش سرعت راه رفتن در 12 کودک مبتلا به فلج مغزی نشد (MD: 0.18؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.45).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.