هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف این مرور پاسخ به این سوال بود که مداخله اولیه شدید رفتاری (EIBI) می‌تواند مهارت‌ها و رفتارهای عملکردی را بهبود بخشیده، شدت اوتیسم را کاهش داده و هوش و مهارت‌های ارتباطی کودکان جوان (کم‌تر از شش سال) مبتلا به اختلالات طیف اوتیسم را که ASD نامیده می‌شود، ارتقا دهد یا خیر؟ محققان کاکرین برای پاسخ به این سوال تمام مطالعات مرتبط را گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند و پنج مطالعه مرتبط را پیدا کردند.
پیام‌های کلیدی
شواهد به نفع استفاده از EIBI برای برخی از کودکان مبتلا به ASD بود. با وجود این، نتایج باید با احتیاط تفسیر شود، با توجه به اینکه کیفیت شواهد ضعیف است؛ فقط تعداد کمی از کودکان مورد مطالعه قرار گرفتند، و فقط یک مطالعه مناسب طراحی شده بود که در آن کودکان به‌طور تصادفی به گروه‌های درمانی اختصاص داده شده بودند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
ما EIBI، که معمولا برای درمان کودکان جوان مبتلا به ASD استفاده می‌شد، را آزمایش کردیم. تاثیرات EIBI بر رفتار سازشی (رفتارهایی که استقلال و توانایی سازگاری به محیط را افزایش می‌دهند)؛ شدت نشانه‌های اوتیسم؛ هوش؛ مهارت‌های اجتماعی و مهارت‌های زبانی و ارتباطی را جست‌وجو کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
پنج مطالعه مرتبط را بازیابی کردیم، که بین 24 و 36 ماه طول کشیدند. از پنج مطالعه، سه تا در ایالات متحده امریکا و دو تا در انگلستان انجام شده بودند. فقط یک مطالعه به‌صورت تصادفی کودکان را به گروه درمان یا مقایسه اختصاص داده بود، که به عنوان «استاندارد طلایی» (gold standard) برای پژوهش در نظر گرفته شد. چهار مطالعه دیگر از ترجیح والدین برای اختصاص کودکان به گروه‌ها استفاده کرده بودند. در مجموع 219 کودک در پنج مطالعه قرار گرفتند؛ 116 کودک در گروه‌های EIBI و 103 کودک در گروه‌های خدمات آموزشی ویژه، عمومی (generic) قرار گرفتند. وقتی که درمان آغاز شد، تمام کودکان کم‌تر از شش سال سن داشتند؛ سن آنها بین 30.2 و 42.5 ماه بود. این مطالعات EIBI را با خدمات آموزشی ویژه، عمومی برای کودکان مبتلا به ASD در مدارس مقایسه کردند.
نویسندگان مرور نتایج تمام پنج مطالعه را آزمایش و مقایسه کردند. آنها شواهد ضعیفی یافتند که نشان می‌داد کودکانی که درمان EIBI دریافت می‌کنند، بعد از تقریبا دو سال از درمان در مقیاس‌های رفتار سازشی، تست‌های هوش، زبان بیان (صحبت کردن زبان) و زبان پذیرنده (receptive) (توانایی درک آنچه گفته می‌شود)، بهتر از کودکان در گروه‌های مقایسه عمل می‌کنند. تفاوتی در شدت نشانه‌های اوتیسم یا رفتار مشکل کودک دیده نشد. هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی (از بین رفتن(deterioration) رفتار سازشی یا شدت نشانه‌های اوتیسم) ناشی از درمان را گزارش نکرد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور مطالعاتی را جست‌وجو کردند که تا آگوست 2017 منتشر شده بودند.
شواهد ضعیفی مبنی بر اینکه ممکن است EIBI درمان رفتاری موثری برای برخی از کودکان مبتلا به ASD باشد وجود دارد؛ قدرت شواهد در این مرور به این علت که غالبا مطالعات کوچکی را که طراحی بهینه نداشتند در بر گرفته، محدود است. به دلیل دربرگرفتن مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده، خطر سوگیری (bias) بالاست و کیفیت کلی شواهد را با استفاده از سیستم GRADE پائین یا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم، به این معنی که پژوهش بیشتر به احتمال زیاد تاثیر مهمی بر اطمینان ما به تخمین تاثیر و احتمال تغییر تخمین دارند.
اینکه ارائه دهندگان EIBI از شواهد موجود آگاه باشند و از دستورالعمل‌های بالینی تصمیم‌گیری استفاده کنند، بسیار مهم است، از جمله بررسی ورودی‌های خانواده و تصویر تجربه بالینی قبلی، وقتی که توصیه‌هایی برای کاربران EIBI انجام می‌شود. مطالعات بیشتری با استفاده از طرح‌های پژوهشی دقیق مورد نیاز است تا نتیجه‌گیری‌های قوی‌تری در مورد تاثیرات EIBI بر کودکان مبتلا به ASD انجام شود.
افزایش شیوع اختلالات طیف اوتیسم (autism spectrum disorders; ASD) نیاز به درمان‌های رفتاری مبتنی بر شواهد را برای درک تاثیر نشانه‌ها بر عملکرد کودکان افزایش می‌دهد. در حال حاضر، هیچ درمان قطعی یا روانشناختی‌دارویی که به‌طور موثری تمام نشانه‌های این اختلالات را درمان کند، وجود ندارد. مداخله اولیه شدید رفتاری (early intensive behavioral intervention; EIBI) درمانی مبتنی بر اصول کاربردی تجزیه‌و‌تحلیل‌های رفتاری است. ارائه این درمان برای چند سال با شدت 20 تا 40 ساعت در هفته، یکی از درمان‌های بسیار خوب تکامل یافته برای ASD است. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که در سال 2012 منتشر شده است.
انجام مرور به‌طور سیستماتیک برای بررسی شواهد اثربخشی EIBI در افزایش مهارت‌ها و رفتارهای عملکردی، کاهش شدت اوتیسم و ارتقای هوش و مهارت‌های ارتباطی برای کودکان جوان مبتلا به ASD.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و 12 بانک اطلاعاتی الکترونیکی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را در آگوست 2017 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع را بررسی و با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر ارتباط برقرار کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trails; RCTs)، شبه-RCTها و کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده (controlled clinical trials; CCTs) که در آنها EIBI با عدم درمان یا با درمان به صورت معمول برای کنترل وضعیت مقایسه شدند. شرکت‌کنندگان باید در زمان شروع درمان و قرار گرفتن در وضعیت اولیه شروع درمان کم‌تر از شش سال سن داشته باشند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
نتایج پنج مطالعه را با استفاده از مدل اثرات تصادفی متاآنالیز، با اندازه تاثیرگذاری تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای ارزیابی شده با مقیاس‌های یکسان، و تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) اندازه تاثیرگذاری (Hedges' g) را با اصلاح اندازه کوچک برای پیامدهای اندازه‌گیری شده با مقیاس‌های متفاوت سنتز کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردیم.
پنج مطالعه (یک RCT و چهار CCT) را با مجموع 219 کودک وارد کردیم: 116 کودک در گروه‌های EIBI و 103 کودک در گروه‌های خدمات آموزشی ویژه عمومی. سن کودکان بین 30.2 ماه و 42.5 ماه بود. سه تا از پنج مطالعه در ایالات متحده امریکا و دو مطالعه در انگلستان، با دوره درمان 24 ماه تا 36 ماه انجام شده بود. تمام مطالعات از گروه مقایسه درمان به صورت معمول استفاده کردند.
پیامدهای اولیه
ما شواهدی را با کیفیت پائین در دوره پس از درمان یافتیم که نشان می‌داد درمان با EIBI، رفتار انطباقی را بهبود می‌بخشد (MD: 9.58 (با مقیاس رفتار انطباقی Vineland (یا Vineland Adaptive Behavior Scale; VABS) ترکیبی ارزیابی شد؛ میانگین اصلی = 100؛ SD اصلی = 15)؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.57 تا 13.60؛ P < 0.001؛ 5 مطالعه؛ 202 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ مقادیر پائین‌تر نشان دهنده تاثیرات مثبت هستند). شواهدی را در دوره پس از درمان نیافتیم که نشان دهند EIBI شدت نشانه‌های اوتیسم را کاهش می‌دهد (SMD: -0.34؛ 95% CI؛ 0.79- تا 0.11؛ P = 0.14؛ 2 مطالعه؛ 81 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هیچ موردی از عوارض جانبی در مطالعات دیده نشد.
پیامدهای ثانویه
شواهدی را با کیفیت پائین در دوره پس از درمان یافتیم که نشان دادند درمان EIBI منجر به بهبود IQ (MD: 15.44 (با تست‌های IQ استاندارد شده ارزیابی شد؛ مقیاس 0 تا 100؛ SD اصلی= 15)؛ 95% CI؛ 9.29 تا 21.59؛ P < 0.001؛ 5 مطالعه؛ 202 شرکت‌کننده) و مهارت‌های زبانی رسا (SMD: 0.51؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.90؛ P = 0.01؛ 4 مطالعه؛ 165 شرکت‌کننده) و مهارت‌های زبانی پذیرا (SMD: 0.55؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.87؛ P = 0.001؛ 4 مطالعه؛ 164 شرکت‌کننده) می‌شود. شواهدی را درباره دوره پس از درمان نیافتیم که نشان دهد EIBI مشکل رفتاری را بهبود می‌بخشد (SMD: -0.58؛ 95% CI؛ 1.24- تا 0.07، P = 0.08؛ 2 مطالعه؛ 67 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.