موضوع چیست؟
زنانی که دارای فشار خون بالا (هیپرتانسیون) در دوران بارداری هستند یا زنانی که دچار پره اکلامپسی (pre-eclampsia) (فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار یا درگیری سایر سیستم‌های بدن، یا هر دو) می‌شوند، می‌توانند دچار عوارض جدی شوند. عوارض بالقوه برای مادر عبارتند از تشدید پره اکلامپسی (pre-eclampsia)، وقوع تشنج و اکلامپسی، سندرم هلپ (HELLP syndrome)، (همولیز (haemolysis)، افزایش آنزیم‌های کبدی و کاهش تعداد پلاکت)، جدا شدن جفت (placenta)، نارسایی کبدی، نارسایی کلیوی، و مشکلات تنفسی ناشی از وجود مایع در ریه‌ها.
تولد نوزاد معمولا روند فزاینده فشار خون بالای مادر را متوقف می‌کند، اما نوزادی که به صورت نارس متولد می‌شود، ممکن است دارای سایر مشکلات سلامت از جمله اشکالات تنفسی باشد، زیرا ریه‌ها هنوز نارس هستند. القای زایمان (Induction of labour) می‌تواند منجر به تحریک بیش از حد انقباض‌های رحمی و دیسترس جنینی شود. روش جایگزین، انتظار برای زایمان نوزاد در حالی است که مادر و نوزاد او از نزدیک و به دقت تحت پایش قرار می‌گیرند.
چرا این موضوع مهم است؟
از آنجایی که روش زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده در مقایسه با انتظار تا زمان بالا رفتن فشار خون مادر تا پایان دوره بارداری دارای مزایا و خطراتی است، ما می‌خواستیم بدانیم کدامیک از این دو روش ایمن‌ترین گزینه است. ما به جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی‌ای پرداختیم که زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده، از طریق القای زایمان یا از طریق زایمان سزارین، را با سیاست زایمان تاخیری نوزاد مقایسه کرده بودند.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
در تاریخ 12 ژانویه 2016 برای دستیابی به شواهد به جست‌وجو پرداختیم و پنج مطالعه تصادفی‌سازی شده شامل 1819 زن به دست آوردیم. دو مورد از این مطالعات بزرگ بوده، از کیفیت بالایی برخوردار بودند و زنان مبتلا به هیپرتانسیون بارداری، پره اکلامپسی خفیف یا فشار خون پایدارِ رو به وخامت (deteriorating existing hypertension) در هفته‌های 34 تا 37 بارداری (704 زن) یا زنان مبتلا به هیپرتانسیون بارداری یا پره اکلامپسی خفیف در هفته‌های 36 تا 41 بارداری (756 زن) را دربرمی‌گرفتند. تعداد کمتری از زنانی که زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی داشتند، دچار پیامدهای جانبی جدی شدند (1459 زن، شواهد با کیفیت بالا). اطلاعات کافی برای نتیجه‌گیری کردن درباره تاثیرات این روش زایمان روی تعداد نوزادان متولد شده با وضعیت سلامت ضعیف، با سطح بالایی از تنوع بین دو مطالعه، وجود نداشت (1459 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ تفاوت آشکاری بین زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده و زایمان تاخیری روی تعداد زایمان‌های سزارین (چهار مطالعه، 1728 زن، شواهد با کیفیت متوسط)، یا طول دوره بستری در بیمارستان بعد از زایمان برای مادر (دو مطالعه، 925 زن، شواهد با کیفیت متوسط) یا برای نوزاد (یک مطالعه، 756 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت. بیشتر نوزادانی که به صورت زودهنگام متولد شده بودند دارای مشکلات تنفسی بوده (سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome)؛ سه مطالعه، 1511 نوزاد)، یا در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان پذیرش شده بودند (چهار مطالعه، 1585 نوزاد). تعداد کمتری از زنانی که به صورت زودهنگام زایمان کرده بودند دچار سندرم هلپ (سه مطالعه، 1628 زن) یا مشکلات کلیوی شدید (یک مطالعه، 100 زن) شدند.
دو مطالعه به مقایسه زنانی پرداخته بودند که در هفته 34 تا 36 بارداری و هفته 34 تا 37 بارداری القای زایمان داشتند، در مقایسه با گروه مقایسه‌ای که در آن زنان تا هفته 37 بارداری، تا زمان شروع انقباض رحمی در صورتی که زایمان به صورت خودبه‌خودی شروع نشده بود، تحت پایش قرار داشتند. سه مطالعه القای زایمان در زمان ترم یا نزدیک به ترم، در هفته 37 کامل و در هفته‌های 36 تا 41 بارداری را با زنانی که تا هفته 41 بارداری تا زمان شروع انقباض رحمی در صورتی که زایمان به صورت خودبه‌خودی شروع نشده بود، مقایسه کرده بودند. سایر معیارهای ورود و خروج نیز بین پنج مطالعه تفاوت داشتند.
هیچ مطالعه‌ای اقدام به کورسازی زنان یا متخصصان بالینی معالج آنها در گروه‌های گماشته شده در آنها نکرده بودند. زنان و کادر درمانی از مداخله آگاهی داشتند و این ممکن بود ابعاد مراقبت و تصمیم‌گیری را متاثر ساخته باشد. قسمت عمده‌ای از شواهد دارای کیفیت متوسط بودند، بنابراین ما می‌توانیم تا حد متوسطی درباره یافته‌ها اطمینان حاصل کنیم.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
در مجموع، اگر نوزاد زنی بلافاصله بعد از هفته 34 بارداری به دنیا آمده بود، آنگاه خطر کمتری مبنی بر بروز عارضه برای مادر وجود داشت و هیچ شواهد آشکاری مبنی بر وجود تفاوت در نرخ کلی عوارض برای نوزاد وجود نداشت، اما اطلاعات محدود بود.
این یافته‌ها در مورد فعالیت‌های عمومی زایمانی، زمانی که اختلالات ناشی از فشار خون بالا در طول دوران بارداری با یکدیگر مورد بررسی قرار می‌گیرند، کاربردی است. برای بررسی انواع مختلفی از اختلالات ناشی از فشار خون بالا به صورت مجزا به مطالعات بیشتری نیاز است.
برای زنانی که از اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری بعد از هفته 34 بارداری رنج می‌برند، زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده با میزان کمتر مورتالیتی و موربیدیتی ترکیبی مادر رابطه دارد. هیچ تفاوت آشکاری از نظر پیامد ترکیبی مورتالیتی و موربیدیتی شدید نوزاد وجود ندارد؛ با این حال، این یافته بر مبنای داده‌های محدودی (از دو کارآزمایی) به دست آمده که تمامی اختلالات ناشی از فشار خون بالا را ذیل یک گروه مورد ارزیابی قرار داده بود.
برای بررسی انواع مختلفی از بیماری‌های هیپرتانسیو و زمان بهینه زایمان برای این وضعیت‌ها به مطالعات بیشتری نیاز است. هم‌چنین این مطالعات بهتر است پیامدهای مربوط به مورتالیتی و موربیدیتی مادر و نوزاد، زایمان سزارین، طول دوره بستری در بیمارستان بعد از زایمان برای مادر و برای نوزاد را در برگیرد.
متاآنالیز مربوط به فرد بیمار در خصوص داده‌هایی که تاکنون در دسترس قرار گرفته‌اند ممکن است اطلاعات بیشتری درباره پیامدهای مربوط به انواع مختلفی از بیماری‌های هیپرتانسیو ایجاد شده در دوران بارداری به دست دهد.
اختلالات ناشی از فشار خون بالا (hypertensive disorders) در دوران بارداری از جمله عوامل موثر قابل توجه در بروز مورتالیتی و موربیدیتی پری‌ناتال و وابسته به زایمان هستند. این اختلالات عبارتند از هیپرتانسیون مزمن به خوبی کنترل شده، هیپرتانسیون دوران بارداری (به استثنای هیپرتانسیون ناشی از بارداری) و پره اکلامپسی خفیف (mild pre-eclampsia). درمان قطعی برای این اختلالات، زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده (planned early delivery) و روش جایگزین آن در صورت عدم مشاهده هیپرتانسیون کنترل نشده شدید، مدیریت زایمان به صورت انتظاری (manage the pregnancy expectantly) همراه با پایش نزدیک مادر و نوزاد است. هر یک از این دو روش مزایا و مضراتی دارند، بنابراین پایه‌گذاری ایمن‌ترین گزینه مهم است.
ارزیابی مزایا و خطرات مرتبط با سیاست زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده در برابر سیاست مدیریت انتظاری (expectant management) در زنان باردار مبتلا به اختلالات ناشی از فشار خون بالا، در زمان ترم (term) یا نزدیک به ترم (از هفته 34 بارداری به بعد).
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Trials Register)؛ (12 ژانویه 2016) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده به جست‌وجو پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در خصوص سیاست زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده (با القای زایمان یا از طریق زایمان سزارین) در مقایسه با سیاست زایمان تاخیری (delayed delivery) («مدیریت انتظاری») برای زنان مبتلا به اختلالات ناشی از فشار خون بالا از هفته 34 بارداری به بعد. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده برای ورود به این مرور واجد شرایط بودند، اما هیچ موردی از این نوع به دست نیاوردیم.
مطالعاتی که از طرح شبه-تصادفی‌سازی شده استفاده می‌کنند برای ورود به این مرور واجد شرایط نیستند. به طور مشابهی، مطالعاتی که از طرح متقاطع استفاده می‌کنند برای ورود به این مرور واجد شرایط نیستند، زیرا این قبیل طرح‌های مطالعاتی برای بررسی موشکافانه اختلالات ناشی از فشار خون بالا در دوران بارداری مناسب نیستند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن مطالعات و خطرات سوگیری (bias) پرداختند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها پرداختند. دقت داده‌ها بررسی شد.
ما پنج مطالعه (شامل 1819 زن) را در این مرور وارد کردیم.
خطر کمتری به لحاظ ترکیبی از مورتالیتی مادر و موربیدیتی شدید در زنانی که به صورت تصادفی در گروه زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده قرار داده شده‌اند، وجود داشت (خطر نسبی (RR): 0.69؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 0.57؛ دو مطالعه، 1459 زن، شواهد با کیفیت بالا). هیچ تفاوت آشکاری بر مبنای تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه‌های ما بر مبنای سن بارداری، هفته یا وضعیت بارداری بین زیر-گروه‌ها وجود نداشت. بین زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده و خطر پائین‌تر ابتلا به سندرم هلپ (HELLP syndrome)؛ (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.93 تا 0.17؛ 1628 زن، سه مطالعه) ونارسایی شدید کلیوی (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.92 تا 0.14؛ 100 زن، یک مطالعه) رابطه وجود داشت.
اطلاعات کافی برای نتیجه‌گیری کردن درباره تاثیرات این روش‌ها روی ترکیبی از مورتالیتی و موربیدیتی شدید مربوط به نوزاد وجود نداشت. ما سطح بالایی از ناهمگونی را بین دو مطالعه وارد شده در این تجزیه‌وتحلیل مشاهده کردیم (دو مطالعه، 1459 نوزاد؛ I2 = 87%؛ Tau2 = 0.98)، بنابراین ما داده‌ها را در متاآنالیز (meta-analysis) تجمیع نکردیم. هیچ تفاوت آشکاری بر مبنای تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه‌های ما بر مبنای سن بارداری، هفته یا وضعیت بارداری بین زیر-گروه‌ها وجود نداشت. بین زایمان زودهنگام برنامه‌ریزی شده و سطح بالاتر سندرم زجر تنفسی (respiratory distress syndrome)؛ (RR: 2.24؛ 95% CI؛ 4.18 تا 1.20؛ سه مطالعه، 1511 نوزاد) و پذیرش در بخش NICU (بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان)؛ (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 2.40 تا 1.13؛ چهار مطالعه، 1585نوزاد) رابطه وجود داشت.
هیچ تفاوت آشکاری بین گروه‌ها از نظرزایمان سزارین(RR: 0.91؛ 95% CI؛ 1.07 تا 0.78؛ 1728 زن، چهار مطالعه،شواهد با کیفیت متوسط)، یاطول دوره بستری در بیمارستان پس از به دنیا آمدن نوزاد برای مادر (تفاوت میانگین (MD): 0.16- روز؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.46-؛ دو مطالعه، 925 زن، شواهد با کیفیت متوسط) یا برای نوزاد (MD: -0.20 روز؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.57-؛ یک مطالعه، 756 نوزاد؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود نداشت.
قسمت عمده شواهد از دو کارآزمایی تقریبا بزرگ، با طرح تحقیقاتی خوب و به طور کلی با خطر پائین سوگیری به دست آمدند. سایر مطالعات دارای خطر سوگیری نامشخص یا پائین بودند. هیچ یک از مطالعات اقدام به کورسازی شرکت‌کنندگان یا متخصصان بالینی در تخصیص گروهی نکرده بودند و از آنجایی که زنان و کادر درمانی احتمالا نسبت به مداخله آگاهی داشته و این ممکن است ابعاد مختلف مراقب و تصمیم‌گیری را تحت‌الشعاع قرار داده باشد، لذا به طور بالقوه امکان سوگیری وجود دارد.
سطح شواهد در سطح بالا (برای ترکیبی از مورتالیتی و موربیدیتی مادر)، متوسط (برای زایمان سزارین، طول دوره بستری در بیمارستان بعد از به دنیا آمدن نوزاد برای مادر و طول دوره بستری برای نوزاد) یا پائین (برای ترکیبی از مورتالیتی و موربیدیتی نوزاد) ارزیابی شد. ارزیابی پائین سطح کیفی شواهد عمدتا ناشی از فواصل اطمینان زیاد بود به طوری که هر دو خط عدم تاثیر (no effect) و وجود مزیت یا آسیب قابل قبول را قطع می‌کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.