سوال مطالعه مروری
اثرات داروهای مهارکننده انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin uptake inhibitor; SSRI) در بهبود سکته مغزی چه هستند؟
پیشینه
سکته مغزی یک علت عمده ناتوانی است. ناتوانی مرتبط با سکته مغزی می‌تواند دربرگیرنده مشکلاتی در انجام وظایف روزانه مانند توالت رفتن، شست‌وشو، و راه رفتن باشد. گاهی اوقات ناتوانی آنقدر شدید است که فرد برای انجام فعالیت‌های پایه خود وابسته به دیگران می‌شود (تحت عنوان وابستگی (dependence) شناخته می‌شود). پیش از این، این مرور کاکرین را به‌روز کردیم که هدف آن کشف این موضوع بود که SSRIها (یک کلاس دارویی که معمولا برای درمان مشکلات خلق‌وخو استفاده شده، و با ایجاد تغییر در سطح مواد شیمیایی در مغز عملکرد خود را نشان می‌دهد) ممکن است بهبودی بیمار را پس از وقوع سکته مغزی بهبود بخشند.
از زمان به‌روزرسانی در سال 2019، دو مطالعه بزرگ در حال حاضر تکمیل شده و بنابراین لازم است این مرور مجددا به‌روز شود. در تجزیه‌وتحلیل‌های اصلی، فقط کارآزمایی‌هایی را با کیفیت بالا وارد کنیم، یعنی کارآزمایی‌هایی که از روش‌های دقیق برای جلوگیری از وقوع سوگیری‌ها (bias) (مانند اینکه فرد ارزیابی کننده پیامد می‌دانست فرد بازمانده از سکته مغزی داروی فعال دریافت کرده یا دارونما (placebo)) استفاده کردند. به این موارد، مطالعات با «خطر پائین سوگیری» می‌گوئیم.
همچنین می‌خواستیم بدانیم که SSRIها مزایای دیگری هم داشتند، برای مثال بهبود شدت ضعف در بازو یا پا، خلق‌وخو، اضطراب، قدرت شناختی، کیفیت زندگی، و همچنین این که مصرف SSRIها با عوارض جانبی مانند خونریزی یا تشنج‌ها همراه بودند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
در مجموع، 76 کارآزمایی را شامل 13,029 بازمانده از سکته مغزی در عرض یک سال از سکته مغزی آنها وارد کردیم. محدوده سنی گسترده‌ای وجود داشت. حدود نیمی از کارآزمایی‌ها نیاز به شرکت‌کنندگان مبتلا به افسردگی برای ورود به کارآزمایی داشتند. طول دوره تجویز دارو، نوع دارو، و دوز دارو بین مطالعات متفاوت بودند. با این حال، فقط شش مورد از این مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند؛ شرکت‌کنندگان در این کارآزمایی‌ها نیاز نبود مبتلا به افسردگی باشند تا وارد مطالعه شوند، و همه آنها بلافاصله پس از سکته مغزی وارد شدند.
نتایج کلیدی
وقتی داده‌های این شش مطالعه را با خطر پائین سوگیری ترکیب کردیم، SSRIها ناتوانی یا وابستگی بیمار را کاهش ندادند. SSRIها خطر ابتلا به افسردگی را در آینده تا حدود یک-چهارم کاهش دادند، اما منجر به افزایش جزئی در خطر تشنج و همچنین افزایش خطر شکستگی استخوانی شدند. شواهد تا ژانویه 2021 به‌روز است.
کیفیت شواهد
ما بسیار مطمئن هستیم که نتایج برای تاثیر مداخله بر ناتوانی، وابستگی و شکستگی‌های استخوانی قابل اعتماد هستند، و در مورد تاثیر آن بر خطر تشنج نسبتا مطمئن هستیم.
شواهدی با کیفیت بالا وجود دارد که SSRIها در مقایسه با دارونما یا مراقبت‌های معمول، تفاوتی را در ناتوانی یا استقلال بیمار پس از وقوع سکته مغزی ایجاد نمی‌کنند، خطر بروز افسردگی را در آینده کاهش داده، شکستگی استخوانی را افزایش داده و احتمالا خطر تشنج را افزایش دادند.
مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) ممکن است از نظر تئوری ناتوانی پس از بروز سکته مغزی را با اثرات مستقیم بر مغز کاهش دهند. این مرور کاکرین برای نخستین‌بار در سال 2012 منتشر و آخرین‌بار در سال 2019 به‌روز شد.
تعیین اینکه SSRIها موثرتر از دارونما (placebo) یا مراقبت‌های معمول در بهبود پیامدها در افرادی هستند که کمتر از 12 ماه از سکته مغزی آنها گذشته و تعیین اینکه درمان با SSRIها با عوارض جانبی همراه است یا خیر.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه استروک در کاکرین (آخرین جست‌وجو در 7 ژانویه 2021)؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 7 از 12، 7 ژانویه 2021)؛ MEDLINE (1946 تا 7 ژانویه 2021)؛ Embase (1974 تا 7 ژانویه 2021)؛ CINAHL (1982 تا 7 ژانویه 2021)؛ PsycINFO (1985 تا 7 ژانویه 2021)؛ و AMED (1985 تا 7 ژانویه 2021) را جست‌وجو کردیم. PsycBITE پیش از این جست‌وجو شده بود (16 جولای 2018). پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را برای بازماندگان سکته مغزی طی سال اول وارد کردیم. مداخله عبارت بود از تجویز هر نوعی از SSRI، با هر دوزی، با هر طول مدتی، و برای هر اندیکاسیونی. مقایسه کننده عبارت بود از مراقبت معمول یا دارونما. مطالعاتی وارد متاآنالیز شدند که داده‌های حداقل یکی از پیامدهای اولیه (نمره ناتوانی یا مستقل بودن) یا پیامدهای ثانویه (اختلالات، افسردگی، اضطراب، کیفیت زندگی، خستگی، شناخت، هزینه‌های مراقبت سلامت، مرگ‌ومیر، عوارض جانبی و خروج زودهنگام از کارآزمایی) را گزارش کردند. تجزیهوتحلیل اولیه شامل مطالعاتی با خطر پائین سوگیری (bias) بود.
داده‌های مربوط به دموگرافی، نوع سکته مغزی و، پیامدهای از پیش مشخص شده، و منابع سوگیری را استخراج کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را برای داده‌های پیوسته، و خطر نسبی (RR) را برای داده‌های دو-حالتی، با 95% فواصل اطمینان (CIs) تخمین زدیم. خطرات سوگیری را ارزیابی و معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را به کار بردیم.
تعداد 76 مطالعه واجد شرایط (13,029 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم؛ 75 مورد داده‌ها را در پایان درمان ارائه کرده، و از این میان دو مورد داده‌های پیگیری را گزارش کردند. شرکت‌کنندگان در سی-هشت مطالعه باید مبتلا به افسردگی می‌بودند. طول دوره تجویز دارو، نوع دارو، و دوز دارو بین کارآزمایی‌ها متفاوت بود. شش مطالعه در همه حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند؛ شرکت‌کنندگان در هر شش مطالعه نیازی به ابتلا به افسردگی برای ورود نداشتند، و همگی از فلوکستین (fluoxetine) استفاده کردند. از این شش مطالعه، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین گروه‌ها در ناتوانی (SMD: -0.0؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.05؛ 5 مطالعه، 5436 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا) یا در استقلال (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.03؛ 5 مطالعه، 5926 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) بیمار در پایان درمان دیده شد.
در مطالعاتی با خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها، SSRIها میانگین نمره افسردگی را اندکی کاهش داده (SMD؛ 0.14 کمتر؛ 95% CI؛ 0.19 کمتر تا 0.08 کمتر؛ 4 مطالعه؛ 5356 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا) و کاهش جزئی در نسبتی از افراد مبتلا به افسردگی (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.86؛ 3 مطالعه، 5907 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا) وجود داشت.
توانایی شناختی در گروه کنترل کمی بهتر بود (MD: -1.22؛ 95% CI؛ 2.37- تا 0.07-؛ 4 مطالعه، 5373 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).
فقط یک مطالعه (30 نفر) نمره نقص نورولوژیکی ایجاد شده را گزارش کرد (SMD: -0.39؛ 95% CI؛ 1.12- تا 0.33؛ شواهد با کیفیت پائین).
SSRIها تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نقص حرکتی ایجاد کردند (SMD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.08؛ 6 مطالعه، 5518 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).
SSRIها نسبت خروج زودهنگام بیماران را از مطالعه اندکی افزایش دادند (RR: 1.57؛ 95% CI؛ 1.03 تا 2.40؛ 6 مطالعه، 6090 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا).
SSRIها پیامد تشنج (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.98؛ 6 مطالعه، 6080 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط) و شکستگی استخوان (RR: 2.35؛ 95% CI؛ 1.62 تا 3.41؛ 6 مطالعه، 6080 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) را اندکی افزایش دادند.
یک مطالعه با خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها، عوارض جانبی گوارشی را گزارش کرد (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 0.33 تا 8.83؛ 1 مطالعه، 30 شرکت‌کننده).
تفاوتی در تعداد کل مرگ‌ومیرها بین دو گروه SSRI و دارونما دیده نشد (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.24؛ 6 مطالعه، 6090 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط).
SSRIها احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خستگی (MD: -0.06؛ 95% CI؛ 1.24- تا 1.11؛ 4 مطالعه، 5524 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط)، و در کیفیت زندگی (MD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.02، 3 مطالعه، 5482 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا) می‌شوند.
هنگامی که همه مطالعات، صرف‌نظر از خطر سوگیری، گنجانده شدند، SSRIها امتیازهای ناتوانی را کاهش دادند اما تاثیری بر نسبتی از افراد مستقل نداشتند.
داده‌های کافی برای انجام یک متاآنالیز پیامدها در پایان دوره پیگیری وجود نداشت.
بعید است که چندین مطالعه کوچک در حال انجام نتیجه‌گیری‌ها را تغییر دهند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.