پیشینه
پانکراس یک عضو واقع در شکم نزدیک به اتصال معده و روده کوچک است. این عضو شیره گوارشی را ترشح می‌کند که برای هضم تمام مواد غذایی ضروری است. شیره گوارشی ترشح شده در پانکراس به قسمت بالای روده کوچک از طریق کانال پانکراس تخلیه می‌شود. مجرای صفراوی لوله‌ای است که صفرا را از کبد و کیسه صفرا تخلیه می‌کند. کانال‌های پانکراس و صفرا پیش از اینکه به روده کوچک تخلیه شوند، یک مسیر مشترک دارند. این ناحیه به نام ناحیه پری‌آمپولاری (periampullary) نامیده می‌شود. برداشت توده با جراحی تنها درمان بالقوه درمانی برای سرطان‌های ناشی از مناطق پانکراس و پری‌آمپولاری است. بخش قابل توجهی از بیماران در معرض عملیات اکتشافی بزرگ شکم باز (لاپاروتومی) غیر-ضروری هستند زیرا CT اسکن آنها میزان گسترش سرطان را دست کم گرفته است. اگر در طول عملیات اصلی باز به نظر می‌رسد که سرطان در داخل شکم گسترش یافته، بیماران برای درمان‌های جایگزین مانند شیمی‌درمانی ارجاع داده می‌شوند که سرطان را درمان نمی‌کنند؛ اما ممکن است بقای بیمار را افزایش دهند.
اگر گسترش سرطان درون شکم شناخته شده باشد، ممکن است از انجام این جراحی باز شکمی اجتناب شود. حداقل تست مورد استفاده برای مرحله‌بندی معمولا اسکن کامپیوتری (computed tomography; CT) است. با این حال، سی‌تی اسکن می تواند مرحله سرطان را کم حساب کند، یعنی می‌تواند گسترش سرطان را کم‌اهمیت جلوه دهد. لاپاروسکوپی (laparoscopy)، پروسیجری است که در آن از طریق یک برش کوچک (سوراخ کلید) جراحی یک تلسکوپ کوچک در داخل شکم قرار داده می‌شود، می‌تواند گسترش ناشناخته در CT اسکن را تشخیص دهد. مطالعات مختلف، دقت متفاوت لاپاروسکوپی را در ارزیابی اینکه سرطان می‌تواند برداشته شود یا خیر، گزارش می‌دهد. هدف ما این بود که بدانیم میانگین دقت تشخیص لاپاروسکوپی برای مرحله‌بندی سرطان‌های پانکراس و پری‌آمپولاری که بعد از CT اسکن قابل برداشت گزارش شده‌اند، چیست. این مرور یک نسخه به‌روز از مرور قبلی ما است.
واژه‌نامه اصطلاحات در ضمیمه 1 ارائه شده است.
ویژگی‌های مطالعه
یک جست‌وجوی کامل در منابع علمی برای شناسایی مطالعات منتشر شده تا 15 می 2016 انجام دادیم. 16 مطالعه را با حضور 1146 نفر از افراد مبتلا به سرطان پانکراس یا پری‌آمپولاری شناسایی کردیم که بر اساس نتایج مرحله‌بندی CT اسكن، واجد شرایط جراحی بالقوه درمانی بودند. این مطالعات لاپاروسکوپی تشخیصی را ارزیابی کرده و نتایج حاصل از این پروسیجر را با تشخیص نهایی جراح که در طول جراحی ماژور شکم یا تست‌های زیر میکروسکوپ اعلام کرده سرطان قابل برداشت نیست، مقایسه کرده‌اند.
کیفیت شواهد
تمام مطالعات در یک یا چند زمینه کیفیت نامشخص یا پائین روش‌شناسی داشتند که ممکن است اعتبار یافته‌های ما را تضعیف کند.
نتایج کلیدی
از میان افرادی که CT نشان می‌دهد سرطان با جراحی بالقوه قابل درمان است، درصد آنهایی که سرطان گسترده‌تر در مرحله‌بندی بیشتر با لاپاروسکوپی تشخیصی یا لاپاروتومی تشخیص داده شد، بین مطالعات بین 17% و 82% بود. میانه درصد افرادی که گسترش سرطان آنها در سی‌تی اسکن تشخیص داده نشده، 41% بود. اضافه کردن مرحله لاپاروسکوپی به سی‌تی اسکن ممکن است تعداد افرادی را که دارای بیماری غیر-قابل برداشت با جراحی هستند و تحت جراحی ماژور غیر-ضروری قرار می‌گیرند، به 20% کاهش دهد، در مقایسه با افرادی که تحت عمل غیر-ضروری بعد از CT اسکن قرار دارند (41%). این بدان معنی است که با استفاده از لاپاروسکوپی تشخیصی می‌توان نرخ جراحی‌های باز ماژور غیر-ضروری را در افرادی که تحت جراحی بزرگ برای سرطان پانکراس بالقوه قابل درمان با روش جراحی قرار می‌گیرند، به نصف کاهش داد.
لاپاروسکوپی تشخیصی ممکن است نرخ لاپاروتومی غیر-ضروری را در افراد مبتلا به سرطان پانکراس و پری‌آمپولاری که در CT بیماری قابل برداشت تشخیص داده شده، کاهش دهد. به‌طور میانگین، با استفاده از لاپاروسکوپی تشخیصی با بیوپسی و تایید هیستوپاتولوژیک از ضایعات مشکوک پیش از لاپاروتومی، از انجام 21 لاپاروتومی غیر-ضروری در 100 نفر که برایشان رزکسیون سرطان با هدف علاج برنامه‌ریزی شده بود، اجتناب خواهد شد.
رزکسیون جراحی تنها درمان بالقوه علاج‌بخش برای سرطان پانکراس و پری‌آمپولاری (periampullary) به شمار می‌رود. نسبت قابل توجهی از بیماران تحت لاپاروتومی غیر-ضروری قرار می‌گیرند، زیرا تخمین درستی از میزان گسترش سرطان در اسکن توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) وجود ندارد. لاپاروسکوپی (laparoscopy) می‌تواند متاستازهایی را که در سی‌تی اسکن دیده نمی‌شوند، تشخیص داده و به ارزیابی بهتر گسترش سرطان (مرحله‌بندی سرطان) کمک کند. این مرور، یک نسخه به‌روز از مرور قبلی کاکرین است که در سال 2013 به‌منظور ارزیابی نقش لاپاروسکوپی تشخیصی در ارزیابی قابلیت رزکسیون با هدف علاج در بیماران مبتلا به سرطان پانکراس و پری‌آمپولاری، انجام شد.
تعیین دقت تشخیص لاپاروسکوپی تشخیصی که به‌عنوان تست کمکی سی‌تی اسکن برای ارزیابی قابلیت رزکسیون در بیماران مبتلا به سرطان پانکراس و پری‌آمپولاری انجام می‌شود.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE via PubMed؛ EMBASE via OvidSP (از زمان آغاز به کار تا 15 می 2016)، و Science Citation Index Expanded (از 1980 تا 15 می 2016) را جست‌وجو کردیم.
همه مطالعات دقت تشخیص لاپاروسکوپی تشخیصی را در افراد مبتلا به سرطان پانکراس و پری‌آمپولاری بالقوه قابل برداشتن در CT وارد کردیم که در آن تایید درگیری کبد یا صفاق با بررسی هیستوپاتولوژیک ضایعات مشکوک (کبدی یا صفاقی) که در لاپاروسکوپی تشخیصی یا لاپاروتومی به‌دست آمده بود، انجام شده بود. هر گونه معیار قابلیت رزکسیون را که در این مطالعات استفاده شده، پذیرفتیم. مطالعات را بدون در نظر گرفتن زبان، وضعیت انتشار، یا طراحی مطالعه (آینده‌نگر یا گذشته‌نگر) وارد کردیم. مطالعات مورد-شاهدی را از مرور خارج کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم با استفاده از ابزار QUADAS-2، استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت را انجام دادند. ویژگی لاپاراسکوپی تشخیصی در همه مطالعات 1 بود، زیرا از زمانی که لاپاروسکوپی و استاندارد مرجع یکسان بودند و اگر آزمون هیستولوژی پس از تشخیص لاپاراسکوپی تشخیصی مثبت بود، این دو آزمون مشابه هم می‌شدند، هیچ گونه مثبت کاذبی وجود نداشت. بنابراین، حساسیت‌ها با استفاده از یک مدل رگرسیون لاجستیک یکپارچه اثرات تصادفی متاآنالیز شدند. احتمال قابل برداشت نبودن در افرادی که دارای لاپاروسکوپی منفی بودند (احتمال پس- آزمون (post-test probability) برای افرادی که دارای نتیجه تست منفی بودند) با استفاده از میانه احتمال قابل برداشت نبودن (احتمال پیش- آزمون (pre-test probability)) از مطالعات وارد شده محاسبه شد و نسبت احتمال منفی (negative likelihood ratio) از مدل (ویژگی معادل 1 فرض شد) گرفته شد. تفاوت‌های بین احتمالات پیش- آزمون و پس- آزمون، مقدار افزوده کلی لاپاروسکوپی تشخیصی را در مقایسه با عمل استاندارد از مرحله‌بندی CT اسکن به‌تنهایی تعیین کرد.
16 مطالعه را با مجموع 1146 شرکت‌کننده در متاآنالیز وارد کردیم. فقط یک مطالعه شامل 52 شرکت‌کننده خطر پائین سوگیری (bias) و نگرانی کم را در مورد قابلیت کاربرد در حوزه انتخاب بیمار داشت. میانه احتمال پیش- آزمون بیماری غیر-قابل برداشت پس از CT اسکن در تمام مطالعات 41.4% بود (یعنی 41 بیمار از 100 شرکت‌کننده که در CT اسکن مبتلا به سرطان قابل برداشت تشخیص داده شده بودند، در لاپاروتومی غیر-قابل برداشت تشخیص داده شدند). خلاصه حساسیت لاپاروسکوپی تشخیصی 64.4% (95% فاصله اطمینان (CI): %50.1 تا 76.6%) گزارش شد. با فرض اینکه احتمال پیش- آزمون معادل 41.4% است، احتمال پس- آزمون بیماری غیر-قابل برداشت برای شرکت‌کنندگان با یک نتیجه تست منفی معادل 0.20 بود (95% CI؛ 0.15 تا 0.27). این نشان می‌دهد اگر پس از انجام لاپاروسکوپی تشخیصی و CT اسکن به فردی گفته شود که بیماری قابل برداشت دارد، 20% احتمال دارد که سرطان غیر-قابل برداشت داشته باشد، در مقایسه با 41% احتمال این موضوع، اگر فقط CT را به تنهایی دریافت کند.
تجزیه‌وتحلیل زیرگروه از افراد مبتلا به سرطان پانکراس خلاصه حساسیت 67.9%؛ (95% CI؛ 41.1% تا 86.5%) را ارائه داد. احتمال پس- آزمون از بیماری غیر-قابل برداشت پس از آنکه در CT و لاپاروسکوپی تشخیصی قابل برداشت تشخیص داده شدند، 18% بود، در مقایسه با 40.0% افرادی که فقط CT اسکن دریافت کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.