سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر ورزش درمانی را در بزرگسالان مبتلا به کمردرد که شش هفته یا کمتر طول کشید، مرور کردیم.
پیشینه
کمردرد، وضعیتی شایع و ناتوان کننده بوده و بار (burden) قابل توجهی را بر افراد آسیب‌دیده و بر جامعه وارد می‌کند. این عارضه اغلب منجر به کاهش کیفیت زندگی، زمان از دست رفته در محل کار، و هزینه‌های قابل‌توجه پزشکی می‌شود.
ورزش درمانی شامل فعالیت بدنی برنامه‌ریزی شده یا ساختار یافته با هدف بهبود یا حفظ یک یا چند جنبه از آمادگی جسمانی است. طیف وسیعی از متخصصان مراقبت سلامت این مداخله را ارائه می‌دهند که اغلب برای افراد مبتلا به کمردرد توصیه می‌شود. هدف ورزش درمانی بهبود آمادگی جسمانی، انعطاف‌پذیری، ثبات، و هماهنگی است. هم‌چنین ممکن است بر تمرین عضلات خاص تمرکز کند. با این حال، اثربخشی ورزش درمانی برای افراد مبتلا به کمردرد نامشخص است.
برای این مرور، اپیزودهایی را از کمردرد وارد کردیم که ناشی از بیماری‌های زمینه‌ای شناخته شده، مانند عفونت، سرطان، شکستگی استخوان یا بارداری، نبودند. افرادی که در این مطالعات شرکت کردند، ممکن بود در ناحیه باسن و پاهای خود نیز درد داشته باشند، اما درد می‌بایست عمدتا در قسمت لگن بوده باشد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2005 منتشر شد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد را تا 18 نوامبر 2021 جست‌وجو کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 23 مطالعه را وارد کردیم که در مجموع شامل 2674 نفر بوده و اطلاعات عددی 2637 نفر را ارائه کردند. ده مطالعه جدید و 13 مورد در مرور قبلی گنجانده شدند. این مطالعات در اروپا، منطقه آسیا و اقیانوسیه و آمریکای شمالی انجام شدند. در اکثر مطالعات، جمعیت میانسال بوده و شامل مردان و زنان بودند. عمدتا به تاثیرات کوتاهمدت ورزش درمانی در مقایسه با درمان ساختگی/دارونما (placebo) (درمان ساختگی) و در مقایسه با عدم درمان علاقه‌مند بودیم. برای این مرور، «کوتاهمدت» به معنای حدود شش هفته پس از شروع درمان بود. دوازده مورد از 23 مطالعه، از سازمان‌های دولتی یا غیر انتفاعی حمایت مالی دریافت کردند. یازده مطالعه منابع حمایت مالی را گزارش نکردند.
نتایج کلیدی
ورزش درمانی ممکن است برای تسکین درد در کوتاهمدت بهتر از درمان ساختگی/دارونما نباشد. به‌طور میانگین، شدت درد در یک مقیاس 100 امتیازی (نمرات کمتر به معنای درد کمتر) در گروه ورزش 0.8 امتیاز کمتر بود. به عبارت دیگر، گروه ورزش درمانی نسبت به گروه درمان ساختگی/دارونما، 1% درد کمتری داشت. این نتایج بسیار نامطمئن بوده و باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا از یک مطالعه منفرد با فقط 299 شرکت‌کننده به دست آمدند.
ورزش درمانی ممکن است برای بهبود وضعیت عملکردی در کوتاهمدت بهتر از درمان ساختگی/دارونما نباشد. به‌طور میانگین، افراد گروه ورزش، در مقیاس 100 امتیازی ناتوانی، 2 امتیاز بیشتر به دست آوردند (نمرات کمتر به معنای ناتوانی کمتر). به عبارت دیگر، گروه ورزش درمانی 2% وضعیت عملکردی بدتری نسبت به گروه درمان ساختگی/دارونما داشتند. این نتایج بسیار نامطمئن بوده و باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا از یک مطالعه منفرد با فقط 299 شرکت‌کننده به دست آمدند.
ورزش درمانی ممکن است برای تسکین درد و بهبود عملکرد در کوتاهمدت بهتر از عدم درمان نباشد. این یافته باید با احتیاط تفسیر شود، زیرا بر اساس دو مطالعه کوچک با فقط 157 شرکت‌کننده است.
تعداد کمی از مطالعات تاثیرات ناخواسته را اندازه‌گیری کرده و هیچ یک از آنها هیچ گونه تاثیرات ناخواسته مرتبط با ورزش درمانی را گزارش نکردند. نتوانستیم در مورد بی‌خطری (safety) ورزش درمانی در افراد مبتلا به کمردرد نتیجه‌گیری کنیم.
محدودیت‌های شواهد
به شواهد اعتماد بسیار کمی داریم زیرا مطالعات طراحی ضعیفی داشته و شامل افراد کمی بودند.
ورزش درمانی در مقایسه با درمان ساختگی/دارونما ممکن است هیچ تاثیر بالینی بر درد یا وضعیت عملکردی در کوتاهمدت در افراد مبتلا به LBP غیر اختصاصی حاد نداشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. ورزش درمانی در مقایسه با عدم درمان ممکن است هیچ تاثیر بالینی بر درد یا وضعیت عملکردی در کوتاهمدت در افراد مبتلا به LBP غیر اختصاصی حاد نداشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. سطح قطعیت شواهد را به دلیل ناهمگونی، نگرانی از وجود خطر سوگیری، و عدم دقت (کم بودن تعداد شرکت‌کنندگان) به بسیار پائین کاهش دادیم.
کمردرد (low back pain; LBP) علت اصلی ناتوانی در سراسر جهان است. این عارضه هزینه‌های مستقیم (مراقبت سلامت) و غیر مستقیم (از دست رفتن بهره‌وری) قابل‌توجهی را ایجاد می‌کند. بسیاری از درمان‌های موجود برای LBP شامل ورزش درمانی (exercise therapy) هستند، که به‌طور گسترده‌ای در سراسر جهان انجام می‌شوند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ورزش درمانی برای کمردرد غیر اختصاصی حاد در بزرگسالان، در مقایسه با درمان ساختگی/دارونما (placebo) یا عدم درمان، در پیگیری کوتاهمدت، میان‌مدت، و طولانی‌مدت.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2005 منتشر شد. جست‌وجوی به‌روز شده‌ای را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، چهار بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی انجام دادیم. فهرست منابع تمام مطالعات وارد شده و مرور‌های سیستماتیک مرتبط را که از سال 2004 منتشر شدند، غربالگری کردیم.
RCTهایی را وارد کردیم که تاثیرات ورزش درمانی را بر LBP غیر اختصاصی به مدت شش هفته یا کمتر در بزرگسالان مورد بررسی قرار دادند. پیامدهای اصلی برای این مرور، شامل درد، وضعیت عملکردی؛ و میزان بهبودی درک شده بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بازگشت به کار، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و عوارض جانبی. مقایسه‌های اصلی، ورزش درمانی در برابر درمان ساختگی/دارونما، و ورزش درمانی در برابر عدم درمان بودند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدها را در دوره‌های پیگیری کوتاهمدت (نقطه زمانی طی سه ماه و نزدیک به شش هفته پس از تصادفی‌سازی؛ پیگیری اصلی)، میان‌مدت (میان نه ماه و نزدیک به شش ماه) و طولانی‌مدت (بعد از نه ماه و نزدیک به 12 ماه) ارزیابی کردیم؛ از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
تعداد 23 مطالعه (13 مطالعه از مرور قبلی، 10 مطالعه جدید) را وارد کردیم که شامل 2674 شرکت‌کننده بوده و داده‌هایی را برای 2637 شرکت‌کننده ارائه دادند. سه مطالعه کوچک در انتظار طبقه‌بندی، و چهار مطالعه واجد شرایط در حال انجام هستند. مطالعات وارد شده در اروپا (N = 9)، منطقه آسیا و اقیانوسیه (N = 9)، و آمریکای شمالی (N = 5)؛ و بیشتر در مراکز مراقبت‌های اولیه (N = 12)، مراکز مراقبت‌های ثانویه (N = 6)، یا هر دو (N = 1)، انجام شدند. در اکثر مطالعات، جمعیت میانسال بوده و شامل مردان و زنان بودند. قضاوت ما بر این بود که 10 مطالعه (43%)، برای تولید توالی (sequence generation) و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشتند. کورسازی (blinding) در ورزش درمانی مقدور نیست، که نشان از سوگیری عملکرد (performance bias) و سوگیری تشخیص (detection bias) دارد.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد ورزش درمانی در مقایسه با درمان ساختگی/دارونما هیچ تاثیر بالینی بر نمرات درد در کوتاهمدت ندارد (تفاوت میانگین (MD): 0.80-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.79- تا 4.19؛ 1 مطالعه، 299 شرکت‌کننده). تفاوت مطلق، 1% درد کمتر (95% CI؛ 4% بیشتر تا 6% کمتر) و تفاوت نسبی، 4% درد کمتر (95% CI؛ 20% بیشتر تا 28% کمتر) بود. میانگین نمره درد، 20.1 (انحراف معیار (standard deviation; SD): 21) برای گروه مداخله و 20.9 (SD: 23) برای گروه کنترل گزارش شد.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که ورزش درمانی در مقایسه با درمان ساختگی/دارونما هیچ تاثیر بالینی بر نمرات وضعیت عملکردی در کوتاهمدت ندارد (MD: 2.00؛ 95% CI؛ 2.20- تا 6.20؛ 1 مطالعه، 299 شرکت‌کننده). تفاوت مطلق، 2% بدتر (95% CI؛ 2% بهتر تا 6% بدتر)، و تفاوت نسبی، 15% بدتر (95% CI؛ 17% بهتر تا 47% بدتر) در وضعیت عملکردی بود. میانگین نمره وضعیت عملکردی برای گروه مداخله 15.3 (SD: 19) و برای گروه کنترل 13.3 (SD: 18) بود.
قطعیت شواهد مربوط به درد و وضعیت عملکردی را تا یک سطح برای خطر سوگیری و دو سطح برای عدم دقت کاهش دادیم (فقط یک مطالعه با کمتر از 400 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که ورزش درمانی در مقایسه با عدم درمان هیچ تاثیر بالینی بر درد یا وضعیت عملکردی در کوتاهمدت نمی‌گذارد (2 مطالعه، 157 شرکت‌کننده). قطعیت شواهد را تا دو سطح برای عدم دقت و یک سطح برای ناهمگونی کاهش دادیم. یک مطالعه، ورزش را با مزایای اندک مرتبط دانست و مطالعه دیگر هیچ تفاوتی را پیدا نکرد. نخستین مطالعه در یک مرکز مراقبت سلامت شغلی انجام شد، که شرکت‌کنندگان یک جلسه ورزش درمانی دریافت کردند. مطالعه دیگر در مرکز مراقبت‌های ثانویه و مراقبت‌های سطح سوم (tertiary) انجام شد، که شرکت‌کنندگان سه بار در هفته به مدت شش هفته تحت درمان قرار گرفتند. به دلیل ناهمگونی بالینی قابل‌توجه، داده‌های به دست آمده را از این مطالعات تجمیع نکردیم.
در دو مطالعه، وقوع عارضه جانبی گزارش نشد. یک مطالعه عوارض جانبی غیر مرتبط با ورزش درمانی را گزارش کرد. مطالعات باقی‌مانده گزارشی ندادند که عوارض جانبی رخ داده یا خیر. به دلیل گزارش‌دهی ناکافی از عوارض جانبی، نتوانستیم به نتیجه‌گیری‌هایی در مورد بی‌خطری یا آسیب‌های مربوط به ورزش درمانی دست یابیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.