سوال مطالعه مروری
این مرور به ارزیابی شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات کنترل شده قبل-بعد (controlled before-after; CBA) درباره این موضوع پرداخت که می‌توان از «مدیریت تحرک» برای پیشگیری، کاهش یا به تأخیر انداختن رانندگی با ماشین در نوجوانان 15 تا 19 ساله استفاده کرد یا خیر.
پیشینه
علیرغم وجود برنامه‌های آموزشی مبتنی بر ایمنی و برنامه‌های طراحی‌شده برای محدود کردن رانندگی نوجوانان (که مجوز رانندگان تازه‌کار یا graduated drivers licensing; GDL نامیده می‌شود)، میزان آسیب‌ها و مرگ‌ومیر ناشی از رانندگی نوجوانان با ماشین هم‌چنان بالاست. استفاده از خودرو هم‌چنین منجر به خطرات سلامت ناشی از فعالیت بدنی کمتر و خطرات زیست‌محیطی ناشی از سوزاندن سوخت‌های فسیلی می‌شود.
«مدیریت تحرک» اصطلاحی است برای استراتژی‌هایی که افراد را در سنین مختلف به انجام رانندگی کمتر ترغیب می‌کند، برای مثال از طریق تشویق به پیاده‌روی یا دوچرخه‌سواری، استفاده از وسایل نقلیه عمومی، یا به اشتراک‌گذاری خودرو (car sharing). افراد به احتمال زیاد در دوره‌ای از زندگی بین سنین 15 تا 19 سال تغییراتی را در نحوه زندگی خود ایجاد می‌کنند. این زمان، ممکن است زمان ایده‌آل برای ارائه مدیریت تحرک به منظور پیشگیری، کاهش یا به تأخیر انداختن رانندگی باشد. این کار می‌تواند استفاده طولانی‌مدت را از ماشین تحت تاثیر قرار داده و خطرات مرتبط را با رانندگی کاهش دهد.
تاریخ جست‌وجو
ما به جست‌وجوی RCTها (مطالعات بالینی كه در آنها افراد به‌طور تصادفی در یكی از دو یا چند گروه درمان قرار داده می‌شوند)، و CBAهایی (CBAها تصادفی‌سازی شده نیستند، اما پیامدها را قبل و پس از اعمال مداخله اندازه‌گیری می‌کنند) پرداختیم که تا 16 آگوست 2019 منتشر شدند.
ویژگی‌های مطالعه
ما یک RCT کوچک را پیدا کردیم. این مطالعه به 178 دانشجوی دانشگاه (میانگین سنی 18 سال) که دارای گواهینامه رانندگی نبودند، انواع مختلف اطلاعات را در مورد جنبه‌های منفی استفاده از ماشین آموزش داد. دانشجویان اطلاعاتی را در مورد هزینه، خطر، یا استرس مرتبط با استفاده از ماشین، یا ترکیبی را از هر سه دریافت کردند، در حالی که گروه پنجم از دانشجویان هیچ اطلاعاتی را دریافت نکردند.
ما هم‌چنین یک CBA را با 860 شرکت‌کننده پیدا کردیم. در این مطالعه، دانش‌آموزان 17 تا 18 ساله مدرسه که دوره تئوری رانندگی را می‌گذراندند درس دیگری را در مورد حمل‌ونقل فعال مانند پیاده‌روی یا دوچرخه‌سواری دریافت کردند. هم‌چنین برخی از آنها برای پیوستن به یک گروه مرتبط در فیسبوک دعوت شدند. دانش‌آموزان گروه سوم هیچ گونه اطلاعات اضافی را دریافت نکردند. از دانش‌آموزان سؤالاتی درباره تمایل آنها به استفاده از حمل‌ونقل فعال پس از گرفتن گواهینامه رانندگی پرسیده شد، اما بسیاری از آنها مطالعه را کامل نکردند.
نتایج کلیدی
این RCT گزارش داد كه دانش‌آموزان كمتری در مدت 18 ماه پس از دریافت اطلاعات منفی درباره ماشین نسبت به دانش‌آموزانی كه به آنها هيچ گونه اطلاعاتی داده نشد، گواهینامه رانندگی گرفتند.
مطالعه CBA گزارش داد که تمایل به استفاده از حمل‌ونقل فعال بلافاصله پس از درس در دانش‌آموزانی که فقط به گروه فیسبوک دعوت شده بودند، کاهش یافت اما هشت هفته بعد این گروه تنها گروهی بود که تمایل به استفاده از حمل‌ونقل فعال در آن افزایش یافت.
کیفیت شواهد را در هر دو مطالعه در سطح بسیار پائین قضاوت کردیم. مطالعات، فراوانی رانندگی، مسافت رانندگی، ساعات رانندگی، استفاده از روش‌های جایگزین حمل‌ونقل، یا تصادفات خودرو را گزارش نکردند.
کیفیت شواهد
ما فقط دو مطالعه کوچک را پیدا کردیم که انواع مختلف مدیریت تحرک را بررسی کردند، بنابراین نتوانستیم یافته‌های آنها را با مطالعات مشابه دیگر مقایسه کنیم تا ببینیم نتایج یکسانی به دست می‌آید یا خیر. به همین ترتیب، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که این برنامه‌ها در شرایط دنیای واقعی موثر خواهند بود. برخی از روش‌های موجود در RCT به‌خوبی گزارش نشدند، و انتظار داشتیم كه دانش‌آموزان بتوانند اطلاعاتی را كه به آنها داده شده با سایر شركت‌كنندگان مطالعه به اشتراک بگذارند، كه این امر ممكن است یافته‌های مطالعه را تحت تاثیر قرار داده باشد.
طراحی‌های مطالعه CBA خطرات بالاتری از سوگیری (bias) دارند زیرا شرکت‌کنندگان به‌صورت تصادفی در گروه‌ها قرار نمی‌گیرند، و، در این CBA، ویژگی‌های دانش‌آموزان بین گروه‌ها متفاوت بود. هم‌چنین تعداد بسیار زیادی از شرکت‌کنندگان در هر مقطع زمانی پرسشنامه‌ها را تکمیل نکردند.
از این رو، کیفیت شواهد به‌دست آمده را از این مطالعات بسیار پائین قضاوت کردیم.
نتیجه‌گیری‌‌ها
ما فقط دو مطالعه کوچک را یافتیم که روش‌های ارائه اطلاعات مربوط به مدیریت تحرک را به نوجوانان بررسی کردند. ما نتوانستیم از تاثیر آنها بر اخذ گواهینامه رانندگی یا تمایل به استفاده از حمل‌ونقل فعال (پیاده‌روی یا دوچرخه‌سواری) پس از اخذ گواهینامه رانندگی مطمئن باشیم زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین بود. خطرات ناشی از رانندگی، دغدغه و نگرانی برای سلامت عمومی به حساب می‌آید، و، از آنجا که شواهد کافی را پیدا نکردیم، انجام مطالعاتی در مقیاس بزرگ با دوره پیگیری (پایش) طولانی لازم است تا بدانیم که می‌توان نوجوانان را به کاهش رانندگی یا به تأخیر انداختن آن تشویق کرد.
ما فقط دو مطالعه کوچک را پیدا کردیم، و نتوانستیم مشخص کنیم که مداخلات مدیریت تحرک برای پیشگیری، کاهش، یا به تأخیر انداختن رانندگی در نوجوانان موثر بودند یا خیر. فقدان شواهد در این مرور دو نکته را مطرح می‌کند. نکته اول آنکه، انجام پژوهش‌های بنیادی بیشتری برای کشف چگونگی و چرایی تصمیم‌گیری جوانان در مورد استفاده از وسایل حمل‌ونقل شخصی لازم است، تا بدانیم چه چیزی ممکن است آنها را به تأخیر در گرفتن گواهینامه و رانندگی ترغیب کند. نکته دوم آنکه، به انجام مطالعات طولی با طراحی قوی - مانند RCTها - و با حجم نمونه‌های بزرگ كه شامل گروه‌های مختلف اجتماعی‌اقتصادی باشند، نیاز داریم تا امکان‌پذیری و اثربخشی مداخلات مرتبط را ارزیابی کنیم. در حالت ایده‌آل، ارزیابی‌ها شامل بررسی چگونگی تکامل نگرش‌ها و عقاید نوجوانان در این سال‌های گذار از نوجوانی، و تاثیر بالقوه این ارزیابی‌ها بر طراحی مداخله مدیریت تحرک برای این گروه سنی خواهد بود.
میزان جراحت و مرگ‌ومیر ناشی از تصادفات خودرو بین رانندگان نوجوان در اکثر کشورهای پردرآمد هم‌چنان بالاست. علاوه بر جراحت و مرگ‌ومیر، استفاده از خودرو خطرات غیر-ترافیکی دیگری را نیز دربر می‌گیرد؛ این موارد ممکن است مرتبط با سلامت باشند مانند عدم فعالیت بدنی یا بیماری تنفسی ناشی از آلودگی هوا، یا ممکن است دارای اهمیت جهانی باشند، از جمله اثر زیست‌محیطی استفاده از خودرو. پژوهش‌ها نشان می‌دهند کاهش مدت زمان رانندگی، خطر جراحات را کاهش می‌دهد، و انتظار می‌رود خطرات دیگری را که بی‌ارتباط با ترافیک هستند نیز کاهش دهد. مداخلات مدیریت تحرک با هدف افزایش آگاهی از تحرک و ترغیب به تغییر از استفاده از خودروهای شخصی به حمل‌ونقل فعال (پیاده‌روی، دوچرخه‌سواری، اسکیت‌بورد) و حمل‌ونقل عمومی (اتوبوس، تراموا، قطار) انجام می‌شوند. مداخلات مدیریت تحرک «نرم (soft)» عبارت است از استفاده از استراتژی‌ها و سیاست‌هایی برای کاهش تقاضای سفر که ممکن است به‌صورت منطقه‌ای یا گسترده‌تر انجام شود، تا یک گروه خاص یا غیر-خاص را از جمعیت هدف قرار دهند؛ مداخلات مدیریت تحرک «سخت (hard)» شامل تغییراتی است که در محیط یا زیرساخت‌های حمل‌ونقل ایجاد شده و تمرکز این مرور بر این مورد نیست.
در سنین بین 15 تا 19 سال، جوانان وارد مرحله تکامل می‌شوند که تحت عنوان «گذر از مرحله نوجوانی» شناخته می‌شود و در این مرحله احتمالا تغییرات ماندگاری در سبک زندگی خود ایجاد می‌کنند. این امکان وجود دارد که استفاده از این نقطه زمانی خاص برای معرفی مداخلات مدیریت تحرک ممکن است بر رفتار تحرک شخص در طولانی‌مدت تاثیر بگذارد.
ارزیابی اینکه مداخلات مدیریت تحرک «نرم» منجر به پیشگیری، کاهش، یا به تأخیر انداختن رانندگی در نوجوانان 15 تا 19 ساله می‌شود یا خیر، و اینکه این مداخلات مدیریت تحرک باعث کاهش تصادفات ناشی از رانندگی توسط رانندگان نوجوان می‌شود یا تاثیری ندارد.
در 16 آگوست 2019، پایگاه ثبت تخصصی گروه آسيب‌ها و صدمات در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science، و Social Policy and Practice را جست‌وجو کردیم. پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌های مرتبط، و منابع رسانه‌ای آنلاین سازمان‌های حمل‌ونقل را جست‌وجو کردیم، و یک جست‌وجوی استنادی پس‌رو و پیش‌رو (backward- and forward-citation) را از مقالات مرتبط انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا مطالعات کنترل شده قبل و بعد (controlled before-after; CBA) را وارد کردیم که به ارزیابی مداخلات مدیریت تحرک در نوجوانان 15 تا 19 ساله پرداختند. ما مداخلات اطلاعاتی، آموزشی، یا رفتاری را وارد کردیم که هدف آنها پیشگیری، کاهش، یا به تأخیر انداختن رانندگی در این گروه سنی بود، و این مداخلات را با عدم مداخله یا با روش استاندارد مقایسه کردیم. مطالعاتی را از مرور خارج کردیم که به ارزیابی برنامه‌های گواهینامه رانندگان تازه‌کار (graduated drivers licensing; GDL)، مؤلفه‌های جداگانه GDL، یا مداخلاتی که در ترکیب با، یا به عنوان یک برنامه افزودنی به GDL عمل می‌کنند، پرداختند. هدف چنین برنامه‌هایی افزایش تجربه و مهارت در رانندگی طی مراحلی با نظارت و بدون نظارت است، اما با این فرض که همه شرکت‌کنندگان رانندگی خواهند کرد؛ آنها سعی در ترغیب افراد به رانندگی کمتر در طولانی‌مدت یا ترویج گزینه‌های دیگر برای رانندگی ندارند. ما هم‌چنین مطالعاتی را از مرور خارج کردیم که ابتکارات رانندگی ایمن مبتنی بر مدرسه را ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود ارزیابی، دادهها را استخراج، و خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
یک RCT را با 178 شرکت‌کننده و یک CBA را با 860 شرکت‌کننده وارد کردیم. مطالعه RCT دانشجویان دانشگاه را با میانگین سنی 18 سال، که هنوز گواهینامه رانندگی اخذ نکرده بودند، به یکی از چهار مداخله‌ای اختصاص داد که در آنها اطلاعات آموزشی در مورد جنبه‌های منفی استفاده از اتومبیل ارائه شد، یا به گروه پنجم که هیچ اطلاعاتی در این زمینه ارائه نشد. انواع اطلاعات آموزشی در مورد استفاده از اتومبیل مربوط به هزینه، خطر، یا استرس یا هر سه نوع اطلاعات آموزشی در کنار هم بود.
در این CBA؛ 860 دانش‌آموز مدرسه، در سنین 17 تا 18 سال که دوره تئوری رانندگی را می‌گذراندند، یک درس اضافی در مورد حمل‌ونقل فعال (پیاده‌روی یا دوچرخه‌سواری) داشتند و برخی از آنها برای پیوستن به یک گروه مرتبط در فیسبوک حاوی پست‌هایی با هدف آگاهی و عادت، دعوت شدند.
ما متاآنالیز را انجام ندادیم زیرا مطالعات کافی را در اختیار نداشتیم.
ما نمی‌توانستیم مطمئن باشیم که مداخلات آموزشی در برابر عدم ارائه اطلاعات در تصمیم‌گیری افراد برای اخذ گواهینامه رانندگی 18 ماه پس از دریافت مداخله تاثیر می‌گذارد یا خیر (خطر نسبی: 0.62؛ 95% فاصله اطمینان: 0.45 تا 0.85؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما متوجه شدیم شرکت‌کنندگان کمتری که به آنها اطلاعات داده شد، اقدام به دریافت گواهینامه رانندگی کردند (42.6%) نسبت به شرکتکنندگانی که اطلاعاتی دریافت نکردند (69%)، اما به تخمین اثرگذاری اطمینان بسیار کمی داریم؛ این مطالعه دارای خطرات بالا یا نامشخص سوگیری بود و شواهد از یک مطالعه کوچک به دست آمد و بنابراین مبهم بود.
ما نمی‌توانستیم مطمئن باشیم که ارائه مداخلات مربوط به حمل‌ونقل فعال طی یک دوره تئوری رانندگی، می‌تواند بر پیش‌بینی کننده‌های رفتاری در استفاده از خودرو تاثیر بگذارد. نویسندگان مطالعه به موارد زیر اشاره كردند:
- افزایش تمایل به استفاده از حمل‌ونقل فعال پس از اخذ گواهینامه رانندگی بین دوره پس از مداخله و پیگیری هشت هفته‌ای در دانش‌آموزانی که یک درس در مورد حمل‌ونقل فعال و یک دعوت از گروه فیسبوک داشتند، در مقایسه با دانش‌آموزانی که فقط یک درس در مورد حمل‌ونقل فعال داشتند؛ و
- کاهش تمایل بین دوره قبل و پس از مداخله در دانش‌آموزانی که یک درس در مورد حمل‌ونقل فعال و دعوت از طرف گروه فیسبوک داشتند در مقایسه با دانش‌آموزانی که فقط یک درس در مورد حمل‌ونقل فعال داشتند.
در این مطالعه با طراحی CBA خطر بالای سوگیری وجود داشت، و تعداد زیادی از دادهها از دست رفتند (تعداد بسیار کمی از شرکت‌کنندگان دعوت فیسبوک را پذیرفتند)، و دادهها فقط از یک مطالعه واحد به دست آمدند، بنابراین قطعیت شواهد را بسیار پائین قضاوت کردیم.
این مطالعات پیامد اولیه ما (فراوانی رانندگی)، یا سایر پیامدهای ثانویه (مسافت رانندگی، ساعات رانندگی، استفاده از روش‌های جایگزین حمل‌ونقل یا تصادفات اتومبیل) را اندازه‌گیری نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.