سوال مطالعه مروری
پژوهشگران سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration)، شواهدی را در مورد تاثیر هپارین (heparin) تجویز شده حول‌وحوش زمان لانه‌گزینی بر پیامدهای بالینی در زنان نابارور که تحت روش‌های کمک باروری قرار گرفتند، مرور کردند.
پیشینه
هپارین دسته‌ای از داروهای رقیق کننده خون است که در پیشگیری و درمان لخته‌های خونی استفاده می‌شود. پیشنهاد شده که این دارو ممکن است محیط داخل رحمی را در زنان نابارور، با افزایش فاکتورهای رشد برای بهبود اتصال جنین به پوشش داخلی رحم، بهبود بخشد. نتیجه آن می‌تواند بهبود نرخ زنده‌زایی در طول روش کمک باروری باشد.
ویژگی‌های مطالعه
سه مطالعه با 386 شرکت‌کننده وارد این مرور شدند. همه شرکت‌کنندگان، زنان ناباروری بودند که تحت روش‌های کمک باروری قرار گرفتند. ویژگی‌های آنها در مطالعات مختلف، متفاوت بودند. یک مطالعه شامل زنانی بود که اولین چرخه IVF خود را بدون داشتن اختلال تشکیل لخته خونی انجام دادند. مطالعه دیگر شامل زنان مبتلا به حداقل یک اختلال تشکیل لخته خونی بود. مطالعه سوم شامل زنانی بود که حداقل دو دوره قبلی درمان کمک باروری ناموفق داشتند. در تمام موارد، تزریق روزانه هپارین با وزن مولکولی پائین به زنان از زمان تخمک‌گیری یا انتقال جنین در طول دوره کمک باروری انجام شد. گروه کنترل تحت درمان با دارونما (placebo) قرار گرفته یا هیچ درمانی را دریافت نکردند. در هیچ یک از مطالعات، هیچ مشکلی با منبع حمایت مالی وجود نداشت. شواهد تا می 2013 به‌روز است.
نتایج کلیدی
مشخص نیست که تجویز هپارین حول‌وحوش زمان لانه‌گزینی در چرخه‌های درمان کمک باروری (assisted reproduction treatment; ART)، نرخ زنده‌زایی و بارداری بالینی را در زنان نابارور بهبود می‌بخشد یا خیر. اگرچه برخی پیشنهادات از مزیت آن وجود داشت، زمانی که یک روش جایگزین برای آنالیز استفاده شد، این مزیت ناپدید شد. هپارین دارای عوارض جانبی مانند کبودی و خونریزی بود، اما نمی‌توان در مورد بی‌خطری (safety) آن نتیجه‌گیری کرد زیرا هیچ یک از مطالعات، داده‌های مقایسه‌ای را در مورد عوارض جانبی گزارش نکردند. شواهد موجود، استفاده از هپارین را به جز در کارآزمایی‌های پژوهشی بالینی که به خوبی طراحی شده‌اند، توجیه نمی‌کند. انجام چنین کارآزمایی‌هایی در اولویت هستند.
کیفیت شواهد
شواهد از کیفیت پائین یا بسیار پائینی برخوردار بودند که عمدتا به دلیل عدم دقت (imprecision)، ناهمگونی و گزارش‌دهی ناکافی از رویدادهای جانبی بود. برای روشن شدن نقش احتمالی هپارین در پروسه کمک باروری، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بیشتر، با طراحی خوب و حجم نمونه بزرگتر مورد نیاز است.
مشخص نیست که تجویز هپارین حول‌وحوش زمان لانه‌گزینی در چرخه‌های درمان کمک باروری (assisted reproduction treatment; ART) موجب بهبود نرخ زنده‌زایی و بارداری بالینی در زنان نابارور می‌شود یا خیر، زیرا شواهد به انتخاب مدل آماری حساس بودند و هیچ مزیتی هنگام استفاده از مدل اثرات تصادفی (random effects) مشاهده نشد. عوارض جانبی با استفاده از هپارین گزارش شده‌اند، بنابراین نمی‌توان در مورد بی‌خطری (safety) آن به نتیجه‌گیری‌های قطعی دست یافت. نتایج به دست آمده، استفاده از هپارین را در این زمینه توجیه نمی‌کنند، مگر در کارآزمایی‌های پژوهشی که با روش‌های مناسب انجام شده باشند.
این یافته‌ها باید در کارآزمایی‌های چند مرکزی، با طراحی خوب، توان و قدرت آزمون کافی، دوسو کور (double-blind)، تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با دارونما (placebo) بررسی شوند. تحقیقات بعدی همچنین می‌توانند بر تاثیرات استفاده موضعی (رحمی) و غیرسیستمیک هپارین در طول ART متمرکز شوند.
هپارین (heparin) به عنوان یک داروی کمکی در کنار روش‌های کمک باروری (تجویز آن حول‌وحوش زمان لانه‌گزینی (peri-implantation))، حین یا پس از تخمک‌گیری یا انتقال جنین تجویز می‌شود. این دارو به عنوان مداخله‌ای برای بهبود لانه‌گزینی جنین و پیامدهای بالینی مطرح شده است. پیشنهاد شده که هپارین ممکن است محیط داخل رحمی را با بهبود فرآیند دسیدوالیزاسیون (decidualisation) با فعال شدن فاکتورهای رشد و پروفایل بیان سیتوکین در آندومتر که برای بارداری مطلوب است، بهبود بخشد.
بررسی این موضوع که تجویز هپارین در محدوده زمانی لانه‌گزینی جنین (تجویز آن حول‌وحوش زمان لانه‌گزینی) موجب بهبود پیامدهای بالینی در زنان نابارور تحت درمان کمک باروری، می‌شود یا خیر.
یک راهبرد جست‌وجوی جامع و کامل با مشورت با هماهنگ کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌های گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری در کاکرین (MDSG) ایجاد شد. از این راهبرد در تلاش برای شناسایی همه مطالعات مرتبط، بدون توجه به زبان یا وضعیت انتشار (منتشرشده، منتشرنشده، در حال انتشار، و در حال پیشرفت) استفاده شد. کارآزمایی‌های مرتبط هم از بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی و هم از منابع دیگر شناسایی شدند (آخرین جست‌وجو در 6 ماه می 2013).
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) در این مرور گنجانده شدند که در آنها هپارین حول‌وحوش زمان لانه‌گزینی و در طول استفاده از روش‌های کمک باروری داده شد. نرخ زنده‌زایی، پیامد اولیه بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن و کیفیت کارآزمایی‌ها و استخراج داده‌های مرتبط پرداختند. کیفیت شواهد با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
سه RCT (شامل 386 زن) در این مرور گنجانده شدند. در این مطالعات، هپارین با وزن مولکولی پائین (LMWH) حول‌وحوش زمان لانه‌گزینی، طی IVF/ICSI، حین یا پس از تخمک‌گیری یا انتقال جنین تجویز شد. ویژگی‌های شرکت‌کنندگان در سراسر مطالعات متفاوت بودند. یک مطالعه شامل زنانی بود که اولین چرخه IVF خود را داشتند، بدون ابتلا به اختلال تشکیل لخته خونی؛ مطالعه دیگر شامل زنان با حداقل یک اختلال تشکیل لخته خونی؛ و مطالعه سوم شامل زنانی بود که حداقل دو چرخه قبلی ناموفق را از ART پشت سر گذاشتند.
این یافته‌ها با توجه به انتخاب مدل آماری متفاوت بود. هنگامی که از آنالیز تاثیر ثابت (fixed effect) استفاده کردیم، شواهد نشان داد که تجویز هپارین حول‌وحوش زمان لانه‌گزینی در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم تجویز هپارین، با بهبود نرخ زنده‌زایی (نسبت شانس (OR): 1.77؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.07 تا 2.90، سه مطالعه، 386 زن، I 2 = 51%، شواهد با کیفیت بسیار پائین)، همچنین بهبود نرخ بارداری بالینی (OR: 1.61؛ 95% CI؛ 1.03 تا 2.53، سه مطالعه، 386 زن، I 2 = 29%، شواهد با کیفیت بسیار پائین) همراه بود. با این حال، هنگامی که یک مدل اثرات تصادفی (random effects) استفاده شد، دیگر تفاوتی میان گروه‌ها به لحاظ زنده‌زایی (OR: 1.85؛ 95% CI؛ 0.80 تا 4.24) یا بارداری بالینی (OR: 1.66؛ 95% CI؛ 0.94 تا 2.90) دیده نشد. علاوه بر این، ناهمگونی (heterogeneity) بالایی (I 2 = 51%) برای آنالیز زنده‌زایی وجود داشت.
بروز عوارض جانبی در تمام مطالعات واردشده ضعیف گزارش شد. حوادثی مانند خونریزی و ترومبوسیتوپنی در زنان دریافت‌کننده هپارین گزارش شد و در یک مطالعه 5% تا 7% از زنان گروه هپارین را تحت تاثیر قرار داد. با این حال، هیچ مطالعه‌ای داده‌های مناسب را برای آنالیز گزارش نکرد و بنابراین دستیابی به نتیجه‌گیری‌های قطعی در مورد عوارض جانبی امکان‌پذیر نبود.
محدودیت‌های اصلی شواهد شامل ناهمگونی، عدم دقت (imprecision) و گزارش ناکافی عوارض جانبی بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.