سوال مطالعه مروری
نویسندگان کاکرین شواهد مربوط به تاثیر درمان هیستروسکوپیکی ناهنجاری‌های مشکوک حفره رحمی را در زنان دچار مشکل در باردار شدن مرور کردند.
پیشینه
زندگی انسان زمانی آغاز می‌شود که یک تخمک بارور شده به صورت موفق در لایه داخلی حفره رحمی کاشته شود. این باور وجود دارد که ممکن است ناهنجاری‌های نشات گرفته از این محل مانند پولیپ‌ها (رشد غیر-طبیعی بافت)، فیبروئیدها (رشد غیر-سرطانی)، سپتوم‌ها (بخشی از بافت وارونه مثلث‌شکل که رحم را تقسیم می‌کند) یا چسبندگی‌ها (بافت اسکار که دیواره‌های رحم را به یکدیگر می‌چسباند)، این رخداد را مختل کنند. در نتیجه ممکن است برداشتن این ناهنجاری‌ها از طریق انجام هیستروسکوپی با استفاده از یک ابزار بازبینی با قطر بسیار کوچک، احتمال باردار شدن را به طور خودبه‌خودی یا بعد از درمان باروری تخصصی مانند تلقیح یا لقاح آزمایشگاهی افزایش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
ما دو مطالعه را یافتیم. مطالعه نخست برداشتن فیبروئیدها را در برابر عدم برداشتن آنها در 94 زن که از ژانویه 1998 تا اپریل 2005 تمایل به بارداری به صورت خودبه‌خودی داشتند، مقایسه کرده بود. مطالعه دوم برداشتن پولیپ‌ها را در برابر هیستروسکوپی ساده فقط در 204 زن پیش از تلقیح با اسپرم همسرشان از ژانویه 2000 تا فوریه 2004 مقایسه کرده بود. شواهد تا اپریل 2018 به‌روز است. هیچ مطالعه‌ای منابع تامین مالی را گزارش نکرده بود.
نتایج کلیدی
در زنان دچار فیبروئیدها که تمایل به باردار شدن به صورت خودبه‌خودی داشتند، ما مطمئن نبودیم که خارج کردن فیبروئیدها نرخ بارداری یا سقط جنین را در مقایسه با مدیریت معمول بهبود می‌بخشد یا خیر: عدم قطعیت به این علت باقی می‌ماند که تعداد زنان (94) و تعداد بارداری‌ها (30) بسیار کم بوده و کیفیت شواهد بسیار پائین بود. ما هیچ اطلاعاتی را در مورد تولد زنده یا عوارض ناشی از جراحی پیدا نکردیم. هیچ مطالعه‌ای را درباره زنان دارای پولیپ‌ها، سپتوم یا چسبندگی نیافتیم.
برداشتن پولیپ‌ها با هیستروسکوپی پیش از تلقیح داخل رحمی ((intrauterine insemination; IUI)؛ یک درمان باروری که طی آن اسپرم درون رحم زن قرار می‌گیرد تا تخمک را بارور سازد) ممکن است نرخ بارداری را در قیاس با عدم برداشتن پولیپ‌ها بهبود دهد. شواهد نشان می‌دهد که اگر 28% از زنان بدون جراحی باردار شوند، حدود 63% از زنان بعد از برداشتن پولیپ‌ها باردار خواهند شد. ما هیچ اطلاعاتی درباره تعداد تولد‌های زنده، عوارض هیستروسکوپی یا نرخ سقط جنین پیش از IUI نیافتیم. ما هیچ مطالعه‌ای را در زنان پیش از سایر درمان‌های باروری بازیابی نکردیم.
پیش از آن‌که بتوان هیستروسکوپی را به عنوان یک پروسیجر بهبود دهنده باروری در جمعیت عمومی زنان دچار مشکلاتی در باردار شدن پیشنهاد کرد، نیاز به مطالعات بیش‌تری وجود دارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بازیابی شده به دلیل تعداد محدود شرکت‌کنندگان و طراحی ضعیف مطالعات، بسیار پائین تا پائین بود.
عدم قطعیت درباره مزایای مهم همراه با برداشتن فیبروئیدهای زیر-مخاطی برای پیشرفت نرخ‌های بارداری بالینی در زنان مبتلا به قدرت پائین باروری بدون علت باقی مانده است. شواهد موجود با کیفیت پائین نشان دهنده این است که خارج کردن هیستروسکوپیکی پولیپ‌های آندومتر مشکوک در اولتراسوند در زنان پیش از IUI می‌تواند نرخ بارداری بالینی را در مقایسه با هیستروسکوپی تشخیصی ساده بهبود دهد. نیاز به پژوهش‌های بیش‌تری برای اندازه‌گیری اثربخشی درمان ناهنجاری‌های عمده مشکوک حفره رحمی با هیستروسکوپی در زنان با قدرت پائین باروری غیرقابل توجیه یا پیش از IUI؛ IVF یا ICSI وجود دارد.
مطالعات مشاهده‌ای نشان دهنده نرخ‌های بالاتر بارداری بعد از خارج کردن پولیپ‌های آندومتر، فیبروئیدهای زیر-مخاطی (submucous fibroids)، سپتوم رحمی (uterine septum) یا چسبندگی‌های داخل رحمی (intrauterine adhesions) به وسیله هیستروسکوپ (hysteroscope) هستند که در 10% تا 15% از زنانی که برای درمان قدرت پائین باروری مراجعه می‌کنند، وجود دارد.
ارزیابی تاثیرات خارج کردن هیستروسکوپیکی پولیپ‌های آندومتر، فیبروئیدهای زیر-مخاطی، سپتوم رحمی یا چسبندگی‌های داخل رحمی مشکوک در اولتراسوند، هیستروسالپنگوگرافی (hysterosalpingography)، هیستروسکوپی تشخیصی یا هر ترکیبی از این روش‌ها در زنان مبتلا به قدرت پائین باروری غیرقابل توضیح یا پیش از تلقیح داخل رحمی (intrauterine insemination; IUI)، لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI).
بانک‌های اطلاعاتی زیر را از زمان آغاز تا 16 اپریل 2018 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین؛ پایگاه ثبت مطالعات آنلاین کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و سایر منابع الکترونیکی کارآزمایی‌ها شامل پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، منابع علمی منتشر نشده و فهرست منابع. چکیده‌ها و مجموعه مقالات کنفرانس انجمن طب باروری (ASRM) آمریکا را به صورت دستی جست‌وجو کردیم (از 1 ژانویه 2014 تا 12 می 2018) و با متخصصان در این زمینه تماس گرفتیم.
مقایسه تصادفی‌سازی شده بین هیستروسکوپی جراحی در برابر کنترل برای قدرت پائین باروری بدون علت مرتبط با ناهنجاری‌های عمده مشکوک حفره رحمی.
مقایسه تصادفی‌سازی شده بین هیستروسکوپی جراحی در برابر کنترل برای ناهنجاری‌های عمده مشکوک حفره رحمی پیش از اعمال روش‌های کمک-باروری از طریق پزشکی.
پیامدهای اولیه، تولد زنده و عوارض هیستروسکوپی بودند. پیامدهای ثانویه، بارداری و سقط جنین بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به مرور و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. برای کسب اطلاعات بیش‌تر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم.
دو مطالعه واجد شرایط ورود بودند.
1. مقایسه تصادفی‌سازی شده بین هیستروسکوپی جراحی در برابر کنترل برای قدرت پائین باروری بدون علت مرتبط با ناهنجاری‌های عمده مشکوک حفره رحمی.
در زنان مبتلا به قدرت پائین باروری غیرقابل توجیه و فیبروئیدهای زیر-مخاطی، ما مطمئن نبودیم که میومکتومی با هیستروسکوپ (hysteroscopic myomectomy) در مقایسه با مدیریت انتظاری (expectant management) نرخ بارداری بالینی را بهبود می‌دهد یا خیر (نسبت شانس (OR): 2.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.97 تا 6.17؛ P = 0.06؛ 94 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که میومکتومی با هیستروسکوپ در مقایسه با مدیریت انتظاری نرخ سقط جنین را بهبود می‌بخشد یا خیر (OR: 1.54؛ 95% CI؛ 0.47 تا 5.00؛ P = 0.47؛ 94 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ داده‌ای درباره نرخ‌های تولد زنده یا عوارض هیستروسکوپی پیدا نکردیم. هیچ مطالعه‌ای بر روی زنان مبتلا به پولیپ‌های آندومتر، چسبندگی‌های داخل رحمی یا سپتوم رحمی برای این مقایسه تصادفی‌سازی شده نیافتیم.
2. مقایسه تصادفی‌سازی شده بین هیستروسکوپی جراحی در برابر کنترل برای ناهنجاری‌های عمده مشکوک حفره رحمی پیش از اعمال روش‌های کمک-باروری از طریق پزشکی.
ممکن است خارج کردن پولیپ‌ها به وسیله هیستروسکوپی پیش از IUI، نرخ بارداری بالینی را در قیاس با هیستروسکوپی تشخیصی به‌تنهایی بهبود ببخشد: اگر 28% از زنان بدون خارج کردن پولیپ به بارداری بالینی دست یافته باشند، شواهد نشان می‌دهند که 63% از زنان (95% CI؛ 45% تا 89%) بعد از برداشتن پولیپ‌های آندومتر به وسیله هیستروسکوپی به بارداری بالینی رسیده بودند (OR: 4.41؛ 95% CI؛ 2.45 تا 7.96؛ P < 0.00001؛ 204 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهدی را در مورد نرخ‌های تولد زنده، عوارض هیستروسکوپی یا سقط جنین در زنان مبتلا به پولیپ‌های آندومتر پیش از IUI نیافتیم. هیچ مطالعه‌ای بر روی زنان دچار فیبروئیدهای زیر-مخاطی، چسبندگی‌های داخل رحمی یا سپتوم رحمی پیش از IUI یا در زنان مبتلا به همه انواع ناهنجاری‌های مشکوک حفره رحمی پیش از ICSI/IVF پیدا نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.