پیشینه
تقریبا سه-چهارم افراد تحت شیمی‌درمانی، دچار حالت تهوع و استفراغی می‌شوند که بسیاری آن را ناراحت‌کننده می‌دانند. در حالی که داروهای ضد-تهوع مرسوم موثر هستند، همیشه برای همه اثربخشی ندارند. داروهای درمانی مبتنی بر ماده فعال کانابیس، معروف به THC (دلتا-9-تتراهیدروکانابینول)، برای استفاده به عنوان داروهای ضد-تهوع در برخی کشورها تائید شده‌اند.
سوال مطالعه مروری
این مرور، میزان تاثیر داروهای مبتنی بر کانابیس را برای درمان تهوع و استفراغ ناشی از شیمی‌درمانی در افراد مبتلا به سرطان، و عوارض جانبی آنها، را ارزیابی کرد.
یافته‌های اصلی
نتایج این مرور، متشکل از 23 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آن افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند)، نشان دادند که تعداد کمتری از افرادی که داروهای مبتنی بر کانابیس را دریافت کردند، نسبت به افراد درمان‌شده با دارونما (داروی ساختگی)، دچار تهوع و استفراغ شدند. نسبتی از افراد دچار تهوع و استفراغ که داروهای مبتنی بر کانابیس را دریافت کردند، مشابه داروهای ضد-تهوع مرسوم بود. با این حال، افراد بیشتری دچار عوارض جانبی مانند «احساس انرژی بالا»، سرگیجه، آرام‌بخشی (احساس آرامش یا خواب‌آلودگی) و دیسفوری (احساس ناراحتی یا نارضایتی) شده و به دلیل بروز عوارض جانبی ناشی از داروهای مبتنی بر کانابیس، در مقایسه با دارونما یا دیگر داروهای ضد-تهوع، مطالعه را ترک کردند. در کارآزمایی‌هایی که افراد داروهای مبتنی بر کانابیس و داروهای مرسوم را به‌نوبه‌خود دریافت کردند، به‌طور کلی داروهای مبتنی بر کانابیس ترجیح داده شدند.
کیفیت شواهد
کارآزمایی‌ها عموما از کیفیت پائین تا متوسط برخوردار بوده و منعکس‌کننده درمان‌های شیمی‌درمانی و داروهای ضد-تهوعی بودند که در دهه 1980 و 1990 وجود داشتند. هم‌چنین، نتایج حاصل از ترکیب مطالعات در کل کیفیت پائینی داشتند. این بدان معنی است که نمی‌توان با قطعیت گفت داروهای ضد-تهوع چقدر خوب عمل کرده‌اند، و انجام تحقیقات بیشتر که رویکردهای درمانی مدرن را منعکس کنند، احتمالا تاثیر مهمی بر نتایج خواهد داشت.
داروهای مبتنی بر کانابیس ممکن است برای درمان تهوع و استفراغ ناشی از شیمی‌درمانی که به داروهای رایج ضد-تهوع پاسخ ضعیفی می‌دهند، مفید باشند.
داروهای مبتنی بر کانابیس ممکن است برای درمان تهوع و استفراغ ناشی از شیمی‌درمانی مقاوم به درمان مفید باشند. با این حال، محدودیت‌های روش‌شناسی کارآزمایی‌ها، نتیجه‌گیری‌های ما را محدود کرده و انجام تحقیقات بیشتر که منعکس‌کننده رژیم‌های شیمی‌درمانی فعلی و داروهای جدیدتر ضد-استفراغ است، احتمالا این نتایج را اصلاح می‌کنند.
کانابیس (cannabis) سابقه طولانی در استفاده دارویی دارد. داروهای مبتنی بر کانابیس (کانابینوئیدها (cannabinoids)) بر اساس عنصر فعال آن، دلتا-9- تتراهیدروکانابینول (tetrahydrocannabinol; THC) بوده و برای اهداف پزشکی و دارویی تائید شده‌اند. کانابینوئیدها ممکن است یک گزینه درمانی مفید برای افراد مبتلا به تهوع و استفراغ ناشی از شیمی‌درمانی باشند که به عوامل ضد-استفراغ (anti-emetic) رایج واکنش ضعیفی نشان می‌دهند. با این حال، بروز عوارض جانبی ناخوشایند، استفاده گسترده آنها را محدود کرده است.
ارزیابی اثربخشی و تحمل‌پذیری داروهای مبتنی بر کانابیس در مدیریت بالینی تهوع و استفراغ ناشی از شیمی‌درمانی در بزرگسالان مبتلا به سرطان.
مطالعات را با جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر شناسایی کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO و LILACS از زمان آغاز به کار تا ژانویه 2015. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات و مرورهای وارد شده را جست‌وجو کردیم. جست‌وجو را به زبان مطالعه محدود نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که یک داروی مبتنی بر کانابیس را با دارونما (placebo) یا با یک داروی ضد-استفراغ مرسوم در بزرگسالان دریافت‌کننده شیمی‌درمانی مقایسه کردند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و ارزیابی‌های خطر سوگیری (bias) را انجام دادند، و داده‌ها را استخراج کردند. مطالعات را بر اساس گروه‌های کنترل برای متاآنالیزهای انجام شده با استفاده از اثرات-تصادفی گروه‌بندی کردیم. پیامدهای اثربخشی و تحمل‌پذیری را به صورت خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم.
تعداد 23 RCT را وارد کردیم. بیشتر آنها طراحی متقاطع (cross-over) داشتند، و با مشارکت بزرگسالانی انجام شدند که تحت انواع رژیم‌های شیمی‌درمانی برای انواع سرطان با پتانسیل متوسط تا بالای بروز استفراغ قرار گرفتند. اغلب مطالعات در معرض خطر سوگیری ناشی از فقدان پنهانسازی تخصیص یا ریزش نمونه (attrition) بودند. کارآزمایی‌ها بین سال‌های 1975 و 1991 انجام شدند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها شامل مقایسه با داروهای ضد-استفراغ جدیدتر مانند اندانسترون (ondansetron) نبودند.
مقایسه با دارونما
زمانی که کانابینوئیدها با دارونما مقایسه شدند، افراد شانس بیشتری برای نداشتن کامل استفراغ (3 کارآزمایی؛ 168 شرکت‌کننده؛ RR: 5.7؛ 95% CI؛ 2.6 تا 12.6؛ شواهد با کیفیت پائین) و نبود کامل تهوع و استفراغ (3 کارآزمایی؛ 288 شرکت‌کننده؛ RR: 2.9؛ 95% CI؛ 1.8 تا 4.7؛ شواهد با کیفیت متوسط) داشتند. درصد تغییرپذیری در تخمین اثرگذاری که به دلیل ناهمگونی بود تا شانس، اهمیتی نداشت (I2 = 0% در هر دو آنالیز).
زمانی که بیماران کانابینوئیدها را در مقایسه با دارونما دریافت کردند، شانس بیشتری برای خروج از مطالعه به دلیل بروز یک عارضه جانبی (2 کارآزمایی؛ 276 شرکت‌کننده؛ RR: 6.9؛ 95% CI؛ 1.96 تا 24؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و شانس کمتری برای کناره‌گیری به دلیل عدم اثربخشی درمان (1 کارآزمایی؛ 228 شرکت‌کننده؛ RR: 0.05؛ 95% CI؛ 0.0 تا 0.89؛ شواهد با کیفیت پائین) داشتند. علاوه بر این، افراد هنگام دریافت کانابینوئیدها در مقایسه با دارونما شانس بیشتری برای داشتن «احساس انرژی بیشتر (feeling high)» پیدا کردند (3 کارآزمایی؛ 137 شرکت‌کننده؛ RR: 31؛ 95% CI؛ 6.4 تا 152؛ I2 = 0%).
بیماران کانابینوئیدها را به دارونما ترجیح دادند (2 کارآزمایی؛ 256 شرکت‌کننده؛ RR: 4.8؛ 95% CI؛ 1.7 تا 13؛ شواهد با کیفیت پائین).
مقایسه با دیگر داروهای ضد-استفراغ
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین کانابینوئیدها و پروکلروپرازین (prochlorperazine) در نسبتی از شرکت‌کنندگان که عدم وجود تهوع (5 کارآزمایی؛ 258 شرکت‌کننده؛ RR: 1.5؛ 95% CI؛ 0.67 تا 3.2؛ I2 = 63%؛ شواهد با کیفیت پائین)، عدم وجود استفراغ (4 کارآزمایی؛ 209 شرکت‌کننده؛ RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.44؛ I2 = 0؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا عدم وجود کامل تهوع و استفراغ (4 کارآزمایی؛ 414 شرکت‌کننده؛ RR: 2.0؛ 95% CI؛ 0.74 تا 5.4 ؛ I2 = 60%؛ شواهد با کیفیت پائین) را گزارش کردند، وجود نداشت. تجزیهوتحلیل حساسیت که در آن دو کارآزمایی گروه موازی پس از حذف پنج کارآزمایی متقاطع ادغام شدند، هیچ تفاوتی را (RR: 1.1؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.7) بدون ناهمگونی (I2 = 0%) نشان نداد.
زمانی که افراد کانابینوئیدها را در مقایسه با پروکلروپرازین دریافت کردند، بیشتر احتمال داشت که به دلیل عارضه جانبی (5 کارآزمایی؛ 664 شرکت‌کننده؛ RR: 3.9؛ 95% CI؛ 1.3 تا 12؛ I2 = 17%؛ شواهد با کیفیت پائین)، به دلیل عدم وجود اثربخشی درمان (1 کارآزمایی؛ 42 شرکت‌کننده؛ RR: 3.5؛ 95% CI؛ 1.4 تا 8.9؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و به هر دلیلی (1 کارآزمایی؛ 42 شرکت‌کننده؛ RR: 3.5؛ 95% CI؛ 1.4 تا 8.9؛ شواهد با کیفیت پائین) درمان خود را متوقف کنند.
افراد دریافت‌کننده کانابینوئیدها در مقایسه با پروکلروپرازین، به‌طور قابل‌توجهی بیشتر دچار سرگیجه (7 کارآزمایی؛ 675 شرکت‌کننده؛ RR: 2.4؛ 95% CI؛ 1.8 تا 3.1؛ I2 = 12%)، دیسفوری (dysphoria) (3 کارآزمایی؛ 192 شرکت‌کننده؛ RR: 7.2؛ 95% CI؛ 1.3 تا 39؛ I2 = 0%، سرخوشی (euphoria) (2 کارآزمایی؛ 280 شرکت‌کننده؛ RR: 18؛ 95% CI؛ 2.4 تا 133؛ I2 = 0%)، داشتن «احساس انرژی بالا» (4 کارآزمایی؛ 389 شرکت‌کننده؛ RR: 6.2؛ 95% CI؛ 3.5 تا 11؛ I2 = 0%) و آرام‌بخشی (8 کارآزمایی؛ 947 شرکت‌کننده؛ RR: 1.4؛ 95% CI؛ 1.2 تا 1.8؛ I2 = 31%)، شدند.
افراد ترجیح دادند به جای پروکلروپرازین، کانابینوئیدها را دریافت کنند (7 کارآزمایی؛ 695 شرکت‌کننده؛ RR: 3.3؛ 95% CI؛ 2.2 تا 4.8؛ I2 = 51%؛ شواهد با کیفیت پائین).
بر اساس نتایج کارآزمایی‌هایی با شرکت‌کنندگان کمتر، در مقایسه کانابینوئیدها با متوکلوپرامید، دومپریدون و کلرپرومازین، شواهد ضعیف‌تری برای بروز بیشتر سرگیجه به دست آمد.
دو کارآزمایی با 141 شرکت‌کننده، یک داروی ضد-استفراغ را به‌تنهایی با یک کانابینوئید اضافه‌شده به داروی ضد-استفراغ مقایسه کردند. هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین گروه‌ها وجود نداشت؛ با این حال، اکثر آنالیزها بر اساس یک کارآزمایی کوچک با چند رویداد اندک انجام شدند.
کیفیت شواهد
کارآزمایی‌ها عموما در معرض خطر سوگیری پائین تا متوسط از نظر نحوه طراحی بوده و رژیم‌های شیمی‌درمانی و درمان ضد-استفراغ فعلی را منعکس نمی‌کنند. به‌علاوه، کیفیت شواهد برگرفته از متاآنالیزها برای اکثر پیامدهای آنالیز شده در سطح پائین قرار داشت، که نشان می‌دهد نمی‌توان با قاطعیت گفت داروها تا چه اندازه اثربخشی دارند. انجام پژوهش‌های بیشتر، احتمالا تاثیرات مهمی بر نتایج خواهند گذاشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.