پیام‌های کلیدی
- برخی از رویکردها برای تقویت عضلات کف لگن (عضلات حمایت‌کننده از مثانه، روده و رحم) در زنان مبتلا به نشت غیرارادی (تصادفی) ادرار بهتر از دیگر موارد بوده، و برخی ممکن است به خوبی یکدیگر باشند.
- ما در مورد بسیاری از رویکردها مطمئن نبودیم، اغلب به این دلیل که فقط یک مطالعه یا چندین مطالعه کوچک این سوال را بررسی کردند.
- انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است تا مستقیما رویکردهای مختلف تقویت عضلات کف لگن را مقایسه کنند، به ویژه مطالعاتی برای یافتن اینکه چه مقادیری (دوز یا شدت) از ورزش بهتر از دیگر موارد است - به عنوان مثال، تعداد روزهای انجام ورزش در هفته.
بی‌اختیاری ادرار چیست؟
عضلات کف لگن، یک اسلینگ (sling) را بین پاها از استخوان شرمگاهی در جلوی لگن تا استخوان دم (tail bone) در پشت لگن تشکیل می‌دهند. این اسلینگ از مثانه، روده و رحم حمایت می‌کند. اگر این عضلات ضعیف شوند، یک زن ممکن است نتواند جریان ادرار را از مثانه کنترل کند. به این حالت بی‌اختیاری ادراری (urinary incontinence) می‌گویند. سه نوع اصلی از بی‌اختیاری ادرار وجود دارند. این موارد عبارتند از نشت ادرار همراه با فعالیت بدنی (بی‌اختیاری استرسی ادرار (stress urinary incontinence))، نشت ادرار با نیاز فوری به تخلیه مثانه (بی‌اختیاری فوری ادرار (urgency urinary incontinence))، و هر دو با هم (بی‌اختیاری مختلط ادرار (mixed urinary incontinence)). این مرور هر سه نوع را پوشش می‌دهد. بی‌اختیاری ادرار به‌طور جدی بر کیفیت زندگی زنان تاثیر می‌گذارد.
ورزش‌های تقویت عضلات کف لگن چه هستند؟
بهبود قدرت، استقامت، و هماهنگی عضلات کف لگن با تمرین دادن آنها می‌تواند نشت ادرار را کاهش دهند. ورزش شامل استفاده از رویکردهای مختلف (ورزش‌ها) یا مقادیر متفاوت (دوزهای مختلف) از یک رویکرد است. نظارت بر آموزش نیز می‌تواند به‌طور متفاوتی انجام شود (مثلا یک پزشک به یک زن یا یک پزشک به گروهی از زنان آموزش دهد؛ یا ورزش‌ها از طریق اینترنت، تلفن همراه، یا در یک جزوه ارایه شوند).
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم:
- یک نوع ورزش بهتر از دیگری بود؛
- دوز بالاتر ورزش بهتر از دوز پائین‌تر آن بود؛
- نظارت فشرده‌تر بهتر از نظارت با شدت کمتر بر ورزش بود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که یک نوع ورزش را در مقایسه با نوع دیگر آن، دوز بالاتر را در مقایسه با دوز پائین‌تر، یا نظارت شدیدتر را در مقایسه با نظارت با شدت کمتر مقایسه کردند. مطالعات شامل زنان مبتلا به بی‌اختیاری ادرار بودند، اما نه زنان مبتلا به بیماری‌های سیستم عصبی یا زنان باردار یا زنانی که به تازگی زایمان کرده بودند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اطمینان خود را نسبت به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم. ما بیشتر به کیفیت زندگی زنان پس از درمان علاقه‌مند بودیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 63 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 4920 زن مبتلا به بی‌اختیاری ادراری بودند. بزرگترین مطالعه شامل 362 زن و کوچکترین آنها، با مشارکت 11 زن انجام شدند. در حالی که مطالعات در کشورهای سرتاسر جهان انجام شدند، بیشتر آنها از کشورهایی با سطح درآمد متوسط تا بالا بودند (به این معنی که زنان دسترسی معقولی به مراقبت‌های خوب سلامت داشتند). اغلب مطالعات سه ماه به طول انجامیدند. سه مطالعه حمایت مالی یا غیرمالی از یک شرکت تجاری دریافت کردند.
نتایج اصلی
ما عمدتا به کیفیت زندگی زنان علاقه‌مند بودیم. این مورد با استفاده از پرسشنامه‌هایی اندازه‌گیری شد در مورد اینکه چند وقت یک‌بار بی‌اختیاری ادرار رخ داد، چه مقدار ادرار نشت کرد، و چقدر زنان را تحت تاثیر قرار داد یا محدود کرد.
1. نوع ورزش
– ورزش ترکیبی (مثلا استفاده از تمرینات پل زدن همزمان با انقباض عضلات کف لگن) ممکن است کمی بهتر از ورزش‌های تقویت عضلات کف لگن به تنهایی باشد.
– ورزش‌های تقویت عضلات کف لگن ممکن است بهتر از تمرینات غیرمستقیم باشند (ورزش‌هایی که شامل انقباضات عضلات کف لگن نمی‌شوند).
- ورزش‌های تقویت عضلات کف لگن همراه با تمرینات غیرمستقیم در مقایسه با انجام این ورزش‌ها به تنهایی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را ایجاد کنند.
2. دوز ورزش
- شواهد کافی برای اظهارنظر در مورد دوز وجود نداشت.
3. نظارت شدیدتر در مقایسه با نظارت با شدت کمتر
- احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان نظارت فردی و کلاس‌های گروهی وجود دارد.
- ارایه دستورالعمل‌های آموزشی از طریق فناوری (مثلا اینترنت، برنامه تلفن همراه) ممکن است کمی بهتر از جزوات باشند.
- شواهد کافی برای اظهارنظر در مورد دیگر روش‌های ارایه آموزش وجود نداشت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما مطمئن هستیم که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان نظارت فردی و کلاس‌های گروهی وجود دارد. ما اطمینان کمتری داریم که ترکیب تمرین غیرمستقیم با ورزش‌های تقویت عضلات کف لگن در مقایسه با ورزش‌های عضلات کف لگن به تنهایی، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را ایجاد می‌کند، و ارایه دستورالعمل‌های ورزش‌های تقویت عضلات کف لگن از طریق فناوری کمی بهتر از جزوات آموزشی هستند، یا اینکه ورزش‌های تقویت عضلات کف لگن بهتر از آموزش غیرمستقیم هستند.
میزان اعتماد ما به شواهد مربوط به دیگر مقایسه‌های رویکردهای این تمرینات، کم تا بسیار کم است، و نتایج تحقیقات بیشتر می‌توانند با نتایج این مرور متفاوت باشند.
ما در مورد شواهد مطمئن نبودیم زیرا روش‌های انجام مطالعات به خوبی توصیف نشدند، همه مطالعات داده‌هایی را در مورد هر موردی که به آن علاقه داشتیم ارایه نکردند یا آنها را به روشی که بتوانیم استفاده کنیم گزارش نکردند، نتایج در مطالعات مختلف ناسازگار بودند و بسیاری از مطالعات بسیار کوچک بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 27 سپتامبر 2023 به‌روز است.
اگرچه شواهدی با قطعیت پائین تا متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد برخی از رویکردها به PFMT بهتر از دیگر موارد هستند، برای برخی، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت به دست آمد. دستورالعمل 7th International Consultation on Incontinence رویکرد PFMT را به عنوان درمان خط اول برای زنان مبتلا به بی‌اختیاری ادرار توصیه می‌کند. PFMT مستقیم (مجموعه‌ای از انقباضات ارادی، مکرر، و مجزای عضلات کف لگن) در مقایسه با ورزش غیرمستقیم ممکن است منجر به بهبودی کمی در سطح کیفیت زندگی مرتبط با بی‌اختیاری ادراری شود. از نظر بهبودی در سطح کیفیت زندگی، PFMT را می‌توان به صورت فردی یا گروهی و تحت نظارت انجام داد، زیرا احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در دستیابی به این پیامد ایجاد می‌کند.
بسیاری از مقایسه‌ها، شواهدی را با قطعیت پائین یا بسیار پائین داشتند، اغلب به این دلیل که فقط یک کارآزمایی یا چندین کارآزمایی کوچک با محدودیت‌های روش‌شناسی در آن زمینه وجود داشتند.
انجام کارآزمایی‌های بیشتر، با طراحی و گزارش‌دهی بهتر، با مقایسه مستقیم رویکردهای PFMT، به ویژه کارآزمایی‌هایی که شدت ورزش را بررسی کنند، مورد نیاز است.
ورزش‌های تقویت عضلات کف لگن (pelvic floor muscle training; PFMT) یک درمان توصیه شده برای درمان بی‌اختیاری استرسی (stress incontinence)، فوریتی (urgency incontinence) و ترکیبی از این دو در زنان است. این تمرینات در نوع ورزش (انقباض عضلات کف لگن با و بدون عضلات دیگر)، دوز (یا شدت) و نحوه ارایه (مثلا مقدار و نوع نظارت) متفاوت هستند.
ارزیابی تاثیرات رویکردهای جایگزین (نوع، دوز، و نحوه ارایه ورزش) برای ورزش‌های تقویت عضلات کف لگن (PFMT) در مدیریت بالینی بی‌اختیاری ادرار (استرسی، فوریتی، و ترکیبی) در زنان.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین (جست‌وجو در 27 سپتامبر 2023؛ که شامل CENTRAL؛ MEDLINE؛ ClinicalTrials.gov و ICTRP سازمان جهانی بهداشت است) را جست‌وجو کرده، مجلات و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مقالات مرتبط را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، شبه-تصادفی‌سازی شده، یا خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (cluster-randomised) در مورد بی‌اختیاری ادراری استرسی، فوریتی، یا ترکیبی از این دو در زنان، که در آنها یک بازوی کارآزمایی شامل PFMT و دیگری یک رویکرد جایگزین برای نوع، دوز، یا نحوه ارایه مداخله PFMT بود. ما مطالعاتی را با شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری‌های نورولوژیکی یا زنان باردار یا اخیرا زایمان کرده، کنار گذاشتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای واجد شرایط بودن و کیفیت روش‌شناسی (methodology) با استفاده از ابزار Cochrane RoB 1 ارزیابی کردند. ما داده‌ها را استخراج و بررسی کرده و اختلافات را با بحث، حل کردیم. پردازش داده‌ها با توجه به راهنمایی‌های کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (نسخه 6) انجام شد. سنتز در زیرگروه‌های مداخله تکمیل شد.
این مطالعه یک به‌روزرسانی از مطالعه مروری است. آنالیز شامل 63 کارآزمایی با 4920 زن بود؛ نسخه قبلی 21 کارآزمایی را با 1490 زن وارد کرد. حجم نمونه‌ها بین 11 و 362 نفر متغیر بودند. به‌طور کلی، شرکت‌کنندگان مطالعه، زنان میان‌سال (45 تا 65 سال)، دارای سابقه زایمان، و مبتلا به بی‌اختیاری استرسی ادرار یا بی‌اختیاری ادراری ترکیبی با غلبه نوع استرسی (46 کارآزمایی) بودند که پیش از این هیچ درمان قبلی برای بی‌اختیاری یا جراحی لگن، یا اختلال قابل توجه عملکرد کف لگن، نداشتند. کارآزمایی‌ها در کشورهای سراسر جهان، عمدتا در کشورهایی با درآمد متوسط یا بالا (53 کارآزمایی) انجام شدند. همه کارآزمایی‌ها دارای یک یا چند بازو با استفاده از PFMT «مستقیم» بودند که به صورت انقباضات ارادی، مکرر، و مجزای عضلات کف لگن تعریف شدند.
کارآزمایی‌ها برای مقایسه‌های نوع ورزش (27 کارآزمایی، 3 زیرگروه)، دوز (11 کارآزمایی، 5 زیرگروه، 1 مورد بدون داده) و نحوه ارایه مداخله (25 کارآزمایی، 5 زیرگروه) طبقه‌بندی شدند. داده‌های کیفیت زندگی در ارتباط با بی‌اختیاری ادراری در اینجا به عنوان پیامد اولیه گزارش می‌شوند. داده‌های عوارض جانبی به صورت نقل قول (narrative)، خلاصه و جمع‌بندی شدند.
مقایسه 1: نوع ورزش
ورزش‌های هماهنگ (حرکات بدن با انقباض همزمان عضلات کف لگن) در مقایسه با PFMT مستقیم
ورزش‌های هماهنگ ممکن است کیفیت زندگی را اندکی بهبود بخشند (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.22-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.44- تا 0.01-؛ I 2 = 81%؛ 8 کارآزمایی، 356 زن، شواهد با قطعیت پائین).
ورزش‌های غیرمستقیم (ورزش‌های غیرمرتبط با انقباض عضلات کف لگن) در مقایسه با PFMT مستقیم
PFMT مستقیم ممکن است کیفیت زندگی را تا حدودی بهبود بخشد (SMD: 0.70؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.02؛ I 2 = 78%؛ 4 کارآزمایی، 170 زن، شواهد با قطعیت پائین).
ورزش‌های غیرمستقیم همراه با PFMT مستقیم در مقایسه با PFMT مستقیم
ترکیب ورزش‌های غیرمستقیم و PFMT مستقیم ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در سطح کیفیت زندگی ایجاد کنند (SMD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.26- تا 0.10؛ I 2 = 33؛ 7 کارآزمایی، 482 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
مقایسه 2: دوز (شدت) ورزش
PFMT با دستگاه مقاومت در مقایسه با PFMT بدون دستگاه مقاومت
PFMT بدون دستگاه مقاومت ممکن است کیفیت زندگی مرتبط با بی‌اختیاری ادرار را اندکی بهبود بخشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (SMD: 0.22؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.48؛ I 2 = 32%؛ 3 کارآزمایی، 227 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
حداکثر انقباضات عضلات کف لگن در مقایسه با انقباضات عضلات کف لگن کمتر از میزان حداکثر آن
هیچ داده‌ای گزارش نشد.
PFMT در روزهای بیشتری در هفته در مقایسه با PFMT در روزهای کمتری در هفته
PFMT در روزهای بیشتری در هفته ممکن است کیفیت زندگی مرتبط با بی‌اختیاری ادرار را تا حد زیادی بهبود بخشد (SMD: -1.60؛ 95% CI؛ 2.15- تا 1.05-؛ 1 کارآزمایی، 68 زن، شواهد با قطعیت پائین).
PFMT در وضعیت‌های عمودی بدن در مقایسه با PFMT هنگام دراز کشیدن
هیچ داده‌ای گزارش نشد.
مقایسه 3: نحوه ارایه ورزش
PFMT تحت نظارت در کلینیک در مقایسه با PFMT در منزل
نظارت در کلینیک ممکن است کیفیت زندگی مرتبط با بی‌اختیاری ادراری را اندکی بهبود بخشد، اما شواهد بسیار نامشخص است (SMD: -0.30؛ 95% CI؛ 0.65- تا 0.05؛ I 2 = 89%؛ 3 کارآزمایی، 137 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
برقراری تماس بیشتر با پزشک برای نظارت بر PFMT در مقایسه با تماس کمتر با پزشک
هیچ داده قابل استفاده‌ای گزارش نشد.
نظارت فردی بر PFMT در مقایسه با نظارت گروهی
PFMT تحت نظارت به صورت فردی احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در سطح کیفیت زندگی می‌شود (SMD: -0.18؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.01-؛ I 2 = 0%؛ 5 کارآزمایی، 544 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
PFMT تحت نظارت در کلینیک در مقایسه با نظارت با استفاده از سلامت الکترونیک (e-health) (برقراری ارتباط از طریق برنامه تلفن همراه با پزشکان)
نظارت در کلینیک ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در سطح کیفیت زندگی مرتبط با بی‌اختیاری ادراری ایجاد کند، اما شواهد بسیار نامشخص است (SMD: -0.11؛ 95% CI؛ 0.41- تا 0.19؛ 1 کارآزمایی، 173 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ارایه دستورالعمل PFMT از طریق e-health در مقایسه با ارایه دستورالعمل به صورت کتبی
ارایه PFMT از طریق e-health ممکن است اندکی کیفیت زندگی را بهبود بخشد (SMD: -0.21؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.01؛ I 2 = 25%؛ 3 مطالعه، 318 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
عوارض جانبی
نه کارآزمایی داده‌های عوارض جانبی را جمع‌آوری کردند؛ 66/1083 (6%) از زنان دچار یک عارضه جانبی شدند. تقریبا همه موارد با استفاده از یک دستگاه ورزشی داخل واژینال یا داخل رکتوم رخ دادند. عوارض جانبی عبارت بودند از ترشحات واژینال، لکه‌بینی، یا ناراحتی.
محدودیت‌های شواهد
چهار عامل اصلی بر اطمینان ما به شواهد تاثیر گذاشتند: 44 کارآزمایی در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری انتخاب (selection bias) بودند؛ داده‌ها در برخی از زیرگروه‌ها اندک و تعداد کارآزمایی‌ها کم بودند، کارآزمایی‌ها پیامدهای مورد نظر را اندازه‌گیری نکردند، یا داده‌های قابل استفاده را گزارش ندادند؛ نتایج متناقض بودند؛ و بسیاری از کارآزمایی‌ها کوچک (غیردقیق (imprecise)) بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.