پیام‌های کلیدی
• در مناطقی که مالاریا یک مشکل جدی محسوب می‌شود (مناطق اندمیک مالاریا)، بسیاری از افراد نمی‌توانند به درمان مورد نیاز خود دسترسی داشته باشند.
• استفاده از تست‌های تشخیصی سریع برای تشخیص مالاریا (mRDTs) ساده است: بدین صورت که یک قطره خون از انگشت فرد روی یک نوار کوچک چکانده می‌شود.
• در زمینه برنامه‌های جامعه-محور در مناطق اندمیک مالاریا، زمانی که افراد بدون صلاحیت حرفه‌ای در زمینه مراقبت سلامت به جای ارائه تشخیص بر اساس علائم و نشانه‌های فیزیکی (تشخیص بالینی) از mRDTها استفاده می‌کنند، درمان مالاریا بهبود می‌یابد.
• انجام پژوهش بیشتری برای درک تاثیر mRDTها بر تعداد دفعات تجویز آنتی‌بیوتیک مورد نیاز است.
مالاریا چگونه در برنامه‌های جامعه-محور تشخیص داده شده و درمان می‌شود؟
درمان‌های موثر و بی‌خطری برای مالاریا (داروهای ضد-مالاریا که تحت عنوان ضد-مالاریا نیز شناخته می‌شوند) وجود دارد، اما بسیاری از افراد هنوز نمی‌توانند به داروهای مورد نیاز خود دسترسی داشته باشند، به خصوص اگر در مناطقی دور از مراکز سلامت زندگی کنند. برای بهبود این وضعیت، افراد محلی بدون صلاحیت رسمی در زمینه مراقبت سلامت برای تشخیص و درمان مالاریا بر اساس تشخیص علائم و نشانه‌های مالاریا یا برای استفاده از mRDT آموزش دیده‌اند. این افراد می‌توانند کارکنان مراکز سلامت جامعه یا فروشندگان دارو غیر از فروشندگان شاغل در داروخانه باشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما مقایسه تاثیر دو تکنیک مختلف برای تشخیص مالاریا (mRDTها و تشخیص بالینی) بر درمان ارائه‌شده به افرادی بود که توسط افراد محلی فاقد صلاحیت رسمی برای ارائه مراقبت سلامت استفاده می‌شوند. هم‌چنین می‌خواستیم استفاده از mRDTها را در سطح جامعه با مراقبت‌های معمول ارائه‌شده در مراکز سلامت مانند بیمارستان‌ها مقایسه کنیم تا بفهمیم کدام رویکرد منجر به درمان بهتر برای افراد مشکوک به مالاریا می‌شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین منتشر شده است. بانک‌های اطلاعاتی آنلاین را برای یافتن مطالعاتی جستوجو کردیم که تشخیص mRDT را با تشخیص بالینی در جامعه یا تشخیص و درمان mRDT را در سطح جامعه با مراکز مراقبت‌های سلامت مقایسه کردند. اطلاعاتی را در مورد طراحی‌های مطالعه، افراد تحت درمان، نوع پرسنل سلامت فاقد صلاحیت پزشکی، آموزش آنها، mRDTها و درمان‌های مورد استفاده، و نتایج (شامل مرگ‌ومیر، تعداد افراد با یا بدون مالاریا تحت درمان با داروهای ضد-مالاریا، و استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها) استخراج کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، نتایج را با استفاده از نرم‌افزار آماری ترکیب کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را از آفریقا، یک مطالعه را از میانمار و یک مطالعه را از افغانستان پیدا کردیم. پنج مطالعه استفاده از mRDT را در سطح جامعه با تشخیص بالینی مالاریا در جامعه، و سه مطالعه استفاده از mRDT را در سطح جامعه با مراکز مراقبت سلامت مقایسه کردند. پنج مطالعه از تست‌های آزمایشگاهی برای بررسی دوباره تشخیص مالاریا (اعم از mRDT یا بالینی) استفاده کردند. همه مطالعات، به جز یک مورد، آموزش کمتر از یک هفته را به کارکنان ارائه کردند. داروهای ضد-مالاریا بیشتر برای مصرف خوراکی بودند، اگرچه دو مطالعه هم‌چنین به کارکنان آموزش دادند تا با قرار دادن آن در باسن کودک به کودکان بسیار بیمار دارو بدهند. اکثر مطالعات هم‌چنین کارکنان را آموزش دادند تا افرادی را که نتیجه mRDT منفی داشتند، افرادی که بسیار بیمار بودند، نوزادان کوچک‌تر و زنان باردار را به یک مرکز سلامت ارجاع دهند. داروها گاهی برای بیماران یا مشتریان رایگان بودند. مشتریانی که مجبور به پرداخت پول در داروخانه‌ها بودند، اغلب قیمت کمتری را می‌پرداختند. mRDTها معمولا رایگان بودند.
هنگامی که mRDTها در سطح جامعه استفاده شدند، افراد بسیار کمتری که واقعا مالاریا نداشتند، داروهای ضد-مالاریا دریافت کردند (حدود 71 نفر کمتر در هر 100 نفر). کارکنان سلامت جامعه ممکن است کمتر از فروشندگان شاغل در داروخانه داروهای ضد-مالاریا را به افراد غیر-مبتلا به مالاریا بدهند.
به‌طور مشابه، افراد بیشتری که با mRDT تشخیص داده شدند (حدود 45 مورد بیشتر در هر 100 نفر) درمان مناسب را دریافت کردند: اگر قطعا مالاریا داشتند (با تست‌های آزمایشگاهی ثابت شده باشد) یک داروی ضد-مالاریا دریافت کرده، و اگر مالاریا نداشتند درمان ضد-مالاریا دریافت نمی‌کردند. برخی از مطالعات نشان دادند که افراد معدودی با نتیجه mRDT منفی (که توسط کارمند سلامت جامعه یا فروشنده دارو خوانده می‌شود) به هر حال درمان ضد-مالاریا دریافت کردند. یک مطالعه کوچک نشان داد که برخی از افراد با تشخیص بالینی منفی داروی ضد-مالاریا دریافت کردند. برعکس، مطالعات دیگر نشان دادند که افراد کمی با نتیجه mRDT مثبت، داروی ضد-مالاریا دریافت نکردند.
هم‌چنین افزایش اندکی را در مصرف آنتی‌بیوتیک در گروه mRDT در افرادی که نتیجه تست آزمایشگاهی آنها منفی بود در مقایسه با گروه تشخیص بالینی (حدود 13 مورد استفاده بیشتر از آنتی‌بیوتیک در هر 100 نفر) مشاهده کردیم. وقتی استفاده از mRDTها را در سطح جامعه با مراقبت‌های معمول ارائه‌شده در مراکز مراقبت‌های سلامت مقایسه کردیم، نتوانستیم در مورد سلامت افراد یا استفاده از درمان‌ها نتیجه‌گیری کنیم.
تعداد موارد مرگ‌ومیر در جمعیت مطالعه بسیار کم بود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما نسبتا مطمئن هستیم که تعداد کمتری از افراد بدون مالاریا پس از mRDT داروهای ضد-مالاریا دریافت کرده، و افراد بیشتری که با mRDT تشخیص داده می‌شوند، درمان مناسب را می‌گیرند، زیرا مطالعاتی که این نتایج را ارائه کردند، حجم نمونه خوبی داشتند، حتی اگر تفاوت‌هایی در روش‌های انجام مطالعه وجود داشت.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 14 سپتامبر 2021 به‌روز است.
استفاده از mRDTها توسط CHWها و فروشندگان شاغل در داروخانه در مقایسه با تشخیص بالینی، تجویز داروهای ضد-مالاریا را برای افراد غیر-مبتلا به مالاریا کاهش می‌دهد. بروز مرگ‌ومیر در هیچ یک از دو گروه شایع نبود. تجویز آنتی‌بیوتیک در کسانی که mRDT منفی داشتند بیشتر از کسانی بود که تشخیص بالینی منفی دریافت کردند.
سازمان جهانی بهداشت (WHO) انجام تست انگل‌شناسی همه موارد مشکوک مالاریا را با استفاده از تست‌های تشخیصی سریع مالاریا (malaria rapid diagnostic tests; mRDTs) یا تست میکروسکوپی پیش از درمان توصیه می‌کند. برخی از دولت‌ها این مسوولیت را به کارکنان بخش سلامت محلی (community health workers; CHWs) محول کرده‌اند تا از طریق درمان سریع و مناسب، موربیدیتی و مورتالیتی مالاریا را کاهش دهند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2013 منتشر شد.
هدف از انجام این مرور، ارزیابی استراتژی‌های مدیریت بالینی جامعه-محور برای درمان مالاریا یا تب بود که هم تشخیص قطعی با mRDT و هم درمان مناسب ضد-مالاریا را در بر می‌گیرند.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و پنج بانک اطلاعاتی دیگر، و سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌‌ها را تا 14 سپتامبر 2021، جستوجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده مجزا و کارآزمایی‌های خوشه‌ای تصادفی‌سازی و کنترل شده (cRCT)، مطالعات کنترل شده قبل و بعد، و مطالعات سری زمانی منقطع و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که شامل افراد ساکن در مناطق اندمیک مالاریا بودند، و به مقایسه برنامه‌هایی پرداختند که CHWها و فروشندگان شاغل در داروخانه را برای انجام mRDT آموزش داده و درمان مناسب را در برابر برنامه‌های مشابهی که از mRDTها استفاده نمی‌کنند، و در برابر مراکز ارائه‌دهنده مراقبت‌های سلامت معمول ارائه می‌کنند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره گرفتیم. برای هر پیامد دو-حالتی، تعداد شرکت‌کنندگانی را که دچار رویداد و عارضه شدند و تعداد کل شرکت‌کنندگان را در هر گروه استخراج کردیم، مگر اینکه مطالعات نتایج را فقط در سطح جمعیت ارائه کرده بودند. پیامدهای اولیه شامل مورتالیتی به هر علتی، بستری شدن در بیمارستان، و تعداد افرادی بود که داروی ضد-مالاریا را طی 24 ساعت دریافت کردند. پیامدهای ثانویه عبارتند از: مورتالیتی در اثر ابتلا به مالاریا، مالاریای شدید، پیامدهای مربوط به درمان‌های ضد-مالاریا، تجویز آنتی‌بیوتیک برای افراد با نتیجه منفی میکروسکوپی یا واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (polymerase chain reaction; PCR)، پارازیتمی (parasitaemia)، کم‌خونی، و همه عوارض جانبی.
هشت مطالعه را از چندین کشور آفریقایی، افغانستان، و میانمار وارد کردیم. کارکنان شامل CHWها و فروشندگان شاغل در داروخانه بودند.
استفاده از تست‌های تشخیصی سریع مالاریا در سطح جامعه در مقایسه با تشخیص بالینی
در مقایسه با تشخیص بالینی، تشخیص بر اساس mRDT منجر به کاهش تجویز داروهای ضد-مالاریا برای افرادی می‌شود که با میکروسکوپ یا تست PCR، دارای انگل‌های مالاریای منفی هستند (71 نفر کمتر در هر 100 نفر، 95% فاصله اطمینان (CI): 79 مورد کمتر تا 51 مورد کمتر؛ خطر نسبی (RR): 0.17؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.40؛ 3 cRCT؛ 7877 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این میزان کاهش ممکن است میان CHWها در مقایسه با فروشندگان شاغل در داروخانه بیشتر باشد. افرادی که با mRDT تشخیص داده شدند، احتمال بیشتری برای دریافت درمان مناسب داشتند؛ یعنی دریافت یک داروی ضد-مالاریا اگر با تست میکروسکوپی یا PCR مثبت باشد و عدم دریافت داروی ضد-مالاریا اگر تست میکروسکوپی یا PCR منفی باشد (RR: 3.04؛ 95% CI؛ 2.46 تا 3.74؛ 3 cRCT؛ 9332 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا). سه مطالعه نشان دادند که درصد کمی از افراد، دارای نتیجه mRDT منفی بودند (همانطور که توسط CHW یا فروشندگان شاغل در داروخانه در زمان درمان خوانده می‌شود) با این حال داروی ضد-مالاریا دریافت کردند: 38/1368 (%2.8)؛ 44/724 (6.1%) و 124/950 (13.1%). برعکس، در دو مطالعه، تعداد کمی از افراد mRDT-مثبت داروی ضد-مالاریا دریافت نکردند (0.5% و 0.3%)، و یک مطالعه متقاطع کوچک نشان داد که 6/57 نفر (10.5%) از افراد در بازوی تشخیص بالینی که بدون مالاریا طبقه‌بندی شدند، داروی ضد-مالاریا دریافت کردند. استفاده از mRDTها در مقایسه با تشخیص بالینی احتمالا مصرف آنتی‌بیوتیک را افزایش می‌دهد (13 نفر بیشتر در هر 100 نفر؛ 95% CI؛ 3 مورد بیشتر تا 29 مورد بیشتر؛ RR: 2.02؛ 95% CI؛ 1.21 تا 3.37؛ 2 cRCT؛ 5179 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ما نتوانستیم تاثیر مداخله را بر مورتالیتی نشان دهیم.
استفاده از تست‌های تشخیصی سریع مالاریا در سطح جامعه در مقایسه با مراکز مراقبت سلامت
نتایج برای انجام هرگونه نتیجه‌گیری کافی نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.