پیام‌های کلیدی
در دو مطالعه کوچک که فقط شامل کودکان بودند، شواهدی را پیدا کردیم.
هنوز هم بهترین روش را برای به دست آوردن نمونه‌هایی که برای تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان عفونت ریه ضروری هستند، نمی‌شناسیم.
پیشینه این مرور چیست؟
CF یک بیماری ژنتیکی است که باعث آسیب به ریه‌ها، دستگاه گوارش و دیگر اندام‌ها می‌شود. مشکلات تنفسی در افراد مبتلا به آن، عمدتا در اثر عفونت‌های ریوی مکرر رخ می‌دهند. رشد میکروب‌ها از نمونه‌های خلط که بیمار با سرفه از راه‌های هوایی تحتانی به سمت بالا می‌آورد، به پزشکان اجازه می‌دهد به سرعت علت عفونت را تشخیص دهند و درمان را شروع کنند. اگر افراد نتوانند خلط را با سرفه بالا بیاورند، می‌توان از سوآب (swab) گلو برای شناسایی علت عفونت در راه‌های هوایی تحتانی استفاده کرد، اما این روش، قابل اطمینان‌ترین روش نیست.
پزشکان حین انجام برونکوسکوپی، راه‌های هوایی تحتانی را با یک لوله بلند و انعطاف‌پذیر که در سر آن یک لامپ و یک دوربین قرار دارد، مشاهده می‌کنند؛ آنها همچنین می‌توانند خلط را جمع‌آوری کنند. برای انجام این کار لازم است که بیمار آرام شده یا تحت بیهوشی عمومی قرار گیرد. ما نمی‌دانیم که درمان بر اساس نمونه‌های گرفته شده حین برونکوسکوپی، بهتر از درمان بر اساس نمونه‌های سوآب گلو هستند یا خیر.
این مطالعه، نسخه به‌روز شده از یک مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2013 منتشر شد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که هنگام تصمیم‌گیری در مورد نحوه درمان عفونت‌های ریوی در افراد مبتلا به فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) از نمونه‌های به دست آمده از برونکوسکوپی استفاده کنیم یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که شامل افراد مبتلا به CF در هر سنی بودند. نتایج این مطالعات را خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
در این مرور، دو مطالعه را وارد کردیم که شامل 186 شرکت‌کننده بودند. یک مطالعه، 170 نوزاد مبتلا به CF را در سن زیر شش ماه وارد کرد و آنها را تا پنج سال تحت نظر قرار داد. مطالعه دوم شامل 30 کودک مبتلا به CF در سنین پنج تا 18 سال بود و آنها را تا دو سال پیگیری کرد. در هر دو مطالعه، شرکت‌کنندگان به‌طور کاملا تصادفی به دو گروه تقسیم شدند، به یک گروه بر اساس نمونه‌های گرفته شده از طریق برونکوسکوپی آنتی‌بیوتیک داده شد و به گروه دیگر بر اساس نمونه‌های گرفته شده از گلو. در مطالعه بزرگ‌تر، با بدتر شدن نشانه‌های قفسه سینه در کودکان برونکوسکوپی انجام شد، در حالی که در مطالعه کوچک‌تر برونکوسکوپی زمانی انجام شد که شاخص پاک‌سازی ریه (Lung Clearance Index) افزایش یافت، این شاخص نشانگر بیماری زودهنگام ریه است و میزان حرکت هوا را درون ریه‌ها اندازه‌گیری می‌کند.
نتایج اصلی
هیچ مطالعه‌ای هیچ تفاوتی را میان گروه‌ها از لحاظ عملکرد ریه، وزن، شاخص توده بدنی یا نمره محاسبه‌شده با اسکن توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) ریه‌ها که در مدت دو یا پنج سال اندازه‌گیری شد، نشان نداد. مطالعه طولانی‌تر همچنین نشان داد تفاوتی در تعداد کودکانی وجود نداشت که در هر گروه در پنج سالگی به عفونت سودوموناس آئروژینوزا مبتلا شدند، یا به ازای هر سال پیگیری، یا تعداد دفعاتی که کودک دچار نشانه‌های تنفسی شد. در این مطالعه طولانی‌تر، کودکان گروه برونکوسکوپی بیشتر در بیمارستان بستری شدند، اگرچه طول دوره بستری عموما کوتاه‌تر از گروه مقایسه بود. هیچ تفاوتی میان گروه‌ها به لحاظ هزینه‌های کلی مراقبت و نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامت وجود نداشت.
عوارض جانبی که حین و پس از برونکوسکوپی گزارش شدند، جدی نبودند؛ شایع‌ترین عارضه جانبی افزایش سرفه بود (در یک سوم کودکان).
در حال حاضر، شواهد کافی به نفع استفاده منظم از برونکوسکوپی برای تشخیص و درمان عفونت‌های ریوی در کودکان مبتلا به CF وجود ندارد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد به دو مطالعه محدود شد. اگرچه این مطالعات به خوبی طراحی شدند، به دلیل استفاده از روش‌های متفاوت اندازه‌گیری، نتوانستیم نتایج آنها را ترکیب کنیم. اطمینان ما از قابلیت اطمینان شواهد برای اکثر پیامدها پائین است، اما برای نتایج دو پیامد (نمره‌دهی توموگرافی کامپیوتری با قدرت تفکیک بالا و آنالیز هزینه مراقبت)، اطمینان متوسطی داریم. به دلیل کم بودن تعداد کودکان، نمی‌توانیم در مورد نتایج مطمئن باشیم. همچنین، مطالعات فقط شامل کودکان خردسال بودند، بنابراین نمی‌دانیم که نتایج در بزرگسالان مبتلا به CF یکسان خواهد بود یا خیر. به دلیل اینکه درمان اولین عفونت با سودوموناس آئروژینوزا بسیار موفق است، انجام مطالعات بیشتر و بزرگ‌تری برای تشخیص تفاوت‌های جزئی میان گروه‌ها مورد نیاز است. انجام چنین مطالعاتی در مقیاس بزرگ بسیار دشوار است و باید از معیارهای حساس‌تری استفاده شود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
آخرین جست‌وجو را برای دستیابی به شواهد در نوامبر 2023 انجام دادیم.
این مرور، که محدود به دو مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با طراحی خوب بود، هیچ شواهدی را به نفع استفاده روتین از BAL برای تشخیص و مدیریت عفونت ریوی در کودکان پیش‌دبستانی مبتلا به CF در مقایسه با روش استاندارد ارائه درمان بر اساس نتایج کشت اوروفارنژیال و نشانه‌های بالینی، نشان نمی‌دهد. هیچ شواهدی برای بزرگسالان در دسترس نیست.
تشخیص و درمان زودهنگام عفونت‌های دستگاه تنفسی تحتانی، پایه و اساس مدیریت بیماری ریه را در فیبروز سیستیک (cystic fibrosis; CF) تشکیل می‌هند. زمانی که نمونه‌های خلط در دسترس نیستند، تشخیص عمدتا بر اساس نتایج کشت نمونه‌های اوروفارنژیال صورت می‌گیرد؛ با این حال، نگرانی‌هایی در مورد حساسیت (sensitive) کافی این رویکرد برای شناسایی ارگانیسم‌های تنفسی تحتانی وجود دارد.
انجام برونکوسکوپی (bronchoscopy) و روش‌های مربوطه شامل لاواژ برونکوآلوئولار (bronchoalveolar lavage; BAL)، با وجود تهاجمی بودن، امکان جمع‌آوری نمونه‌های تنفسی تحتانی را از روش‌های غیرخلطی فراهم می‌آورند. کشت نمونه‌های برونکوسکوپی، ارگانیسم‌های بیشتری را نسبت به نمونه‌های تهیه شده از اوروفارنژیال مهیا می‌کند. استفاده منظم از برونکوسکوپی و روش‌های مربوط به آن می‌تواند صحت (accuracy) تشخیص عفونت‌های مجاری تنفسی تحتانی را افزایش داده و انتخاب ضدمیکروب‌ها را بهبود بخشد، در نتیجه مزایای بالینی قابل توجهی را به همراه دارد.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی است که برای نخستین‌بار در سال 2013 منتشر و در سال 2016 و 2018 به‌روز شد.
ارزیابی استفاده از درمان ضدمیکروبی تحت هدایت برونکوسکوپی (همچنین تحت عنوان درمان مبتنی بر برونکوسکوپی شناخته می‌شود) در مدیریت بالینی عفونت ریه در بزرگسالان و کودکان مبتلا به فیبروز سیستیک.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه فیبروز سیستیک در کاکرین را جست‌وجو کردیم، که از جست‌وجو در بانک اطلاعاتی الکترونیکی و جست‌وجوی دستی در مجلات و کتاب‌های چکیده مقالات کنفرانس تشکیل شدند. همچنین سه پایگاه ثبت مطالعات در حال انجام و فهرست منابع مقالات و مرورهای مرتبط را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 1 نوامبر 2023 بود.
مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را در این مرور گنجاندیم که شامل افراد مبتلا به CF در هر سنی بوده، و پیامدهای به دست آمده را به دنبال درمان‌های ضدمیکروبی تحت هدایت نتایج برونکوسکوپی (و روش‌های مربوط به آن) در برابر پیامدهای به دست آمده به دنبال درمان‌های تحت هدایت نتایج دیگر انواع نمونه‌برداری (شامل کشت خلط، سوآب (swab) گلو و سوآب سرفه) مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند. برای کسب اطلاعات بیشتر، در صورت لزوم، با محققان مطالعه تماس گرفتیم. قطعیت شواهد را با استفاده از معیار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
دو مطالعه را در این مرور به‌روز شده وارد کردیم.
یک مطالعه، 170 نوزاد زیر شش ماه را وارد کرد که از طریق غربالگری نوزادان، مبتلا به CF تشخیص داده شده بودند. شرکت‌کنندگان تا سن پنج سالگی تحت پیگیری قرار داشته، و داده‌های مربوط به 157 کودک در دسترس بودند. این مطالعه، پیامدهای به دست آمده به دنبال درمان مبتنی بر BAL را برای تشدید حملات ریوی (pulmonary exacerbation) در برابر درمان استاندارد بر اساس ویژگی‌های بالینی و کشت‌های اوروفارنژیال مقایسه کرد.
مطالعه دوم، 30 کودک مبتلا به CF را در سنین پنج تا 18 سال وارد کرد، در این مطالعه شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی برای دریافت درمان بر اساس نتایج میکروبیولوژیکی BAL که با افزایش حداقل یک واحد در شاخص پاک‌سازی ریه (lung clearance index; LCI) بالاتر از خط پایه در نظر گرفته شد، یا برای دریافت درمان استاندارد بر اساس نتایج میکروبیولوژیکی گردآوری شده از نمونه‌های اوروفارنژیال شرکت‌کنندگان علامت‌دار انتخاب شدند.
هر دو مطالعه را در اکثر حوزه‌ها دارای خطر پائین سوگیری (bias) در نظر گرفتیم، اگرچه خطر سوگیری برای پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) و گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting) در مطالعه کوچک‌تر، نامشخص بود. در مطالعه بزرگ‌تر، قدرت آماری برای تشخیص تفاوت قابل توجه در شیوع سودوموناس آئروژینوزا (Pseudomonas aeruginosa) پائین بود، زیرا جداسازی سودوموناس آئروژینوزا در نمونه‌های BAL در سن پنج سالگی در هر دو گروه بسیار کمتر از نرخ مورد انتظاری بود که برای محاسبه قدرت استفاده شد. قطعیت شواهد برای پیامدهای کلیدی در سطح پائین در نظر گرفته شد، به جز نمره‌دهی توموگرافی کامپیوتری با توان تفکیک (resolution) بالا و آنالیز هزینه مراقبت، که قطعیت آنها در حد متوسط درجه‌بندی شد.
هر دو مطالعه پیامدهای مشابهی را گزارش کردند، اما انجام متاآنالیز به دلیل روش‌های مختلف اندازه‌گیری پیامدها و اندیکاسیون‌های متفاوت برای استفاده از BAL امکان‌پذیر نبود.
این مساله که درمان ضدمیکروبی مبتنی بر BAL انجام شود یا مراقبت استاندارد، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در نمرات z عملکرد ریه پس از دو سال (n = 29) ایجاد کند، این تفاوت با تغییر LCI نسبت به خط پایه و حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (forced expiratory volume in one second; FEV1) اندازه‌گیری شد (شواهد با قطعیت پائین). مطالعه بزرگ‌تر، در مدت پنج سال تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را میان گروه‌ها از نظر نمرات z مطلق FEV1 یا ظرفیت حیاتی اجباری (forced vital capacity; FVC) نشان داد (شواهد با قطعیت پائین). درمان مبتنی بر BAL در هر اندازه‌گیری انجام‌شده از نمرات قفسه سینه که توسط اسکن توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) در دو یا پنج سال ارزیابی شد، احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را ایجاد می‌کند (در دو مطالعه معیارهای متفاوتی به کار رفت؛ شواهد با قطعیت متوسط). درمان مبتنی بر BAL ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در پارامترهای تغذیه یا تعداد موارد مثبت پ.آئروژینوزا به ازای هر شرکت‌کننده در هر سال ایجاد کند، اما می‌تواند منجر به بستری‌های بیشتر در هر سال شود (1 مطالعه، 157 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). احتمالا هیچ تفاوتی در میانگین هزینه‌های مراقبت به ازای هر شرکت‌کننده (به دلیل بستری شدن در بیمارستان یا کل هزینه‌ها) در مدت پنج سال میان درمان مبتنی بر BAL و مراقبت استاندارد وجود ندارد (1 مطالعه، 157 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
هیچ تفاوتی را در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت میان درمان مبتنی بر BAL و مراقبت استاندارد در مدت دو یا پنج سال پیدا نکردیم، مطالعه بزرگ‌تر هیچ تفاوتی را در تعداد موارد سودوموناس آئروژینوزا به ازای هر کودک در سال مشاهده نکرد. نرخ ریشه‌کنی به دنبال یک یا دو دوره درمان ریشه‌کنی و تعداد تشدیدهای ریوی در هر دو گروه مشابه بودند. عوارض جانبی خفیف، زمانی که گزارش شدند، عموما به خوبی تحمل شدند. شایع‌ترین عارضه جانبی که گزارش شد، بدتر شدن موقتی سرفه پس از 29% از روش‌ها بود. وخیم‌تر شدن قابل توجه وضعیت بالینی بیمار در طول یا طی 24 ساعت پس از BAL در 4.8% از روش‌ها دیده شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.