پیام‌های کلیدی
این مرور شواهدی را ارائه نمی‌دهد که مراقبت مشارکتی (collaborative care) در میان‌‌مدت (در 12 ماه) برای پیامدهای کیفیت زندگی، وضعیت روانی و بستری شدن به دلیل شرایط روان‌پزشکی، موثرتر از مراقبت استاندارد است.
هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی، وضعیت روانی یا بستری شدن در بیمارستان روانی در 12 ماه مشاهده نشد. یک مطالعه بهبود ناتوانی را در مدت 12 ماه نشان داد. ناتوانی به عنوان یک معیار غیرمستقیم برای اندازه‌گیری چگونگی عملکرد افراد در زندگی خود، از نظر نقش‌ها و فعالیت‌های اجتماعی مورد استفاده قرار گرفت.
بسیاری از مطالعات واردشده، تعریف دقیق از مراقبت مشارکتی (آنچه که ما مراقبت مشارکتی نوع A می‌نامیم) را رعایت نکرده و تنوع گسترده‌ای در مداخلات ارائه‌شده وجود داشت. علاوه بر این، اکثر شواهد دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین بودند.
بیماری شدید روانی چیست؟
بیماری شدید روانی (severe mental illness; SMI) برای افرادی اطلاق می‌شود که مبتلا به مشکلات روان‌شناختی چالش‌برانگیز بوده و تا حدی بر توانایی آنها در انجام فعالیت‌های روزمره تاثیر می‌گذارند. اسکیزوفرنی (schizophrenia)، اختلال دوقطبی (bipolar disorder) و روان‌پریشی غیرارگانیک همگی نمونه‌هایی از SMI هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف از این مرور، ارزیابی اثربخشی مراقبت مشارکتی در مقایسه با مراقبت استاندارد یا معمول بود.
مراقبت مشارکتی چیست؟
هدف از مراقبت مشارکتی، بهبود سلامت جسمانی و روانی افرادی است که مبتلا به بیماری‌های طولانی‌مدت هستند. بر اساس تمامی تعاریف موجود، این رویکرد به دنبال توسعه روابط کاری نزدیک‌تر و بهبود ارتباطات میان مراقبت‌های اولیه (پزشکان عمومی (general practitioners; GPs) و پرستاران حرفه‌ای) و مراقبت‌های سلامت تخصصی (مانند تیم‌های سلامت روان جامعه (Community Mental Health Teams) از جمله روانپزشکان و روانشناسان) است. راه‌های مختلفی وجود دارند که از طریق آنها می‌توان به این امر دست یافت، که مراقبت مشارکتی را پیچیده می‌کند. انتظار می‌رود با همکاری بیشتر میان مراکز ارائه خدمات، مراقبت بهتر و مبتنی بر جامعه برای فردی که دارای بیماری شدید روانی (SMI) است، فراهم شود، این رویکرد اغلب با انگ و بدنامی کمتری نسبت به بیمارستان همراه است. همچنین مساله مهم دیگر آن است که تقریبا 31% از افراد مبتلا به SMI که در بریتانیا زندگی می‌کنند، فقط در بخش مراقبت‌های اولیه دیده می‌شوند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی در سال‌های 2020 و 2021 برای یافتن کارآزمایی‌های مربوط به مراقبت مشارکتی، جست‌وجو شدند. پیامدهای اولیه مورد نظر عبارت بودند از کیفیت زندگی، سلامت روان و بستری شدن در بیمارستان. هشت مطالعه را وارد این مرور کردیم. این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصیل منتشرشده در سال 2013 است که فقط یک مطالعه را وارد کرد. این نسخه بر اساس جست‌وجوهای جدید در متون علمی تهیه شده و منجر به شناسایی هفت مطالعه دیگر شد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هیچ تفاوتی در کیفیت زندگی، وضعیت روانی یا بستری شدن در بیمارستان روانی در 12 ماه مشاهده نشد. یک مطالعه بهبود ناتوانی را در مدت 12 ماه نشان داد. ناتوانی به عنوان یک معیار غیرمستقیم برای اندازه‌گیری چگونگی عملکرد افراد در زندگی خود، از نظر نقش‌ها و فعالیت‌های اجتماعی مورد استفاده قرار گرفت.
اگرچه بهبود شخصی و تجربه مراقبت/رضایت، پیامدهایی بودند که افراد دارای مشکلات مداوم سلامت روان بر مهم بودن آنها تاکید داشتند، هیچ یک از مطالعات واردشده این موارد را اندازه‌گیری نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به دلیل نگرانی در مورد قطعیت شواهد، اعتماد ما به این یافته‌ها محدود است. بسیاری از مطالعات واردشده، تعریف دقیق از مراقبت مشارکتی (آنچه که ما مراقبت مشارکتی نوع A می‌نامیم) را رعایت نکرده و تنوع گسترده‌ای در مداخلات ارائه‌شده وجود داشت. علاوه بر این، اکثر شواهد دارای قطعیت پائین یا بسیار پائین بودند. برای تعیین اینکه مراقبت مشارکتی برای افرادی با تشخیص بیماری‌های شدید روانی از نظر پیامدهای بالینی یا بهبود احساس افراد، و همچنین مقرون به صرفه بودن آن خوب است یا خیر، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است. انجام RCTهای بیشتر و با کیفیت بالا با تمرکز واضح بر ارزیابی پیامدهای مرتبط با مراقبت مشارکتی در این زمینه مورد نیاز است، این RCTها همچنین ممکن است از مزیت روش‌های پژوهشی ترکیبی و کیفی برای درک چگونگی ارائه بهترین مراقبت مشارکتی بهره‌مند شوند. هیچ یک از مطالعات، عوارض جانبی مراقبت مشارکتی را اندازه‌گیری نکردند.
نسخه اصلی خلاصه به زبان ساده توسط بن گری (Ben Gray) نوشته شده و توسط جان گیبسون (John Gibson) با این مرور به‌روز شده تطبیق داده شد. هر دو، پژوهشگران کاربر خدمات هستند.
این مرور شواهدی را ارائه نمی‌دهد که مراقبت مشارکتی در میان‌‌مدت (در 12 ماه) برای پیامدهای اولیه (کیفیت زندگی، وضعیت روانی و بستری شدن به دلیل شرایط روان‌پزشکی) موثرتر از مراقبت استاندارد است. گزارش‌دهی بهتر، انجام RCTهایی با کیفیت بالاتر و ارزیابی مکانیسم‌های زمینه‌ای مراقبت مشارکتی، شواهد را بهبود می‌بخشند. توصیه می‌کنیم در استفاده از اطلاعات این مرور برای ارزیابی اثربخشی مراقبت مشارکتی، احتیاط شود.
مراقبت مشارکتی (collaborative care) برای بیماری‌های شدید روانی (severe mental illness; SMI)، مداخله‌ای است مبتنی بر جامعه که بر همکاری بین‌رشته‌ای میان مراقبت‌های اولیه و ثانویه تاکید دارد. هدف مداخلات مراقبت مشارکتی، بهبود مراقبت از سلامت جسمانی و/یا روانی در افراد مبتلا به SMI است. این مطالعه یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین در سال 2013 است که بر اساس جست‌وجوهای جدید در متون علمی انجام شده، و شامل هفت مطالعه بیشتر است.
ارزیابی اثربخشی رویکردهای مراقبت مشارکتی در مقایسه با مراقبت استاندارد (یا دیگر مداخلات مراقبت غیرمشارکتی) برای افراد مبتلا به SMI که در جامعه زندگی می‌کنند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مطالعه-محور گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را جست‌وجو کردیم (10 فوریه 2021). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMD) را جست‌وجو کردیم (همه سال‌ها تا 6 جون 2016). جست‌وجوهای بعدی در Ovid MEDLINE؛ Embase و PsycINFO همراه با پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (با یک همپوشانی) در 17 دسامبر 2021 انجام شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) که در آنها مداخلاتی تحت عنوان «مراقبت مشارکتی» با «مراقبت استاندارد» برای بزرگسالان (18 سال به بالا) ساکن جامعه با تشخیص SMI مقایسه شدند. SMI به عنوان اسکیزوفرنی (schizophrenia)، دیگر انواع روان‌پریشی (psychosis) شبه-اسکیزوفرنی یا اختلال عاطفی دوقطبی (bipolar affective disorder) تعریف شد. پیامدهای اولیه مورد نظر عبارت بودند از: کیفیت زندگی، وضعیت روانی و بستری شدن به دلیل شرایط روان‌پزشکی در مدت 12 ماه پیگیری.
نویسندگان به صورت دوتایی و به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها پرداختند. کیفیت و قطعیت شواهد را با استفاده از ابزار RoB 2 (برای پیامدهای اولیه) و رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم. تاثیرات درمان میان مراقبت مشارکتی و مراقبت استاندارد را مقایسه کردیم. پیامدها را به کوتاه‌‌مدت (تا شش ماه)، میان‌‌مدت (هفت تا 12 ماه) و طولانی‌مدت (بیش از 12 ماه) تقسیم کردیم.
خطر نسبی (RR) را برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data)، و تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) را برای داده‌های پیوسته (continuous data)، با 95% فواصل اطمینان (CIs)، محاسبه کردیم. به دلیل وجود سطوح قابل توجهی از ناهمگونی (heterogeneity) در کارآزمایی‌ها، از متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) استفاده کردیم. جدول خلاصه‌ای از یافته‌ها را با استفاده از GRADEpro ایجاد کردیم.
هشت RCT (1165 شرکت‌کننده) در این مرور گنجانده شدند. دو مورد از آنها با معیارهای مراقبت مشارکتی نوع A (مداخله‌ای متشکل از چهار مولفه اصلی) مطابقت داشتند. شش مورد باقی‌مانده معیارهای نوع B را داشتند (که توسط نویسندگان کارآزمایی به عنوان مراقبت مشارکتی توصیف شدند، اما شامل چهار مولفه اصلی نبودند). ترکیب و هدف مداخلات در مطالعات مختلف، متفاوت بودند. برای بیشتر پیامدها، شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین وجود داشت .
سه مطالعه را پیدا کردیم که کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان را در مدت 12 ماه ارزیابی کردند. سطح کیفیت زندگی با استفاده از SF-12 و WHOQOL-BREF اندازه‌گیری شد و میانگین نمرات مولفه سلامت روان در نقطه پایانی (endpoint) در طول 12 ماه گزارش شد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین، تفاوتی را از نظر کیفیت زندگی (حوزه سلامت روان) میان مراقبت مشارکتی و مراقبت استاندارد در میان‌‌مدت (در 12 ماه) نشان ندادند (SMD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.26- تا 0.32؛ 3 RCT؛ 227 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت بسیار پائین، تفاوتی را از نظر کیفیت زندگی (حوزه سلامت فیزیکی) میان مراقبت مشارکتی و مراقبت استاندارد در میان‌‌مدت (در 12 ماه) نشان ندادند (SMD: 0.08؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.33؛ 3 RCT؛ 237 شرکت‌کننده).
علاوه بر این، در میان‌‌مدت (در 12 ماه)، شواهدی با قطعیت پائین، تفاوتی را میان مراقبت مشارکتی و مراقبت استاندارد از نظر وضعیت روانی (دو حالتی (binary)) (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.28؛ 1 RCT؛ 253 شرکت‌کننده) یا خطر بستری شدن در بیمارستان به دلایل روان‌پزشکی در مدت 12 ماه (RR: 5.15؛ 95% CI؛ 0.67 تا 39.57؛ 1 RCT؛ 253 شرکت‌کننده) نشان ندادند.
یک مطالعه بهبود ناتوانی (نشانگر پراکسی (proxy) برای عملکرد اجتماعی) را در مدت 12 ماه در بازوی مراقبت مشارکتی در مقایسه با مراقبت معمول نشان داد (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.95؛ 1 RCT؛ 253 شرکت‌کننده)؛ این شواهد را با قطعیت پائین در نظر گرفتیم.
بهبود شخصی و رضایت/تجربه مراقبت، پیامدهایی هستند که در هیچ یک از مطالعات واردشده گزارش نشدند. داده‌های یک مطالعه نشان دادند که درمان با مراقبت مشارکتی در کوتاه‌‌مدت، گران‌تر از مراقبت استاندارد بود (تفاوت میانگین (MD) بر حسب دلار بین‌المللی (Int$): 493.00؛ 95% CI؛ 345.41 تا 640.59). مطالعه دیگری نشان دادند که مداخله مراقبت مشارکتی در طول سه سال تا حدودی کم‌هزینه‌تر است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.