پیام‌های کلیدی
- انجام همودیالیز در منزل ممکن است توسط برخی بیماران ترجیح داده شود. با این حال، پژوهش‌های موجود پاسخ‌های بسیار نامطمئنی ارائه می‌دهند.
- ما مطمئن نیستیم که پیامدهای بهتر بیمار با همودیالیز در منزل به دلیل خود درمان دیالیز است یا به این دلیل که بیمارانی که همودیالیز را در منزل دریافت کردند، جوان‌تر و کمتر بدحال بودند.
چرا همودیالیز را به جای مراکز دیالیز، در منزل انجام دهیم؟
نارسایی کلیه یک مشکل شایع و رو به افزایش در حوزه سلامت عمومی است که منجر به افزایش بیماری، مرگ‌ومیر و هزینه‌های مراقبت سلامت می‌شود. افراد مبتلا به نارسایی کلیه به درمان جایگزینی کلیه (دیالیز و پیوند کلیه) برای حذف تجمع مواد زائد در خون نیاز دارند که به نوبه خود ممکن است به کاهش نشانه‌هایی مانند خستگی، تهوع و خارش کمک کرده و کیفیت کلی زندگی فرد را بهبود بخشد. متاسفانه برخی از بیماران به مراقبت‌های دیالیزی در بیمارستان دسترسی ندارند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
افرادی که تحت درمان با همودیالیز در منزل قرار می‌گیرند، ممکن است با افزایش به‌زیستی (well-being) و عمر طولانی‌تر روبه‌رو شوند. با این حال، همودیالیز در منزل همچنین می‌تواند بار (burden) مراقبت سلامت را برای بیماران و خانواده‌ها افزایش داده و مشکلات فنی را برای بیماران بیشتر کند.
در گام بعدی چه اقدامی انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعات تصادفی‌سازی شده و تصادفی‌سازی نشده‌ای بودیم که انجام همودیالیز در منزل را با درمان همودیالیز صورت‌گرفته در بیمارستان یا مراکز بالینی مقایسه کردند. نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده و بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه کارآزمایی، اطمینان خود را نسبت به این اطلاعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
فقط یک مطالعه تصادفی‌سازی شده (که در آن بیماران به‌طور تصادفی به یک درمان یا درمان دیگر اختصاص داده می‌شوند) را پیدا کردیم که انجام همودیالیز در منزل را با همودیالیز در مرکز در نه بیمار مقایسه کرد. همه مطالعات دیگر (39) مشاهده‌ای بودند (در آنها درمان به‌طور تصادفی اختصاص داده نشد).
همودیالیز در منزل ممکن است با پیامدهایی از جمله افزایش طول عمر، بستری شدن کمتر در بیمارستان، شانس بیشتر برای دریافت پیوند کلیه، زمان بهبودی کوتاه‌تر نسبت به خود دیالیز و افزایش کنترل فشار خون همراه باشد. بیمارانی که همودیالیز را در منزل دریافت می‌کنند، تمایل بیشتری به انجام دیالیز دارند (ساعت‌های بیشتر یا دفعات بیشتر). برخی از تفاوت‌های موجود در پیامدها برای بیماران ممکن است به دلیل عواملی باشد که به درمان دیالیز مرتبط نبودند، زیرا بیمارانی که همودیالیز را در منزل دریافت کردند، جوان‌تر بوده و بیماری‌های دیگر کمتری داشتند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
کم بودن تعداد مطالعات و حجم نمونه کوچک آنها، از محدودیت‌های این مرور بودند. همه مطالعات داده‌هایی را در مورد پیامدهای مورد نظر این مرور ارائه نکردند، بنابراین در مورد نتایج مطمئن نیستیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2022 به‌روز است.
بر اساس شواهدی با قطعیت پائین تا بسیار پائین، HHD در مقایسه با ICHD، ارتباط نامطمئنی با کاهش مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی و مرگ‌ومیر به هر علتی، نرخ بستری شدن در بیمارستان، کُندتر شدن زمان بهبودی پس از دیالیز، و کاهش SBP و LVMI دارد یا ممکن است مرتبط باشد. مقرون به صرفه بودن HHD در مقایسه با ICHD، در سال اول و دوم درمان، نامشخص است.
اکثر مطالعاتی که در این مرور گنجانده شدند، مشاهده‌ای بوده و در معرض سوگیری انتخاب (selection bias) بالقوه و مخدوش‌شدگی (confounding)، به ویژه از آنجایی که بیماران تحت درمان با HHD جوان‌تر بوده و کوموربیدیتی‌های کمتری داشتند. تنوع موجود در انتخاب پیامدها و شیوه گزارش آنها از مطالعه‌ای به مطالعه دیگر، امکان انجام متاآنالیزها را محدود کرد. پژوهش‌های آتی باید معیارها و ملاک‌های پیامد را با دیگر پژوهش‌های موجود در این زمینه هماهنگ کنند تا امکان مقایسه میان مطالعات فراهم شود، تاثیرات پیامد را با اطمینان بیشتری بیان کنند، و از اتلاف پژوهش‌ها جلوگیری کنند.
انجام همودیالیز در منزل (home haemodialysis; HHD) ممکن است با مزایای مهم بالینی، اجتماعی یا اقتصادی همراه باشد. با این حال، تعداد کمی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) به ارزیابی HHD در برابر HD در مرکز (in-centre HD; ICHD) پرداخته‌اند. مزایا و آسیب‌های نسبی این دو روش HD نامطمئن است. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2014 منتشر شد. این نسخه به‌روز شده شامل مطالعات تصادفی‌سازی نشده از مداخلات (non-randomised studies of interventions; NRSIs) است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از HHD در برابر ICHD در بزرگسالان مبتلا به نارسایی کلیه.
با متخصص اطلاعات تماس گرفتیم و به جست‌وجو در پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین تا 9 اکتبر 2022 با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور پرداختیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند. پایگاه‌های MEDLINE (OVID) و EMBASE (OVID) را برای یافتن NRSIها جست‌وجو کردیم.
RCTها و NRSIهایی که HHD (شامل مراکز سلامت در سطح جامعه و خود-مراقبتی (self-care)) را در مقایسه با ICHD در بزرگسالان مبتلا به نارسایی کلیه ارزیابی کردند، واجد شرایط بودند. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی، مرگ‌ومیر به هر علتی، انفارکتوس میوکارد غیرکشنده، سکته مغزی غیرکشنده، بستری شدن در بیمارستان به هر علتی، مداخلات دسترسی عروقی، جاگذاری/تعویض کاتتر ورید مرکزی، عفونت محل دسترسی عروقی، پاراتیروئیدکتومی (parathyroidectomy)، لیست انتظار پیوند کلیه، دریافت پیوند کلیه، کیفیت زندگی (quality of life; QoL)، نشانه‌های مربوط به دیالیز درمانی، خستگی، زمان بهبودی، مقرون به صرفه بودن، فشار خون و توده بطن چپ.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به بررسی واجد شرایط بودن مطالعات پرداخته و سپس داده‌ها را استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) ارزیابی شده، و پیامدهای مرتبط استخراج شدند. خلاصه‌ای از تخمین‌های مربوط به تاثیر مداخله با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) به دست آمدند، و نتایج برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) در قالب خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها، و برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) در قالب تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) و 95% CI آنها بیان شدند. سطح اطمینان به شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی شد.
متاآنالیز روی پیامدهایی انجام شد که داده‌های کافی در مورد آنها وجود داشت.
از 1305 رکورد شناسایی‌شده، یک RCT متقاطع (cross-over) واحد و 39 مورد NRSI واجد شرایط برای گنجاندن در این مرور بودند. این مطالعات از نظر طراحی متنوع بوده (کوهورت آینده‌نگر، کوهورت گذشته‌نگر، مقطعی (cross-sectional)) و شامل تعداد بسیار متغیری از شرکت‌کنندگان بودند (از مطالعات کوچک تک مرکزی تا آنالیز پایگاه‌های ثبت بین‌المللی). مطالعات همچنین به لحاظ تجویز و نحوه ارائه درمان (مانند مدت زمان درمان، فراوانی، پارامترهای دستگاه دیالیز) و ویژگی‌های شرکت‌کننده (مانند زمان سپری‌شده روی دستگاه دیالیز) متفاوت بودند. مطالعات اغلب این پارامترها را با جزئیات توصیف نکردند. اگر چه خطر سوگیری، همانطور که در مقیاس نیوکاسل-اوتاوا (Newcastle-Ottawa Scale) ارزیابی شد، به‌طور کلی برای اکثر مطالعات پائین بود، با توجه به محدودیت‌های طراحی مطالعه مشاهده‌ای، مطالعات در معرض خطر سوگیری انتخاب (selection bias) و مخدوش‌شدگی (confounding) باقی‌مانده قرار داشتند.
بسیاری از پیامدهای مطالعه به گونه‌ای گزارش شدند که امکان مقایسه مستقیم یا متاآنالیز را فراهم نکردند. مشخص نیست HHD در مقایسه با ICHD، ممکن است با کاهش مرگ‌ومیر قلبی‌عروقی (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.07؛ 2 :NRSI؛ 30,900 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا مرگ‌ومیر به هر علتی (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.95؛ 9 :NRSI؛ 58,984 بیمار، شواهد با قطعیت بسیار پائین) همراه باشد یا خیر. همچنین مشخص نیست HHD در مقایسه با ICHD، ممکن است با کاهش میزان بستری شدن در بیمارستان همراه باشد یا خیر (MD؛ 0.50- مورد پذیرش بیمار در هر سال، 95% CI؛ 0.98- تا 0.02-؛ 2 :NRSI؛ 834 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مشخص نیست HHD در مقایسه با ICHD، ممکن است با دریافت پیوند کلیه (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.63؛ 6 :NRSI؛ 10,910 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و زمان بهبودی کوتاه‌تر پس از دیالیز (MD؛ 2.0- ساعت؛ 95% CI؛ 2.73- تا 1.28-؛ 2 :NRSI؛ 348 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) همراه باشد یا خیر. این موضوع که HHD ممکن است با کاهش فشار خون سیستولیک (systolic blood pressure; SBP) (MD؛ 11.71- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 21.11- تا 2.46-؛ 4 :NRSI؛ 491 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و کاهش شاخص توده بطن چپ (left ventricular mass index; LVMI) (MD؛ 17.74- گرم/متر مربع (g/m 2 )؛ 95% CI؛ 29.60- تا 5.89-؛ 2 :NRSI؛ 130 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) همراه باشد، هنوز هم نامطمئن است. داده‌های کافی برای ارزیابی ارتباط نسبی HHD و ICHD با پیامدهای خستگی یا دسترسی عروقی وجود نداشت.
معیارهای پیامد گزارش‌شده توسط بیمار با استفاده از 18 معیار مختلف در 11 مطالعه گزارش شدند (QoL: 6 معیار؛ سلامت روان: 3 معیار؛ نشانه‌ها: 1 معیار؛ تاثیر و دیدگاه سلامت: 6 معیار؛ توانایی عملکردی: 2 معیار). تعداد معدودی از مطالعات، معیارهای مشابهی را گزارش کردند و این امر توانایی انجام متاآنالیز یا مقایسه پیامدها را محدود کرد.
مشخص نیست HHD مقرون به صرفه‌تر از ICHD است یا خیر، هم در سال اول دیالیز (SMD: -1.25؛ 95% CI؛ 2.13- تا 0.37-؛ 4 :NRSI؛ 13,809 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و هم در سال دوم دیالیز (SMD: -1.47؛ 95% CI؛ 2.72- تا 0.21-؛ 4 :NRSI؛ 13,809 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.