سوال مطالعه مروری
درمان‌ها برای پیشگیری از دلیریوم در افراد مسنی که در مراکز مراقبت‌های طولانی‌مدت (long-term care; LTC) زندگی می‌کنند، چقدر موثر هستند؟
پیشینه
LTC، نامی است که برای خانه‌های اقامتی مورد استفاده قرار می‌گیرد، که مراقبت‌های شخصی، نظارت بر داروها و کمک به انجام فعالیت‌های روزانه، و خانه‌های سالمندان را ارائه داده، و مراقبت‌های 24 ساعته پرستاری را فراهم می‌کنند. دلیریوم یک بیماری شایع و جدی برای افراد مسنی است که در LTC زندگی می‌کنند. دلیریوم وضعیتی است که معمولا طی چند ساعت یا چند روز باعث گیجی فرد می‌شود. برخی از افراد مبتلا به دلیریوم آرام و خواب‌آلوده می‌شوند و برخی دیگر دچار اضطراب و آشفتگی، بنابراین این وضعیت می‌تواند بسیار ناراحت‌کننده باشد. دلیریوم می‌تواند احتمال بستری شدن در بیمارستان، ابتلا به دمانس و خطر مرگ‌ومیر را افزایش دهد.
نکته مهم اینکه، مطالعات انجام شده روی افراد بستری در بیمارستان نشان داده‌اند که با ایجاد یک برنامه محیطی و مراقبتی که فاکتورهای اصلی خطر دلیریوم را مورد هدف قرار دهند، از جمله با ارائه نور و علائم بهتر برای پیشگیری از اختلال جهت‌یابی؛ اجتناب از استفاده غیرضروری از کاتترها برای پیشگیری از عفونت؛ و اجتناب از مصرف داروهای خاص که خطر ابتلا را به دلیریوم افزایش می‌دهند، می‌توان از بروز حدود یک-سوم از موارد دلیریوم پیشگیری کرد.
این مرور، به جست‌وجو و ارزیابی تحقیقات مربوط به پیشگیری از دلیریوم در افراد مسنی پرداخت که در LTC زندگی می‌کنند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا فوریه 2019 موجود است. ما سه مطالعه را یافتیم که شامل 3851 شرکت‌کننده بودند. دو مطالعه در ایالات متحده و یک مطالعه در انگلستان انجام شد.
یک مطالعه به بررسی این موضوع پرداخت که آیا می‌توان با محاسبه میزان نیاز روزانه بدن یک فرد مسن به مایعات در یک خانه مراقبتی و اطمینان از حفظ هیدراتاسیون، از دلیریوم پیشگیری کرد یا خیر. در این مطالعه 98 نفر وجود داشتند، که چهار هفته به طول انجامید.
یک مطالعه تاثیر یک برنامه کامپیوتری را آزمایش کرد که به جست‌وجوی نسخه‌های دارویی‌ای می‌پرداخت که احتمال بروز دلیریوم را افزایش می‌دهند تا یک داروساز بتواند مصرف آن‌ها را تنظیم یا متوقف کند. 3538 نفر در این مطالعه حضور داشتند که 12 ماه به طول انجامید.
یک مطالعه به بررسی یک مداخله آموزشی پیشرفته پرداخت که شامل جلسات یادگیری در مورد دلیریوم با کارکنان خانه مراقبت و جلسات گروهی برای شناسایی اهداف برای پیشگیری از دلیریوم بود. در این مطالعه 215 نفر شرکت کردند که 16 ماه به طول انجامید.
یافته‌های کلیدی
امکان تعیین اینکه مداخله هیدراتاسیون باعث کاهش بروز دلیریوم می‌شود یا خیر، وجود نداشت. این یک مطالعه کوچک با مدت زمان کوتاه با مشکلات جدی در طراحی بود.
مطالعه مربوط به یک برنامه کامپیوتری‌شده جست‌وجوی دارو، احتمالا دلیریوم را کاهش داد، اما کاهش واضحی در تعداد موارد بستری در بیمارستان، مرگ‌ومیرها یا زمین خوردن‌ها دیده نشد. یک مشکل بالقوه این است که ممکن است استفاده از این برنامه کامپیوتری در کشورهای مختلفی که سیستم‌های کامپیوتری مشابهی در دسترس ندارند، امکان‌پذیر نباشد.
تعیین اینکه مداخله آموزشی پیشرفته باعث کاهش بروز دلیریوم می‌شود یا خیر، امکان‌پذیر نبود و کاهش واضحی در تعداد مرگ‌ومیرها وجود نداشت. این مداخله احتمالا با کاهش پذیرش در بیمارستان همراه بود. این نتایج بر پایه یافته‌های یک مطالعه کوچک بنا شده بود.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت بسیار پائین در مورد اثربخشی مداخلات هیدراتاسیون برای کاهش بروز دلیریوم وجود دارد. بنابراین، نتیجه‌گیری قطعی امکان‌پذیر نبود.
شواهدی با کیفیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهند یک برنامه کامپیوتری‌شده جست‌وجوی دارو می‌تواند بروز دلیریوم را کاهش دهد. هیچ شواهد روشنی برای کاهش تعداد بستری‌ها، مرگ‌ومیر یا زمین خوردن‌ها وجود ندارد.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین در مورد اثربخشی یک مداخله آموزشی پیشرفته بر کاهش دلیریوم موجود است. بنابراین، نتیجه‌گیری قطعی امکان‌پذیر نبود. شواهدی با کیفیت متوسط در مورد کاهش موارد پذیرش در بیمارستان وجود دارد.
از آن‌جایی که این مرور فقط تعداد اندکی را از مطالعات تحقیقاتی یافت، توصیه می‌کنیم تحقیقات بیش‌تری انجام شده و روش‌های مختلف پیشگیری از دلیریوم برای افراد مسن در LTC بررسی شوند.
مرور ما، شواهد محدودی را در مورد مداخلات مربوط به پیشگیری از دلیریوم در افراد مسن ساکن در LTC نشان داد. یک مداخله مبتنی بر نرم‌افزار برای شناسایی داروهایی که می‌توانند در خطر ابتلا به دلیریوم سهیم باشند و باعث مرور داروی تحت نظارت توسط داروساز شوند، احتمالا بروز دلیریوم را در افراد مسن ساکن در LTC سازمانی کاهش می‌دهد. این یافته مبتنی بر یک RCT بزرگ در ایالات متحده است و ممکن است در سایر کشورها یا مراکزی که از خدمات قابل مقایسه تکنولوژی اطلاعات در خانه‌های مراقبت برخوردار نیستند، عملی نباشد. در مداخله آموزشی با هدف شناسایی عوامل خطر ابتلا به دلیریوم و ارتقای راه‌حل‌های ارائه‌شده درون خانه‌های مراقبت، تعیین تاثیر مداخله بر بروز دلیریوم، شیوع یا مرگ‌ومیر امکان‌پذیر نبود. این شواهد مبتنی بر یک کارآزمایی امکان‌سنجی کوچک است. مرور ما، سه کارآزمایی در حال انجام را در رابطه با مداخلات چند-جزئی پیشگیری از دلیریوم شناسایی کرد. ما هیچ کارآزمایی را در مورد عوامل دارویی شناسایی نکردیم. انجام کارآزمایی‌های آینده از مداخلات چند-جزئی غیر-دارویی پیشگیری از دلیریوم برای افراد مسن ساکن درLTC، برای کمک به اطلاع‌رسانی در مورد ارائه مراقبت‌های مبتنی بر شواهد برای این گروه آسیب‌پذیر، مورد نیاز هستند.
دلیریوم (delirium) نوعی اختلال روانی شایع و ناراحت‌کننده است. این بیماری غالبا در اثر ترکیبی از وقایع استرس‌زا در افراد مستعد، به ویژه در افراد مسنی ایجاد می‌شود که با ضعف و دمانس زندگی می‌کنند. بزرگسالانی که در مراکز مراقبت‌های طولانی‌مدت (long‐term care; LTC) سازمانی زندگی می‌کنند، به‌طور ویژه‌ای در معرض خطر بالای دلیریوم قرار دارند. یک اپیزود از دلیریوم، خطرات پذیرش در بیمارستان، پیشرفت یا بدتر شدن دمانس و مرگ را افزایش می‌دهد. مداخلات چند-جزئی (multicomponent) می‌توانند بروز دلیریوم را تا یک-سوم در شرایط بیمارستانی کاهش دهند. با این حال، در حال حاضر مشخص نیست که مداخلات برای پیشگیری از دلیریوم در LTC موثر هستند یا خیر. این یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که برای نخستین بار در سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات برای پیشگیری از دلیریوم در افراد مسن ساکن در مراکز مراقبت‌های طولانی‌مدت سازمانی.
ما تا 27 فوریه 2019 به جست‌وجو در ALOIS (www.medicine.ox.ac.uk/alois)، پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های مربوط به دمانس (dementia.cochrane.org/our-trials-register) گروه دمانس و بهبود شناختی در کاکرین (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group; CDCIG)) پرداختیم. این جست‌وجو برای شناسایی تمام مطالعات مربوط به دلیریوم، به اندازه کافی حساس بود. ما برای اطمینان از جامع بودن جست‌وجو، جست‌وجوهای جداگانه اضافی را در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، بانک‌های اطلاعاتی اصلی مراقبت‌های سلامت، مراکز ثبت کارآزمایی و منابع علمی منتشر نشده انجام دادیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTهای خوشه‌ای) را در مورد مداخلات غیر-دارویی و دارویی واحد و چند-جزئی، برای پیشگیری از دلیریوم در افراد مسن (65 سال و بالاتر) ساکن در مراکز دائمی LTC، وارد کردیم.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل شیوع، بروز و شدت دلیریوم و مرگ‌ومیر بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از زمین خوردن، پذیرش در بیمارستان و سایر عوارض جانبی؛ عملکرد شناختی؛ تشخیص‌های جدید دمانس؛ فعالیت‌های روزمره زندگی؛ کیفیت زندگی؛ و پیامدهای مرتبط با هزینه. ما از خطرات نسبی (RRs) به‌عنوان معیارهای تاثیر درمان برای پیامدهای دو حالتی، از نسبت خطر (HR) برای پیامدهای زمان-تا-عارضه (time-to-event) و از تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته استفاده کردیم. برای هر پیامد، قطعیت کلی شواهد را با استفاده از روش‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما سه کارآزمایی را با 3851 شرکت‌کننده وارد کردیم. هر سه، RCTهای خوشه‌ای بودند. دو مورد از کارآزمایی‌ها شامل مداخلات پیچیده، تک-جزئی، و غیر-دارویی بودند و یک کارآزمایی، عبارت بود از کارآزمایی امکان‌سنجی یک مداخله پیچیده، چند-جزئی، و غیر-دارویی. خطر رتبه‌بندی سوگیری (bias) میان این سه کارآزمایی مختلط بود. با توجه به ماهیت ناهمگون این مداخلات، نتایج را از نظر آماری ترکیب نکردیم، بلکه به صورت خلاصه روایت‌گونه (narrative) بیان کردیم.
تعیین تاثیر مداخله مبتنی بر هیدراتاسیون (hydration) بر بروز دلیریوم ممکن نبود (RR: 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 4.00؛ 1 مطالعه؛ 98 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین که به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت بسیار جدی کاهش یافت). این مطالعه، شیوع دلیریوم، شدت یا مرگ‌ومیر را مورد ارزیابی قرار نداد.
معرفی یک سیستم کامپیوتری‌شده برای شناسایی داروهایی که ممکن است در خطر ابتلا به دلیریوم نقش داشته باشند و منجر به مرور دارو شوند، احتمالا با کاهش در بروز دلیریوم همراه بود (HR مربوط به 12 ماه: 0.42؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.51؛ 1 مطالعه؛ 7311 شرکت‌کننده-ماه؛ شواهد با قطعیت متوسط که به دلیل خطر سوگیری کاهش یافت) اما احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر (HR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.17؛ 1 مطالعه؛ 9412 شرکت‌کننده-ماه؛ شواهد با قطعیت متوسط که به دلیل عدم دقت کاهش یافت)، بستری در بیمارستان (HR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.10؛ 1 مطالعه؛ 7599 شرکت‌کننده-ماه؛ شواهد با قطعیت متوسط که به دلیل عدم دقت کاهش یافت)، یا زمین خوردن (HR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.15؛ 1 مطالعه؛ 2275 شرکت‌کننده-ماه؛ شواهد با قطعیت پائین که به دلیل عدم دقت و خطر سوگیری کاهش یافت) داشت. شیوع و شدت دلیریوم ارزیابی نشد.
در یک مطالعه با مداخله آموزشی پیشرفته، با هدف تغییر عملکرد، جهت بررسی عوامل خطر کلیدی دلیریوم، تعیین تاثیر مداخله بر بروز دلیریوم (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.16 تا 2.39؛ 1 مطالعه؛ 137 ماه اقامت؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین که به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت جدی کاهش یافت) یا شیوع دلیریوم (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.15 تا 2.19؛ 1 مطالعه؛ 160 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین که به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت جدی کاهش یافت) امکان‌پذیر نبود. این مداخله احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر داشت (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.34؛ 1 مطالعه؛ 215 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط که به دلیل عدم دقت کاهش یافت). این مداخله احتمالا با کاهش پذیرش در بیمارستان همراه بود (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.79؛ 1 مطالعه؛ 494 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط که به دلیل غیرمستقیم بودن کاهش یافت).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.