موضوع چیست؟
پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) یک اختلال چند-گانه جدی مرتبط با بارداری است که معمولا در سه ماهه سوم باردرای، هم مادر و هم کودک را تحت تاثیر قرار می‌دهد. فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار، اندیکاسیون‌های اولیه پره-اکلامپسی هستند. اگر شدید باشد، زنان ممکن است دچار سردرد شدید، اختلالات بینایی، درد معده یا قسمت‌های فوقانی شکم، تهوع و استفراغ شوند. این زنان در معرض خطر بالای عوارض زیر قرار دارند؛ تشنج، همولیز (تجزیه گلبول‌های قرمز خون)، افزایش آنزیم‌های کبدی و سندرم پلاکت‌های پائین (haemolysis elevated liver enzymes and low platelets; HELLP)، ادم در ریه‌ها، فعال شدن گسترده لخته خونی، از بین رفتن بینایی، نارسایی کلیوی یا کبدی و انقباض جفت هنگامی که جفت از رحم جدا می‌شود. نشت مایع از عروق خونی و ورود آن به داخل بافت‌های اطراف باعث تورم، کاهش حجم خون و جریان خون در اندام‌های حیاتی می‌شود. کودک در معرض خطر رشد محدود، مرده‌زایی، زایمان زودرس یا مرگ‌ومیر حین زایمان و یا کمی پس از آن قرار دارد. به نظر می رسد که علت شایع آن کاهش جریان خون به رحم (uterus) و جفت (placenta) است.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان مبتلا به پره-اکلامپسی شدید با داروهای کاهش فشار خون، سولفات منیزیم یا سایر داروهای ضد-انعقادی برای پیشگیری از تشنج‌ها (اکلامپسی)، و داروهایی برای کنترل لخته شدن خون تحت درمان قرار می‌گیرند.
تمدید بی‌حسی اپیدورال می‌تواند در کاهش خطر استروک یا خونریزی مغزی، نارسایی کلیه و کبد با پره-اکلامپسی شدید نقش داشته باشد. این می‌تواند زمانی را برای برنامه‌ریزی مطلوب زایمان فراهم کند تا پیامد مربوط به مادر و نوزادش بهبود یابد. جریان خون به رحم و جفت ممکن است افزایش یابد تا پیامدهای زایمان بهبود یابد. گزارش شده که تمدید بی‌حسی اپیدورال تا یک هفته به خوبی تحمل می‌شود. هدف از این مرور ارزیابی استفاده از اپیدورال‌درمانی به عنوان یک روش درمانی برای پره-اکلامپسی شدید و مقایسه این درمان با سایر روش‌های درمانی است.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما شواهد را در جولای 2017 جست‌وجو کرده و یک مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک (شامل 24 زن) را برای ورود به این مرور شناسایی کردیم. این زنان در هفته 30 بارداری یا بیشتر بودند، مبتلا به پره-اکلامپسی شدید تشخیص داده شدند، و در واحد مراقبت‌های ویژه تحت مراقبت قرار گرفتند. آنها به صورت تصادفی به یک بازوی بلوک اپیدورال به همراه داروهای دیگرشان یا یک دارو برای درمان فشار خون بالا به همراه سایر داروهای دیگرشان اختصاص داده شدند. پس از شش ساعت درمان همه آنها تحت زایمان سزارین قرار گرفتند.
مطالعه وارد شده هیچ یک از پیامدهای مهم مورد نظر این مرور، مانند مرگ‌ومیر مادر، مرگ‌ومیر کودکش (پیش یا پس از زایمان)، بیماری جدی مادر یا کودکش، مادر مبتلا به پیشرفت اکلامپسی یا تشنج، یا عوارض جانبی مداخله را گزارش نکرد.
نویسندگان این مطالعه تفاوت در نمرات آپگار نوزاد بین این دو گروه را گزارش کردند، هم‌چنین نویسندگان این مطالعه، کاهش واضح فشار خون دیاستولیک را در گروه اپیدورال در مقایسه با گروه دیگر گزارش کردند. فشار خون سیستولیک و میانگین فشار خون در دو گروه از زنان مشابه بود. با این حال، این مطالعه هیچ یک از پیامدهای مورد نظر مربوط به مادر یا نوزاد را در این مرور گزارش نکرد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای ارزیابی استفاده از اپیدورال‌درمانی در پره-اکلامپسی شدید برای بهبود پیامدهای مادر یا نوزادش وجود ندارد. کارآزمایی‌های با کیفیت بالا برای ارزیابی اثربخشی، ایمنی و هزینه اپیدورال‌درمانی در پره-اکلامپسی شدید ضروری است. مطالعات آینده ممکن است پیامدهای مهم مانند موارد ذکر شده در این مرور را گزارش کنند.
در حال حاضر، شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای ارزیابی اثربخشی، ایمنی یا هزینه استفاده از اپیدورال‌درمانی برای درمان پره-اکلامپسی شدید در زنانی که در فاز زایمان نبودند، وجود ندارد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بالا برای ارزیابی استفاده از عوامل اپیدورال به عنوان درمان پره-اکلامپسی شدید ضروری است. اساس استفاده از اپیدورال به خوبی شناخته شده است. با این حال شواهد کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده به دست نیامد تا نشان دهد که تاثیر اپیدورال منجر به بهبود پیامدهای مادر و جنین می‌شود یا خیر. بنابراین، مطالعات بزرگ‌تر، و به خوبی طراحی شده برای نتیجه‌گیری مبتنی بر شواهد در مورد اینکه کاهش تون وازوموتور توسط اپیدورال‌درمانی منجر به پیامدهای بهتری برای مادر و جنین می‌شود یا خیر و این پیامدها تا چه مدت می‌توانند حفظ شوند، مورد نیاز است. سوال مهم دیگری که باید پاسخ داده شود این است که چه مدت باید از اپیدورال استفاده شود تا از هر گونه مزایای بالینی بالقوه اطمینان حاصل شود و ممکن است با چه عوارض و هزینه‌هایی همراه باشد. تعاملات با دیگر روش‌های درمان و رضایت زن می‌تواند راه را برای پژوهش‌های دیگر باز کند.
پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) یک اختلال چند-ارگانی مخصوص دوره بارداری است، که با هیپرتانسیون و درگیری چند-سیستمی ارگانی تشخیص داده می‌شود و موربیدیتی و مورتالیتی مادر و جنین در آن قابل توجه است. شکست در بازسازی مجدد عروق جفت و کاهش جریان خون رحمی‌جفتی (uteroplacental) اساس اتیوپاتولوژیکی پره-اکلامپسی را تشکیل می‌دهد. چندین درمان تایید شده برای پره-اکلامپسی شامل داروهای آنتی‌هیپرتانسیو (antihypertensives) و ضد-انعقادی (anticonvulsants) وجود دارد. هدف اکثر این درمان‌ها کنترل فشار خون یا پیشگیری از عوارض فشار خون بالا، یا هر دو است. اپیدورال‌درمانی به منظور پیشگیری از تون وازوموتور عروق خونی (vasomotor tone of the arteries)، و در نتیجه افزایش جریان خون رحمی‌جفتی انجام می‌شود. این مرور با هدف ارزیابی شواهد موجود در مورد مزایا و خطرات احتمالی اپیدورال‌درمانی در مدیریت پره-اکلامپسی شدید، تعیین سطح شواهد موجود مربوط به این درمان، و تعیین اینکه (در صورت وجود) چه شواهدی بیشتر مورد نیاز است، انجام گرفت.
ارزیابی اثربخشی، ایمنی و هزینه استفاده گسترده از اپیدورال‌درمانی برای درمان پره-اکلامپسی شدید در زنانی که در مرحله زایمان قرار ندارند. این مرور با هدف مقایسه استفاده از اپیدورال‌درمانی پیشرفته با روش‌های دیگر، شامل سولفات منیزیم داخل وریدی، ضد-انعقادها به غیر از سولفات منیزیم، با یا بدون استفاده از داروها و مکمل‌های آنتی‌هیپرتانسیو در درمان پره-اکلامپسی شدید، انجام گرفت.
این مرور فقط استفاده از بی‌حسی اپیدورال را در مدیریت پره-اکلامپسی شدید در دوران پیش از زایمان (antepartum)، نه به عنوان تسکین درد زایمان، مورد بررسی قرار داد.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (13 جولای 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی برای ورود به این مطالعه واجد شرایط بودند که به مقایسه اپیدورال‌درمانی در برابر درمان مرسوم برای پره-اکلامپسی به شکل آنتی‌هیپرتانسیوها، ضد-انعقادها، سولفات منیزیم (magnesium sulphate)، دوپامین (dopamine) با دوز پائین، کورتیکواستروئیدها (corticosteroids) یا ترکیبی از این داروها پرداختند. کارآزمایی‌های استفاده کننده از یک طرح خوشه‌ای، و مطالعات منتشر شده به صورت خلاصه‌وار نیز برای ورود به این مرور واجد شرایط هستند. کارآزمایی‌های متقاطع برای این مرور واجد شرایط نبودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی کارآزمایی‌ها برای ورود و کیفیت کارآزمایی پرداختند. داده‌های مرتبطی برای استخراج در دسترس نبودند.
ما یک مطالعه کوچک را وارد کردیم (شامل 24 زن). این مطالعه یک کارآزمایی تصادفی‌سازی تک‌مرکزی در مکزیک بود. این مطالعه یک گروه کنترل را که درمان آنتی‌هیپرتانسیو، درمان ضد-انعقادی، افزایش دهنده پلاسما، کورتیکواستروئیدها و دی‌پیریدامول (dypyridamole) دریافت کردند با یک گروه مداخله که به جای آنتی‌هیپرتانسیو، و هم‌چنین هر چهار داروی دیگر، بلوک اپیدورال را دریافت نمودند، مقایسه کرد. بلوک اپیدورال کمری به صورت 0.25% بوپیواکائین (bupivacaine)، 10 میلی‌گرم بولوس (bolus) و اینفیوژن مداوم 5 میلی‌گرم اپیدورال در هر ساعت به مدت شش ساعت ارائه شد. این مطالعه در سه دامنه در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشت؛ اما در دو دامنه به دلیل فقدان پنهان‌سازی تخصیص و کورسازی زنان و کارکنان در معرض خطر بالا، و به دلیل تولید تصادفی توالی و کورسازی ارزیاب پیامد در معرض خطر نامشخص سوگیری ارزیابی شد.
مطالعه وارد شده هیچ یک از پیامدهای مهم این مرور را گزارش نکرد. انجام متاآنالیز (meta-analysis) امکان‌پذیر نبود.
این پیامدها برای مادر عبارت بود از: مرگ‌ومیر مادر (مرگ‌ومیر حین بارداری یا تا 42 روز پس از پایان بارداری، یا مرگ‌ومیر در بیش از 42 روز پس از پایان بارداری)؛ پیشرفت اکلامپسی یا عود تشنج‌ها (seizures)، استروک (stroke)، هرگونه موربیدیتی جدی: به صورت داشتن حداقل یکی از بیماری‌های استروک، نارسایی کلیه، نارسایی کبدی، سندرم هلپ (HELLP syndrome) (همولیز (haemolysis)، افزایش آنزیم‌های کبدی (liver enzymes) و پلاکت‌های پائین (low platelets))، انعقاد داخل عضلانی منتشر شده (disseminated intravascular coagulation)، ادم ریوی (pulmonary oedema) تعریف شد.
این پیامدها برای نوزاد عبارت بود از: مرده‌زایی: (stillbirths) (مرگ‌ومیر در داخل رحم در هفته 20 بارداری یا پس از آن)، مرگ‌ومیر پری‌ناتال (مرده‌زایی‌ها به همراه مرگ‌ومیرها در هفته اول زندگی)، مرگ‌ومیر پیش از ترخیص از بیمارستان، مرگ‌ومیرهای نوزادی (مرگ‌ومیر درون 28 روز اول پس از زایمان)، مرگ‌ومیر پس از 28 روز اول، زایمان زودرس (به عنوان زایمان پیش از 37 هفته کامل بارداری تعریف شد)، و عوارض جانبی مداخله.
پیامدهای گزارش شده
مطالعه وارد شده فقط پیامد ثانویه واحد مورد نظر این مرور را گزارش کرد: نمره آپگار نوزاد هنگام زایمان و پس از پنج دقیقه که تفاوت بارزی بین گروه‌های مداخله و کنترل وجود نداشت.
مطالعه وارد شده کاهش فشار خون شریانی دیاستولیک مادر را نیز گزارش کرد. با این حال، از نظر تغییر در میانگین فشار خون شریان مادر و فشار خون شریان سیستولیک، که پیامدهای دیگر گزارش شده در این کارآزمایی بودند، بین دو گروه تفاوت معنی‌داری وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.